由于三氧化二砷（As2O3）及全反式维甲酸（ATRA）在临床上的应用，急性早幼粒细胞白血病（APL）成为急性白血病中预后较好的一个亚型，但仍有5.8％的患者复发[1]。缓解后复发是除早期死亡外，影响患者预后的最主要因素，其中以中枢神经系统（CNS）复发最为常见[2]。为改善患者预后，早期识别具有CNS复发高风险的患者并积极采取防治措施具有重要临床意义，为此，我们对2013−2020年河南省人民医院血液科收治的224例持续缓解和13例CNS复发APL患者进行回顾性分析，现总结如下。
病例与方法
1. 一般资料：2013年1月至2020年5月河南省人民医院血液科收治初诊APL患者257例，APL诊断和疗效评估符合文献[1]标准。早期死亡16例（6.2％），复发17例（6.7％），其中CNS复发13例（5.1％），骨髓复发4例（1.6％），APL CNS复发的诊断标准：脑脊液（CSF）中原始细胞≥0.005×109/L，或影像学可见颅内肿块或伴有神经系统症状和体征[2]–[3]。排除早期死亡患者，本研究共收集包括持续缓解患者224例及CNS复发患者13例共237例APL患者的资料进行回顾性分析。
2. 治疗方案：所有患者均采用双药或三药诱导治疗。三药方案：ATRA 20 mg·m−2·d−1，第1～28天，口服；亚砷酸（ATO）0.16 mg·kg−1·d−1，第1～28天，静脉滴注；去甲氧柔红霉素（IDA）8 mg·m−2·d−1，第3、5、7天，静脉滴注。双药方案：ATRA 20 mg·m−2·d−1，第1～28天，口服；ATO 0.16 m·kg−1·d−1，第1～28天，静脉滴注。巩固治疗：IDA 8 mg·m−2·d−1，第1～3天，静脉滴注；ATO 0.16 mg·m−2·d−1，第1～15天，静脉滴注，第35天使用ATRA 40 mg·m−2·d−1×20 d，口服。IDA使用4个疗程。所有患者未给予维持治疗。常规鞘内注射预防中枢神经系统白血病（CNSL），WBC<10×109/L的低危患者给予甲氨蝶呤15 mg+地塞米松5 mg+阿糖胞苷50 mg×3～4次，WBC≥10×109/L的高危患者给予4～6次。确诊CNS复发的患者在联合三药化疗基础上给予每周2～3次鞘内注射，脑脊液正常后每周1～2次，4～8周后，每4周1次，持续6个月[4]。疑似分化综合征患者给予地塞米松（10 mg，静脉注射，每日2次）。
3. 免疫表型及基因分析：使用美国BD公司FACSCanto流式细胞仪，检测CD34、CD56等抗体，膜抗体表达率≥20％为阳性，胞质抗体表达率≥10％为阳性[5]。采用荧光定量PCR技术检测PML-RARα、FLT3-ITD等基因[5]。
4. 随访：随访截止于2020年5月31日，中位随访时间42（0.5～88）个月。
5. 统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态的计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示，两组间比较采用秩和检验，两组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验，全部统计方法均采用双侧检验，采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，率的比较采用Log-rank检验。采用Cox回归模型Enter法进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 患者的一般情况：237例患者中，男137例，女100例，初诊时中位年龄37（4～82）岁。持续缓解组224例，男128例，女96例，初诊时中位年龄37.5（4～83）岁；CNS复发组13例，男9例，女4例，复发时中位年龄32（10～62）岁。13例CNS复发患者中3例表现为头痛，2例表现为颅神经损害，1例表现为记忆力减退，1例表现为意识障碍，6例无明显临床表现（表1）。
表1. 13例中枢神经系统（CNS）复发的急性早幼粒细胞白血病患者的临床特征.
| 例号 | 初诊年龄（岁） | 性别 | 初诊时出血情况 | 复发时CNS症状 | 鞘注次数 | 初诊WBC（×109/L） | 初诊HGB（g/L） | 初诊PLT（×109/L） | CD34 | CD2 | CD56 | FLT3-ITD | 复发距初诊时间（月） | 复发后生存时间（月）/转归 |
| 1 | 16 | 男 | 左膝关节淤血，齿龈出血，皮肤紫癜 | 头痛、头晕 | 5 | 39.1 | 69 | 41 | – | – | + | + | 7 | 62/存活 |
| 2 | 42 | 女 | 皮肤紫癜 | 不明显 | 5 | 23.5 | 64 | 11 | – | + | – | – | 10 | 9/死亡 |
| 3 | 18 | 男 | 不明显 | 颅神经损害 | 4 | 7.8 | 63 | 31 | + | – | – | – | 39 | 13/存活 |
| 4 | 37 | 男 | 皮肤紫癜 | 不明显 | 4 | 70.9 | 87 | 13 | – | – | – | – | 53 | 31/存活 |
| 5 | 60 | 女 | 皮肤紫癜、齿龈出血 | 颅神经损害 | 5 | 111.7 | 52 | 19 | – | + | + | + | 17 | 3/死亡 |
| 6 | 14 | 女 | 皮肤紫癜 | 头痛 | 4 | 3.7 | 81 | 25 | + | – | + | – | 18 | 0.5/死亡 |
| 7 | 9 | 男 | 消化道出血 | 不明显 | 6 | 58.8 | 38 | 43 | – | – | – | – | 6 | 5/存活 |
| 8 | 56 | 男 | 鼻出血 | 不明显 | 5 | 35.7 | 102 | 9 | – | + | – | – | 43 | 3/死亡 |
| 9 | 33 | 男 | 不明显 | 不明显 | 4 | 3.9 | 57 | 18 | + | – | – | – | 9 | 4/死亡 |
| 10 | 37 | 男 | 不明显 | 意识障碍 | 6 | 13.6 | 98 | 84 | – | – | + | + | 21 | 56/存活 |
| 11 | 28 | 女 | 鼻出血 | 不明显 | 4 | 1.9 | 73 | 19 | – | + | – | – | 7 | 17/存活 |
| 12 | 26 | 男 | 不明显 | 记忆力明显减退 | 5 | 13.6 | 95 | 77 | – | – | + | – | 9 | 2/死亡 |
| 13 | 30 | 男 | 消化道出血 | 头痛、头晕 | 5 | 11.8 | 87 | 19 | – | – | – | – | 29 | 18/存活 |
2. CNS复发的相关因素分析：CNS复发组初诊时中位WBC为13.6（1.9～111.7）×109/L，明显高于持续缓解组的4.15（0.2～103.0）×109/L，差异有统计学意义（Z＝−2.551，P＝0.011）。CNS复发组初诊时CD56表达阳性率为38.5％，持续缓解组为8.4％，差异有统计学意义（χ2＝9.063，P＝0.003）。两组患者的年龄、性别、初诊时PLT、WBC峰值、CD2表达、CD34表达、CD56+细胞占比、FLT3-ITD表达差异均无统计学意义（表2）。
表2. 持续缓解组与中枢神经系统（CNS）复发组一般临床特征分析.
| 临床特征 | 持续缓解组（224例） | CNS复发组（13例） | χ2/Z值 | P值 |
| 年龄［岁，M（范围）］ | 37.5（4～83） | 30（9～60） | −1.611 | 0.107 |
| 性别［例（％）］ | 0.324 | 0.569 | ||
| 男 | 128（57.1） | 9（69.2） | ||
| 女 | 96（42.9） | 4（30.8） | ||
| 初诊WBC［×109/L, M（范围）］ | 4.15（0.2～103.0） | 13.6（1.9～111.7） | −2.551 | 0.011 |
| 初诊WBC［例（％）］ | ||||
| <10×109/L | 144（64.3） | 4（30.8） | 4.543 | 0.033 |
| ≥10×109/L | 80（35.7） | 9（69.2） | ||
| WBC峰值［×109/L, M（范围）］ | 25.93（3.20～223.24） | 49.15（5.99～156.27） | −1.762 | 0.078 |
| 初诊PLT［×109/L, M（范围）］ | 30（3～112） | 19（9～84） | −0.868 | 0.385 |
| CD2表达［例（％）］ | 0.01 | 0.92 | ||
| 阳性 | 57（25.4） | 4（30.8） | ||
| 阴性 | 167（74.6） | 9（69.2） | ||
| CD34表达［例（％）］ | <0.001 | 1.0 | ||
| 阳性 | 60（26.8） | 3（23.1） | ||
| 阴性 | 164（73.2） | 10（76.9） | ||
| CD56表达［例（％）］ | 9.063 | 0.003 | ||
| 阳性 | 19（8.4） | 5（38.5） | ||
| 阴性 | 205（91.5） | 8（61.5） | ||
| CD56+细胞占比［％, M（范围）］ | 14.54（4.39～88.09） | 14.62（4.33～89.97） | −0.728 | 0.466 |
| FLT3-ITD表达［例（％）］ | 0.054 | 0.816 | ||
| 阳性 | 37（16.5） | 3（23.1） | ||
| 阴性 | 187（83.5） | 10（76.9） | ||
| 诱导方案［例（％）］ | 0.072 | 0.789 | ||
| 三药 | 78（34.8） | 5（38.5） | ||
| 双药 | 146（65.2） | 8（61.5） |
单因素分析结果显示WBC≥10×109/L（χ2＝7.305，P＝0.007）、CD56表达（χ2＝8.798，P＝0.003）与CNS复发相关，PLT<40×109/L（χ2＝0.157，P＝0.692）、CD2表达（χ2＝0.198，P＝0.656）、CD34表达（χ2＝0.007，P＝0.932）及FLT3-ITD表达（χ2＝0.784，P＝0.376）与CNS复发无显著相关性。多变量Cox回归分析显示，初诊时WBC≥10×109/L（RR＝5.097，P＝0.012）和CD56表达（RR＝5.606，P＝0.011）是CNS复发的独立危险因素，可增加APL患者CNS复发风险。
3. 预后：截至2020年5月，复发距初诊中位时间为17（6～53）个月，复发后中位随访时间为9（1～62）个月。13例CNS复发患者中7例治疗后再次缓解且存活，2例患者再次全身复发，共6例患者死亡，其中2例死于颅内出血合并感染，2例死于肺部感染，1例死于败血症，1例死于消化道出血。
讨论
据文献报道，APL患者CNS复发率为1.7％～12.6％[3]，[6]。在本研究中，我们分析了237例APL患者，CNS复发率为5.48％，与文献报道大致相符。本研究中的诱导方案包括双药/三药诱导方案，ATRA的使用容易导致患者处于高白细胞状态，且ATRA可促使黏附分子CD13、CD56高表达，有利于白血病细胞渗透入CNS[7]–[8]，可能增加CNS复发风险，而As2O3难以穿过血脑屏障在颅内达到有效浓度[9]，因此，ATRA和As2O3均不利于CNS复发的防治。与其他蒽环类药物相比，伊达比星的活性代谢产物可以穿透血脑屏障[10]，且伊达比星的使用也可减少ATRA引起的高白细胞状态[11]，因此早期诱导期间使用三药方案或可对CNSL有一定的防治作用，从而降低CNS复发风险，但本研究样本量有限，需扩大使用三药诱导方案样本量进一步探讨。
初诊时高白细胞状态（WBC≥10×109/L）可增加APL患者CNS复发风险[3]，这与我们的研究结果一致。FLT3-ITD基因表达对于患者预后的影响仍存在争议[12]，近期有研究表明FLT3-ITD基因表达在双药诱导治疗APL患者时并不存在不良预后影响[13]–[15]，但FLT3-ITD基因表达与高白细胞状态相关[16]，且可促进黏附因子CD56的表达，从而促进白血病细胞在CNS的浸润[17]。在本研究中，并未发现FLT3-ITD基因表达对APL患者CNS复发风险的不良影响，但发现CD56表达可增加CNS复发的发生风险，日本也报道过CD56作为APL的不良预后因子，CD56阳性患者复发率明显高于CD56阴性患者（53.8％对28.9％）[18]。CD2、CD34也是APL的不良预后因子，伴有CD2或CD34表达的患者复发率明显增加（18.8％对3.3％，P＝0.004；16.1％对4.3％，P＝0.028）[5]，但本研究中我们并未发现CD2、CD34表达可增加APL患者CNS复发风险。据报道初诊时颅内出血也是CNS复发的高危因素[6]，但本研究中并未观察到CNS复发组患者初诊时有明显的颅内出血症状，仍需进一步扩大样本量进行研究。因此，对于初诊时WBC≥10×109/L和（或）CD56表达的APL患者，早期采取防治CNS复发的措施，规范进行鞘内注射具有重要意义。
本研究初步显示初诊时CD2表达、CD34表达、FLT3-ITD基因表达与APL患者CNS复发无显著相关性，初诊时WBC≥10×109/L和CD56表达是APL患者CNS复发的独立危险因素，可增加CNS复发风险。但本研究为单中心、回顾性分析，这些发现尚待多中心、大系列、前瞻性研究来加以确证。
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