Fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio, ¿una reivindicación histórica?

De acuerdo con las guías de las principales sociedades de cardiología, tanto la intervención coronaria percutánea (ICP) como la fibrinólisis cuentan con el mayor grado de evidencia para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1,2. Sin embargo, se recomienda privilegiar a la ICP sobre la fibrinólisis aun cuando esto implique un retraso de hasta 120 minutos1,2. En 2003, un metaanálisis3 de 22 estudios y 7739 participantes concluyó que la ICP reducía aproximadamente un 28% la mortalidad a 30 días respecto de la fibrinólisis, disminuyendo además los reinfartos no fatales y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. Estos resultados, universalmente aceptados desde entonces, deben ser relativizados debido a limitaciones metodológicas de los ensayos incluidos. En primer lugar, todos fueron estudios abiertos, lo que implica un alto riesgo de sesgos en puntos finales con definiciones inconsistentes y poco objetivas, como el reinfarto. Segundo, la mayoría de los estudios analizados fueron de pequeñas dimensiones, concentrándose allí el beneficio de la ICP. Existen numerosos ejemplos históricos de metaanálisis de ensayos «pequeños» que hallaron beneficios que posteriormente no fueron reproducidos por estudios de grandes dimensiones4; surgieron así los conceptos de «tamaño óptimo de la información» y «fragilidad» para escrutar los resultados de ensayos clínicos y de revisiones sistemáticas5. Tercero, en dichos estudios los pacientes que recibían fibrinolíticos no tenían acceso a ICP de rescate cuando estos fallaban. Finalmente, la diferencia de tiempo entre la ICP y la fibrinólisis fue muy breve, lo cual magnifica los beneficios de la primera; en 20 de los 22 ensayos este lapso fue inferior a 60 minutos (llegando incluso a 7 minutos en uno de ellos). Esto contrasta con lo observado en la práctica, donde solo una minoría de pacientes son reperfundidos en los tiempos recomendados1,2, tanto en los países de altos ingresos como especialmente en aquellos de medianos y bajos ingresos, como nuestra región6-8. En México, el registro RENASICA III comunicó que la mitad de los IAMCEST recibían una ICP más allá de los 100 minutos de ingreso al centro con hemodinamia6, mientras que, en Perú, el PERSTEMI reportó una demora entre el primer contacto médico (PCM) y la reperfusión de 3,6 horas en promedio7, y en Argentina, según el ARGEN-IAM-ST, solo el 30% de los pacientes recibieron una angioplastia dentro de los 90 minutos8. El problema es aún más grave cuando se observa que el 20-45% de los IAMCEST no recibieron ningún tratamiento de reperfusión6-8. A pesar de estos retrasos, el empleo de fibrinolíticos fue bajo: 37,6%6, 38%7 y 16,5%8, respectivamente.

Los motivos de la baja utilización de fibrinolíticos en nuestra región son variados, aunque posiblemente influyan la menor recomendación en las guías1,2, la creencia en la superioridad de la ICP3 y las demoras en los traslados prehospitalarios e intrahospitalarios en países con grandes dimensiones y bajo número de servicios de hemodinamia fuera de las principales áreas metropolitanas9.

El ensayo clínico más grande hasta el momento que ha comparado la terapia fibrinolítica con la ICP es el STREAM10, el cual aleatorizó pacientes con IAMCEST dentro de las primeras 3 horas de iniciados los síntomas y que no podían recibir ICP dentro de los 60 minutos del PCM. No hubo diferencias en la mortalidad entre grupos (4,4 y 4,6%) y tampoco difirieron los restantes puntos finales analizados, incluso la hemorragia cerebral. La mediana de tiempo desde el PCM hasta el inflado del balón en el grupo de ICP fue de 86 minutos. Como dato de interés, el 36% de los pacientes fibrinolizados requirieron ICP de rescate o urgente, lo cual podría explicar parcialmente los excelentes resultados en el grupo de tenecteplasa10.

Debido a lo antes expuesto, decidimos comparar el impacto de los fibrinolíticos en la mortalidad del IAMCEST realizando un metaanálisis que incluyera ensayos clínicos con bajo riesgo de sesgos de grandes dimensiones (tamaño muestral cercano o superior a 1000 participantes), acorde con el criterio empleado para valorar la utilidad de la terapia fibrinolítica. De esta manera, solo cuatro ensayos del metaanálisis de Keeley, et al.3 cumplieron con estos criterios, sumándose a estos el STREAM. Globalmente, la ICP se asoció a una tendencia en la reducción del riesgo (RR) de muerte en el IAMCEST, la cual no alcanzó significación estadística (RR: 0,87; intervalo de confianza del 95%: 0,72-1,06; p = 0,17) sin heterogeneidad, y con un tamaño muestral similar al de Keeley, et al.3 (n = 6299) (Figura 1).

Figura 1.

Forest Plot. Análisis del impacto en la mortalidad cardiovascular del tratamiento con intervención coronaria percutá­nea versus fibrinólisis en ensayos clínicos con bajo riesgo de sesgos.

En cambio, la ICP fue superior en reducir el reinfarto no fatal, pero con elevada heterogeneidad (I2 = 68%), producto de los hallazgos de DANAMI-2 (Figura 2).

Figura 2.

Forest Plot. Análisis del impacto en el reinfarto no fatal del tratamiento con intervención coronaria percutá­nea versus fibrinólisis en ensayos clínicos con bajo riesgo de sesgos.

Estas discrepancias con los resultados de Keeley, et al.3 hacen suponer la existencia de sesgos de reporte o de publicación en los estudios de pequeñas dimensiones4,5 en favor de ensayos con resultados positivos y de centros con alto volumen de procedimientos9.

En conclusión, consideramos que nuestros resultados plantean incertidumbre respecto a la superioridad de la ICP en reducir la mortalidad del IAMCEST cuando los fibrinolíticos se administran rápidamente luego del PCM, especialmente dentro de un plan que incluya una estrategia de ICP de rescate cuando los mismos fallan. Si bien la ICP posee beneficios adicionales, la realidad de nuestra región no permite que sea la estrategia central de reperfusión del IAMCEST. Muy probablemente el aforismo «la hora de oro» se encuentre más vigente que nunca, e implementar programas basados en la fibrinólisis de los pacientes que no pueden recibir una ICP dentro de los 60 minutos del PCM permita reducir la mortalidad de esta patología, con resultados comparables a los de la angioplastia.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.