Síndrome de Ramsay Hunt tras vacunación con m-RNA SARS-COV-2

Sr. Editor:

El síndrome de Ramsay Hunt se presenta de forma característica con una erupción vesicular en la concha y el conducto auditivo externo asociado a una parálisis facial periférica. Este cuadro se produce por la reactivación del virus de la varicela-zóster latente en el interior del ganglio geniculado, en relación con factores que influyen en la inmunosupresión, incluida la inmunosenescencia.

Recientemente hemos evaluado una paciente en nuestro centro que tras la vacunación frente a la COVID-19 presentó un cuadro compatible con el síndrome de Ramsay Hunt. Hasta la fecha en que se escribe esta carta, no nos consta que hayan sido publicados casos similares, aunque sí de reactivaciones de herpes zóster en otras localizaciones1, 2, 3 y de parálisis faciales de Bell4, 5, por lo que queremos alertar de dicha posibilidad. Nuestra paciente es una mujer de 78 años, que como antecedentes presentaba una poliomielitis en la infancia con secuelas en extremidades inferiores e hipertensión arterial sin ningún tratamiento habitual, que a los 3 días de haber recibido la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) comenzó con clínica de inestabilidad, malestar general, náuseas y fuerte dolor en el conducto auditivo externo y hemicraneal derecho. Acudió a Urgencias y tras realizar una batería de pruebas en las que se incluía analítica, PCR para SARS-COV-2 y TC cerebral fue diagnosticada en un primer momento de cuadro pseudogripal en el contexto de la vacunación. Sin embargo, 2 días más tarde acudió de nuevo a Urgencias por empeoramiento de la clínica y disminución de la motilidad hemifacial derecha. En la exploración se objetivaban vesículas y lesiones costrosas en la concha auricular derecha y una parálisis facial periférica ipsilateral, grado IV, según la escala de House-Brackmann, un nistagmo horizonto-rotatorio izquierdo e inestabilidad en la marcha con caída hacia el lado derecho. En la audiometría se observaba una hipoacusia neurosensorial bilateral más acentuada en el oído derecho (los hallazgos del oído izquierdo eran compatibles con presbiacusia). En un estudio mediante Video Head Impulse Test (V-HIT) se demostró una hipofunción vestibular del oído derecho (ganancias de 0,43). Dos semanas después la paciente sigue presentando inestabilidad, hipoacusia neurosensorial, sobre todo derecha, y una muy leve mejoría de la parálisis facial.

La reactivación del virus de la varicela-zóster así como la parálisis facial idiopática han sido descritas con frecuencia en relación con la vacunación de múltiples virus, como influenza o hepatitis B, por lo que no es especialmente sorprendente que se hayan publicado casos recientes de ambas patologías en relación con la vacunación frente a SARS-COV-2, como ya mencionamos anteriormente. Con respecto a la parálisis facial periférica, incluso, hay evidencia de casos en la fase III del ensayo clínico con dichas vacunas⁴. También en ese artículo se describió que 844 (0,6%) de 133.883 casos de reacciones adversas a las vacunas de mRNA COVID-19 recibidas por World Health Organization pharmacovigilance database a principios de marzo (considerando más de 320 millones de vacunados) fueron eventos relacionados con parálisis facial (749 casos fueron con vacuna Pfizer-BioNTech y 95, con la de Moderna). Por otro lado, también cabe considerar que se encontraron casos de parálisis facial en el 0,5% de los 1.265.182 notificados como reacciones adversas a medicamentos con otras vacunas víricas y el 0,7% de los 314.980 casos notificados con vacunas antigripales6, 7. Así pues, los estudios fármaco-epidemiológicos no han podido demostrar un mayor riesgo de parálisis facial tras la administración de estas vacunas y los datos tras vacunación con mRNA COVID-19 parecen ir en la misma línea.

No nos consta que otros casos de síndrome de Ramsay Hunt hayan sido descritos tras la vacunación frente a la COVID-19 y tampoco frente a otros virus en la literatura reciente. Probablemente se deba a que el herpes zóster ótico constituye menos del 1% del total de casos de herpes zóster y del 12% de casos de parálisis facial periférica⁸, cuyas posibles asociaciones con las vacunas ya son infrecuentes. No obstante, no debemos olvidar que el herpes zóster ótico puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como a inmunocomprometidos, pero es mucho más probable en este segundo grupo así como en personas de edad avanzada como nuestra paciente y, a fin de cuentas, la vacunación con virus vivos o atenuados conlleva una inmunomodulación que incluye una supresión de la inmunidad celular.

Concluyendo esta carta, queremos enfatizar la importancia de la vacunación para poner fin a la pandemia. La posible asociación con estas entidades es infrecuente y de riesgo muy bajo. No obstante, deben ser tenidos en cuenta y notificados adecuadamente con el fin de optimizar el registro de este ensayo a gran escala que está suponiendo la vacunación mundial.