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. 2021 Jul 23;19:eGS5817. doi: 10.31744/einstein_journal/2021GS5817
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Expenses of hospitalization for ambulatory care sensitive conditions in the Health Regional Offices of the State of São Paulo

Bruna Moreno Dias 1,✉, Ariane Cristina Barboza Zanetti 1, Antonio Carlos Pereira 2
PMCID: PMC8302227  PMID: 34346989

ABSTRACT

Objective:

To analyze the expenses of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in the Health Regional Offices of the State of São Paulo.

Methods:

An ecological, retrospective cohort, with analysis of hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions in the state of São Paulo, from 2014 to 2018, compiled by the Hospital Information System. Data were extracted using the Tabwin application and analyzed using descriptive statistics.

Results:

There was a 14.49% reduction in the amount spent on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. There were reductions in the frequency of hospitalizations (−1.26) and hospital stay (−0.54), and an increase in the occurrence of deaths (8.02). The Regional Offices of Barretos, Taubaté and Araraquara showed an increase in expenses in the period, by 37.86%, 15.38% and 3.78%, respectively, while all other Regional Offices showed a reduction; in that, the most significant were in Bauru (−31.90%), São João da Boa Vista (−26.18%), Presidente Prudente (−21.00%) and São Paulo (−19.17%). The value of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions showed a strong and positive correlation with the variables frequency and hospital stay.

Conclusion:

The results pointed to a difference in the amounts spent on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in the Regional Offices, although there was no difference in the frequency and duration of these hospitalizations. The expansion of Primary Health Care resources is a possible element for reducing the frequency and spending on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions; nonetheless, it is necessary to consider other factors, such as social determinants and the organization of health services.

Keywords: Primary Health Care, Hospitalization, Hospital costs, Health expenditures, Regional health planning

INTRODUCTION

Primary Health Care (PHC) is understood as the main strategy to expand access and change the care model of the Brazilian Unified Health System (SUS - Sistema Único de Saúde). It is also structured to be the guiding axis of this system.(1)

Among the attributes of PHC is the resolution capacity, linked to measures of health promotion, disease prevention and treatment, so that early detection of diseases and their proper treatment do not progress to services at other levels of care, reducing the number of hospitalizations. This foundation supports the proposition of the indicator of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions (ACSC).(2)

The hospitalizations for ACSC can be used as part of the evaluation of the resolvability, quality, and access to PHC, helping to identify the need, reorientation, and proposition of public health policies. In a supplementary way, the indicator may reflect the inappropriate use of health services,(3) or even show changes in the model of care and in the pattern of health financing.(4)

The indicator has been used in several countries. In Brazil, a national list of hospitalizations for ACSC was proposed in 2008. It is structured into groups of causes for hospitalizations and diagnoses, with the objective of being an instrument to evaluate PHC and/or the use of hospital care, as well as performance of the health system in the different levels of management.(5)

Assessing the health system should occur in parallel with the discussion and understanding of health financing, which has been insufficient to ensure a universal, comprehensive, and quality system. Given this need, understanding the performance of health services and the relation with health expenditures is an important possibility to optimize the system. Moreover, in the context of hospitalizations for ACSC, the reduced spending on hospital admissions allows reinvestment in the system.(4)

The Brazilian list of sensitive conditions includes highly relevant diagnoses in health care of the population. Thus, by analyzing the reality of each region, the monitoring of profile, and the strategies of control and reduction of hospitalizations for ACSC make it possible to adopt measures to restructure the organization and operation of hospital services, facing demands of high complexity of care.

Thus, the analysis of resources used in hospitalizations for ACSC aims to provide subsidies for planning, management, and evaluation of health services, programs, and policies - especially for situations of greater vulnerability and inequity.

OBJECTIVE

To analyze the expenses with hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in the Health Regional Offices of the State of São Paulo.

METHODS

This is an ecological, retrospective cohort study, having as outcome the occurrence of hospital admissions for users with a primary diagnosis on the Brazilian list of ACSC, in the Health Region Offices of the State of São Paulo.

We considered eligible all hospitalizations that occurred in the state of São Paulo during the period from 2014 to 2018, compiled by the Hospital Information System (SIH - Sistema de Informações Hospitalares) of SUS, with data structured in the 17 Health Regional Offices of the state. They are Greater São Paulo, Araçatuba, Araraquara, Baixada Santista, Barretos, Bauru, Campinas, Franca, Marília, Piracicaba, Presidente Prudente, Registro, Ribeirão Preto, São João da Boa Vista, São José do Rio Preto, Sorocaba, and Taubaté.

The five-year period was considered, with 2018 as the most recent consolidated data available for public consultation at the time of the search. The year 2014 was considered as a reference for value adjustment, according to the inflation of the period.

We used secondary source data from the microdata of the SIH from the SUS Information Technology Department (DATASUS - Departamento de Informática do SUS), through public consultation in the form of reduced files, and the Tabwin application version 4.1.5, developed and made available by DATASUS.

The identification of hospitalizations for sensitive conditions was based on the list of diagnoses according to the International Classification of Diseases and Health-Related Problems (ICD-10), contained in the Brazilian list of hospitalizations for ACSC, provided by the Administrative Ruling 221 of the Ministry of Health, of April 17, 2008.(5)

The records obtained were exported to Microsoft Excel software, composing a database on an electronic spreadsheet. For statistical analysis, the IBM SPSS Statistics software, version 19, was used. Linear correlation was employed to analyze the relation between numerical variables; and for comparison between 2014 and 2018, Wilcoxon's paired test was used, with a significance level of 5%.

RESULTS

In the period under study, the increase in overall hospitalizations and in the population of the state were observed, together with a drop in hospitalizations for ACSC (Table 1).

Table 1. Proportion and rate of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in the State of São Paulo.

Year Hospitalizations for ACSC General hospital admissions Proportion of hospitalizations for ACSC (%) Population Hospitalizations for ACSC rate (per thousand)
2014 377,988 2,496,141 15.14 43,937,755 8.60
2015 377,752 2,493,368 15.15 44,356,304 8.52
2016 372,974 2,489,614 14.98 44,760,305 8.33
2017 373,069 2,498,888 14.93 45,149,603 8.26
2018 373,241 2,538,337 14.70 45,538,936 8.20
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ACSC: ambulatory care sensitive conditions.

The amounts spent in hospitalizations for ACSC accounted for 12.72% of value of general hospital admissions. As shown in figure 1, the Regional Offices with the lowest expenditure proportions in relation to general hospitalizations were Barretos, Bauru, and São João da Boa Vista; the ones with the highest proportions were Araraquara, Araçatuba, and Presidente Prudente.

Figure 1. Proportion of spending on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in relation to expenses on general hospital admissions in 2018.

Figure 1

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In absolute terms, the frequency of hospitalizations for ACSC decreased in 11 of the 17 Regional Offices, with Bauru, São João da Boa Vista, and Piracicaba showing the greatest reduction. The increase in frequency occurred mainly in the Taubaté and Araraquara Regional Offices, as shown in table 2. When comparing 2014 and 2018, no significant difference was observed in the frequency of hospitalizations for ACSC (p=0.435).

Table 2. Frequency, length of stay, deaths and amounts spent on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions per Health Regional Office in the State of São Paulo.

Heath regional offices Frequency Value (R$) Length of hospital stay Death
2014 2018 Variation(%) p value* 2014† 2018 Variation(%) p value* 2014 2018 Variation(%) p value* 2014 2018 Variation(%) p value*
Greater São Paulo 151,404 154,241 1.87 0.717 225,575,520.73 182,330,045.28 −19.17 0.005‡ 1,107,765 1,050,257 −5.19 0.398 9,167 9,991 8.99 0.396
Araçatuba 9,179 8,505 −7.34 0.794 8,696,477.00 8,522,201.50 −2.00 0.198 39,109 41,163 5.25 0.421 584 625 7.02 0.849
Araraquara 10,418 11,489 10.28 0.121 14,189,798.98 14,726,521.44 3.78 0.277 76,060 69,921 −8.07 0.184 746 778 4.29 0.192
Baixada Santista 10,470 9,914 −5.31 0.494 12,191,048.68 12,117,636.75 −0.60 0.968 73,034 75,188 2.95 0.778 930 1,109 19.25 0.067
Barretos 5,425 5,197 −4.20 0.184 3,688,118.69 5,084,465.88 37.86 0.024‡ 21,402 26,623 24.39 0.103 272 362 33.09 0.199
Bauru 23,963 19,894 −16.98 0.014‡ 30,225,019.28 20,583,674.20 −31.90 0.005‡ 132,591 120,284 −9.28 0.147 1,488 1,306 −12.23 0.133
Campinas 29,171 30,844 5.74 0.117 39,535,158.53 34,331,818.73 −13.16 0.126 174,020 190,628 9.54 0.036‡ 1,806 1,855 2.71 0.672
Franca 7,024 6,965 −0.84 0.717 10,141,339.43 8,417,055.31 −17.00 0.243 30,425 30,921 1.63 0.872 477 387 −18.87 0.033‡
Marília 16,616 15,180 −8.64 0.334 17,601,805.86 15,780,963.18 −10.34 0.030‡ 83,783 88,190 5.26 0.376 1,026 1,001 −2.44 0.460
Piracicaba 10,146 9,010 −11.20 0.067 16,382,931.56 13,300,291.47 −18.82 0.126 56,661 52,696 −7.00 0.376 720 731 1.53 0.536
Presidente Prudente 13,314 13,512 1.49 0.841 14,014,865.71 11,071,972.62 −21.00 0.099 60,237 61,590 2.25 0.546 733 712 −2.86 0.950
Registro 1,911 1,810 −5.29 0.931 1,493,468.36 1,376,145.93 −7.86 0.687 10,682 11,551 8.14 0.171 273 354 29.67 0.043‡
Ribeirão Preto 15,184 15,744 3.69 0.421 26,336,769.31 22,298,947.30 −15.33 0.005‡ 88,465 94,897 7.27 0.243 834 842 0.96 0.652
São João da Boa Vista 10,557 9,138 −13.44 0.023‡ 8,568,923.81 6,325,339.92 −26.18 <0.001‡ 47,913 45,956 −4.08 0.520 850 719 −15.41 0.170
São José do Rio Preto 26,039 23,477 −9.84 0.212 37,273,150.84 34,250,673.03 −8.11 0.968 109,751 115,225 4.99 0.629 924 1,440 55.84 0.024‡
Sorocaba 18,265 17,112 −6.31 0.573 20,268,370.15 17,507,823.74 −13.62 0.070 85,730 93,699 9.30 0.398 1,657 1,770 6.82 0.338
Taubaté 18,902 21,209 12.21 0.243 25,885,826.35 29,866,293.97 15.38 0.968 146,653 162,927 11.10 0.084 1,434 1,858 29.57 0.016‡
Total 377,988 373,241 −1.26 0.435 512,068,592.46 437,891,870.25 −14.49 0.010‡ 2,344,281 2,331,716 −0.54 0.266 23,921 25,840 8.02 0.107
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*

Wilcoxon paired test, statistical significance considered for p<0.05

†

2014 value adjusted for inflation in the period

‡

p<0.05.

For the amounts spent, a significant difference was observed between the years under study (p=0.010), with a reduction by −14.49%, when comparing the amount spent in 2018, with that in 2014, adjusted for inflation. Only the Regional Offices of Barretos, Taubaté, and Araraquara had increased spending during the period, by 37.86%, 15.38%, and 3.78%, respectively. The most significant reductions were in Bauru (−31.90%), São João da Boa Vista (−26.18%), Presidente Prudente (−21.00%), and São Paulo (−19.17%). A significant difference was observed for the amounts spent in the regions of Greater São Paulo (p=0.005), Barretos (p=0.024), Bauru (p=0.005), Marília (p=0.030), Ribeirão Preto (p=0.005), and São João da Boa Vista (p<0.001).

Although there was a slight reduction in hospital stay (−0.54%), some Regional Offices showed an increase of more than 10%, such as Barretos (24.39%) and Taubaté (11.10%). The Regional Offices with the greatest reductions in length of stay were Bauru (−9.28%), Araraquara (−8.07%), and Piracicaba (−7.00%).

An increase in the occurrence of deaths was observed in the state, and the Regional Offices with the most expressive increases were São José do Rio Preto (55.84%), Barretos (33.09%), Registro (29.67%), and Taubaté (29.57%). On the other hand, the reductions were in Franca (−18.87%) and São João da Boa Vista (−15.41%).

No significant differences were observed between 2014 and 2018 in the length of hospital stay (p=0.266) and in the occurrence of deaths (p=0.107).

The Regional Offices Bauru and São João da Boa Vista showed uniform behavior in reduction of frequency, value, hospital stay, and deaths. Taubaté experienced an increase in all variables and Barretos, although with a reduction in the frequency of hospitalizations, had an increase in other variables, as the Regional Office with the most expressive increases in the value spent and length of hospital stay.

In addition, using 2018 as a reference, a strong and positive correlation was identified between the frequency and the value of hospitalizations for ACSC (r=0.997), between hospital stay and the value of hospitalizations for ACSC (r=0.996), and between the frequency of hospitalizations and the occurrence of deaths from ambulatory care sensitive conditions (r=0.994).

DISCUSSION

In the period under study, we observed a reduction in the proportion (from 15.14 to 14.70) and in rate of hospitalizations for ACSC (from 8.60 to 8.20) simultaneously with the expansion of the installed PHC capacity, demonstrated by the increased number of Family Health Strategy (FHS) teams from 3,380 in 2010, to 5,257 in 2018. Additionally, there was greater coverage during the same period by FHS and Primary Care teams - from 28.29% to 41.23%, and from 82.55 to 85.96%, respectively.(6)

The observed rates are similar to those of cities with high primary care coverage, such as Florianópolis and Curitiba, with values close to 10%, while the Federal District presented a value close to 13%.(7)

The proportion of hospitalizations for ACSC in relation to general hospitalizations is also lower than that of other studies, as observed in Goiás, where 30% of admissions were for ambulatory care sensitive conditions,(8) 25.3% in the state of Mato Grosso do Sul,(9) and 32.4% in the city of Itaboraí (RJ).(10)

In 2018, hospitalizations for ACSC accounted for 12.72% of total spending on admissions. This behavior was also observed in São Leopoldo (RS), which, in 2012, allocated 15.80% of spending on hospitalizations for ACSC.(11)

The increase in values at the Barretos, Taubaté, and Araraquara Regional Offices is noteworthy. In the Regional Office of Barretos, there is an increase in the amount spent, length of stay, and deaths due to ACSC, although there has been a reduction in the frequency of hospitalizations. The Regional Office has 2.05 beds for one thousand inhabitants, that is, a higher proportion among the Regional Offices. It has a coverage of 58.81% of FHS teams and a coverage of 107.24% of PHC.(6) Despite the increased amount spent on hospitalizations for ACSC, in 2018, the Regional Office committed 7.89% of amount spent on general hospitalizations, which is the lowest proportion observed among the Regional Offices.

In the Regional Office of Taubaté, there was an increase in the amount spent, accompanied by an increase in frequency, length of stay, and deaths due to ACSC. The region has 1.29 beds per one thousand inhabitants, with 48.37% of FHS coverage and 96.38% of PHC coverage,(6) using 16.13% of values spent on hospitalizations for ACSC.

Similarly, the Regional Office of Araraquara showed a reduction in length of hospital stay for ACSC, although it had high frequency, value, and deaths. The Regional Office has 1.38 beds per one thousand inhabitants, FHS coverage of 45.84%, and PHC coverage of 99.65%.(6) It is the Regional Office with the highest expenditure, when compared to the values of general hospitalizations, with 21.51%.

Among the Regional Offices where there was reduction in the amounts spent, Bauru and São João da Boa Vista stood out. In both, the reduction in the amounts spent follows the reduction in frequency, length of stay, and deaths due to ACSC.

In São João da Boa Vista, there are 1.48 beds per thousand inhabitants, and the FHS coverage is 46.4%, whereas the PHC coverage is 92.65%.(6) The hospitalizations for ACSC among general hospitalizations accounted for 10.33%. In Bauru, there are 1.88 beds per thousand inhabitants, 43.35% of FHS coverage, and 102.45% of PHC coverage.(6) The hospitalizations for ACSC among general hospitalizations accounted for 9.87%.

In a previous study carried out in the Regional Offices of the state of São Paulo, from 2000 to 2007, there was a reduction in the frequency of hospitalizations for ACSC in almost all Regional Offices, except in the Greater São Paulo, Araçatuba, and Ribeirão Preto.(12) In this study, São Paulo and Ribeirão Preto kept an upward trend in the frequency of hospitalizations for ACSC, whereas Araçatuba showed a reduction. For the period from 2000 to 2007, the largest reductions were reported in the Regional Offices of Barretos, Araraquara, and Taubaté,(12) which in this study, with the exception of Barretos, experienced an increased frequency.

In terms of structure, all the Regional Offices showed an expansion of PHC resources, with an increase in FHS coverage from 28.29%, in 2010, to 41.23%, in 2018. There were also important differences among the Regions, as can be seen in the minimum and maximum numbers for 2018 in the Regional Offices under study, for FHS (72 to 2,062), coverage of FHS (30.46% to 108.29%), number of physicians in PHC (130 to 4,995), and coverage of PHC teams (71.85% to 140.70%).(6)

This behavior follows the expansion of PHC teams in the country over the last 20 years, in which the FHS coverage has increased from 4.4% to 70%, with a more significant increase in inland municipalities (from 4.4% to 76.5%) than in the capitals (from 4.2% to 45.5%),(1) as well as what was observed in the state of São Paulo, in which the Greater São Paulo Regional Office had a FHS coverage (34.11%), and PHC teams (71.85%) lower than the state average.(6)

As indicated in a study carried out in Espírito Santo, other factors related to the effectiveness of the PHC are pertinent for the professional, such as the fixation on the PHC, improved salary, and specialization in the area. Added to these factors is the availability of hospital beds, with possible encouragement of the use and higher incidence of hospitalizations for ACSC, for reasons such as expediting access to resources or ease of physicians in admitting patients.(13)

The values described here, especially the rates of beds per inhabitants, and the coverage of the FHS and PHC, do not reveal discrepancies between the Regional Offices with an increase in hospitalizations for ACSC spending and those with a reduction. Thus, it is not possible to state, in this study, that the structure of the Health Care Network is the only predictive factor of the variations observed in the hospitalizations for ACSC indicator. Nonetheless, the literature shows the care programs, the structure of the services, and their work process have an impact on the rate of hospitalizations for ACSC.(14)

Analyzing the structure of Primary Health Units in various municipalities of Brazil, the reduction of hospitalizations for ACSC was not identified with the increased coverage of the FHS, raising as possible explanations the overestimated coverage of the FHS, and the care of repressed demand in locations of greater vulnerability.(14)

In a study conducted in Espírito Santo, a reduction in hospitalizations for ACSC associated with the expansion of FHS coverage was observed during the period from 2000 to 2014. Also observed, was the relation between the reduction in hospitalizations for ACSC and the increase in the number of physicians and a greater proportion of users who had completed High School.(13) The elevation of hospitalizations for ACSC, along with the increased supply of beds, greater coverage of health insurance plans, and greater social inequality, measured by the Gini index, were also noted.(13) The analysis of hospitalizations for ACSC from 2010 to 2014 in the state of Ceará is consistent with such findings, by associating the increase in hospitalizations for ACSC with low education, high unemployment rates, low income levels, and smaller populations.(3)

In Itaboraí, the reduction of hospitalizations for ACSC was seen with the decline of private hospitals contracted by SUS, without the apparent redistribution of these admissions, speculating the real need for the previous admissions.(10)

Access is not guaranteed only by supply of health services; it is necessary to expand health financing to guarantee the appropriate supply of services,(4) in addition to investing in the qualification of professionals, and in the establishment of standards and routines in care.(15)

In this context, when observing the increase in FHS coverage and the occurrence of hospitalizations for ACSC, it is important to highlight that it is not enough to expand the coverage of the FHS, without having greater access, capacity of resolution, and quality services.(3)

The reduction of amounts spent on hospitalizations for ACSC in The Regional Offices should be analyzed based on each region's FHS coverage, as presented in this study. Elements related to the organization of health systems and the role played by PHC in the region of interest should be considered.(16)

The expansion of PHC resources observed in the state of São Paulo is a possible element for the reduction in frequency and expenses with hospitalizations for ACSC, although it is necessary to consider other factors, such as social determinants and the organization of health services in each Regional Office.

In conclusion, it is understood the identification of the profile of hospitalizations for ACSC and their financial impact contributed to recognizing the vulnerable users, and points of improvement in the organization and functioning of health services and systems.

As a limitation of this study, we point out the use of SIH data, which makes it impossible to identify people covered or not by the FHS.

CONCLUSION

The amounts spent on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions presented a reduction. Among the Health Regional Offices, only three presented an increase in expenditures; in the remaining, different proportions of reduction were observed. Significant differences were observed in the amounts spent in the Regional Offices of Greater São Paulo, Barretos, Bauru, Marília, Ribeirão Preto, and São João da Boa Vista.

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Einstein (Sao Paulo). 2021 Jul 23;19:eGS5817. [Article in Portuguese]

Gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária nas Regionais de Saúde do Estado de São Paulo

Bruna Moreno Dias 1,✉, Ariane Cristina Barboza Zanetti 1, Antonio Carlos Pereira 2

RESUMO

Objetivo:

Analisar os gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária nas Regionais de Saúde do estado de São Paulo.

Métodos:

Estudo ecológico, de coorte retrospectiva, com análise de internações hospitalares por condições sensíveis à Atenção Primária ocorridas no estado de São Paulo, no período de 2014 a 2018, computadas pelo Sistema de Informação Hospitalar. Os dados foram extraídos por meio do aplicativo Tabwin e analisados por estatística descritiva.

Resultados:

Houve redução de 14,49% do valor gasto com internações por condições sensíveis à Atenção Primária. Foram observadas reduções na frequência das internações (−1,26) e na permanência hospitalar (−0,54) e aumento da ocorrência de óbitos (8,02). As Regionais de Barretos, Taubaté e Araraquara apresentaram elevação de gastos no período, em 37,86%, 15,38% e 3,78%, respectivamente, enquanto todas as demais Regionais apresentaram redução; e as mais expressivas foram em Bauru (−31,90%), São João da Boa Vista (−26,18%), Presidente Prudente (−21,00%) e São Paulo (−19,17%). O valor das internações por condições sensíveis à Atenção Primária apresentou correlação forte e positiva com as variáveis frequência e permanência hospitalar.

Conclusão:

Houve diferença de valores gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária nas regionais, mas não houve diferença na frequência e na duração dessas internações. A expansão de recursos da Atenção Primária à Saúde é um possível elemento para a redução de frequência e dos gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária; porém é necessário considerar outros fatores, como os determinantes sociais e a organização dos serviços de saúde.

Descritores: Atenção Primária à Saúde, Hospitalização, Custos hospitalares, Gastos em saúde, Regionalização da saúde

INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS) é entendida como a principal estratégia para ampliação de acesso e mudança do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS). É também estruturada para ser o eixo norteador desse sistema.(1)

Dentre os atributos da APS, está a capacidade resolutiva, atrelada às medidas de promoção da saúde, prevenção de doenças e tratamento, de modo que a detecção precoce de doenças e seu tratamento adequado não progridam para serviços de outros níveis de atenção, reduzindo o número de internações. Esse é o fundamento que sustenta a proposição do indicador de internações por condições sensíveis à Atenção Primária (ICSAP).(2)

As ICSAP podem ser utilizadas como parte da avaliação da resolubilidade, da qualidade e do acesso à APS, auxiliando na identificação de necessidade, reorientação e proposição de políticas públicas de saúde. De forma complementar, o indicador pode refletir no uso inadequado dos serviços de saúde,(3) ou ainda evidenciar mudanças no modelo assistencial e no padrão de financiamento em saúde.(4)

O indicador tem sido utilizado em vários países. No Brasil, desde 2008, foi proposta a lista brasileira de ICSAP, que está estruturada em grupos de causas de internações e diagnósticos, com o objetivo de ser um instrumento de avaliação da APS e/ou da utilização da atenção hospitalar, além de desempenho do sistema de saúde nas diferentes esferas de gestão.(5)

A avaliação do sistema de saúde deve ocorrer em paralelo à discussão e à compreensão do financiamento em saúde, que tem sido insuficiente para assegurar um sistema universal, integral e de qualidade. Diante dessa necessidade, compreender o desempenho dos serviços de saúde e a relação com gastos em saúde se mostra como importante possibilidade de otimização do sistema. Ademais, no âmbito das ICSAP, a redução do gasto com internações hospitalares permite o reinvestimento no sistema.(4)

A lista brasileira de condições sensíveis compreende diagnósticos de importante relevância na Atenção à Saúde da população. Assim, ao analisar a realidade de cada região, o monitoramento do perfil e as estratégias de controle e redução de ICSAP possibilitam a adoção de medidas de reestruturação da conformação e o funcionamento dos serviços hospitalares, no enfrentamento de demandas de elevada complexidade assistencial.

Desta forma, a análise de recursos utilizados em ICSAP visa à oferta de subsídios para ações de planejamento, gestão e avaliação de serviços, programas e políticas de saúde – em especial para as situações de maior vulnerabilidade e iniquidade.

OBJETIVO

Analisar os gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária nas Regionais de Saúde do Estado de São Paulo.

MÉTODOS

Estudo ecológico, de coorte retrospectiva, tendo como desfecho a ocorrência de internação hospitalar de usuários com diagnóstico principal constante na lista brasileira de condições sensíveis à APS nas Regionais de Saúde do Estado de São Paulo.

Foram consideradas elegíveis todas as internações ocorridas no estado de São Paulo no período de 2014 a 2018, computadas pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS, com dados estruturados nas 17 Regionais de Saúde do estado: Grande São Paulo; Araçatuba; Araraquara; Baixada Santista; Barretos; Bauru; Campinas; Franca; Marília; Piracicaba; Presidente Prudente; Registro; Ribeirão Preto; São João da Boa Vista; São José do Rio Preto; Sorocaba e Taubaté.

Foi considerado o período de cinco anos, tendo o ano de 2018 como o mais recente de dados consolidados disponíveis para consulta pública, na ocasião da busca. O ano de 2014 foi considerado como referência para ajuste de valores, segundo a inflação do período.

Utilizaram-se dados de fonte secundária, originários dos microdados do SIH do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), por meio de consulta pública, sob forma de arquivos reduzidos, e o aplicativo Tabwin versão 4.1.5, desenvolvido e disponibilizado pelo DATASUS.

A identificação de internações por condições sensíveis se baseou na relação de diagnósticos segundo a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), constantes na lista brasileira de ICSAP, publicada pela portaria 221 do Ministério da Saúde, de 17 de abril de 2008.(5)

Os registros obtidos foram exportados para o software Microsoft Excel, compondo banco de dados em planilha eletrônica. Para análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS Statistics, versão 19. Foi utilizada a correlação linear, para análise da relação entre variáveis numéricas; e, para comparação entre os anos 2014 e 2018, foi utilizado o teste pareado de Wilcoxon, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

No período em estudo, observou-se a elevação das internações gerais e aumento da população do estado, conforme ocorreu a redução das ICSAP (Tabela 1).

Tabela 1. Proporção e taxa de internações por condições sensíveis à Atenção Primária no Estado de São Paulo.

Ano ICSAP Internações gerais Proporção ICSAP (%) População Taxa ICSAP (por mil)
2014 377.988 2.496.141 15,14 43.937.755 8,60
2015 377.752 2.493.368 15,15 44.356.304 8,52
2016 372.974 2.489.614 14,98 44.760.305 8,33
2017 373.069 2.498.888 14,93 45.149.603 8,26
2018 373.241 2.538.337 14,70 45.538.936 8,20
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ICSAP: internações por condições sensíveis à Atenção Primária.

Os valores gastos com ICSAP comprometeram 12,72% do valor das internações gerais. Conforme pode ser observado na figura 1, as Regionais com menores proporções de gastos em relação às internações gerais foram Barretos, Bauru e São João da Boa Vista; as de maiores proporções foram Araraquara, Araçatuba e Presidente Prudente.

Figura 1. Proporção de gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária em relação aos gastos com internações gerais em 2018.

Figura 1

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Em termos absolutos, a frequência de ICSAP reduziu em 11 das 17 Regionais, sendo as com maior redução Bauru, São João da Boa Vista e Piracicaba. A elevação de frequência se deu, principalmente, nas Regionais Taubaté e Araraquara, conforme apresentado na tabela 2. Ao comparar os anos de 2014 e 2018, não foi observada diferença significativa na frequência de ICSAP (p=0,435).

Tabela 2. Frequência, permanência, óbitos e valores gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária por Regional de Saúde no Estado de São Paulo.

Regionais de Saúde Frequência Valor (R$) Permanência Óbito
2014 2018 Variação(%) Valor de p* 2014† 2018 Variação(%) Valor de p* 2014 2018 Variação(%) Valor de p* 2014 2018 Variação(%) Valor de p*
Grande São Paulo 151.404 154.241 1,87 0,717 225.575.520,73 182.330.045,28 −19,17 0,005‡ 1.107.765 1.050.257 −5,19 0,398 9.167 9.991 8,99 0,396
Araçatuba 9.179 8.505 −7,34 0,794 8.696.477,00 8.522.201,50 −2,00 0,198 39.109 41.163 5,25 0,421 584 625 7,02 0,849
Araraquara 10.418 11.489 10,28 0,121 14.189.798,98 14.726.521,44 3,78 0,277 76.060 69.921 −8,07 0,184 746 778 4,29 0,192
Baixada Santista 10.470 9.914 −5,31 0,494 12.191.048,68 12.117.636,75 −0,60 0,968 73.034 75.188 2,95 0,778 930 1.109 19,25 0,067
Barretos 5.425 5.197 −4,20 0,184 3.688.118,69 5.084.465,88 37,86 0,024‡ 21.402 26.623 24,39 0,103 272 362 33,09 0,199
Bauru 23.963 19.894 −16,98 0,014‡ 30.225.019,28 20.583.674,20 −31,90 0,005‡ 132.591 120.284 −9,28 0,147 1.488 1.306 −12,23 0,133
Campinas 29.171 30.844 5,74 0,117 39.535.158,53 34.331.818,73 −13,16 0,126 174.020 190.628 9,54 0,036‡ 1.806 1.855 2,71 0,672
Franca 7.024 6.965 −0,84 0,717 10.141.339,43 8.417.055,31 −17,00 0,243 30.425 30.921 1,63 0,872 477 387 −18,87 0,033‡
Marília 16.616 15.180 −8,64 0,334 17.601.805,86 15.780.963,18 −10,34 0,030‡ 83.783 88.190 5,26 0,376 1.026 1.001 −2,44 0,460
Piracicaba 10.146 9.010 −11,20 0,067 16.382.931,56 13.300.291,47 −18,82 0,126 56.661 52.696 −7,00 0,376 720 731 1,53 0,536
Presidente Prudente 13.314 13.512 1,49 0,841 14.014.865,71 11.071.972,62 −21,00 0,099 60.237 61.590 2,25 0,546 733 712 −2,86 0,950
Registro 1.911 1.810 −5,29 0,931 1.493.468,36 1.376.145,93 −7,86 0,687 10.682 11.551 8,14 0,171 273 354 29,67 0,043‡
Ribeirão Preto 15.184 15.744 3,69 0,421 26.336.769,31 22.298.947,30 −15,33 0,005‡ 88.465 94.897 7,27 0,243 834 842 0,96 0,652
São João da Boa Vista 10.557 9.138 −13,44 0,023‡ 8.568.923,81 6.325.339,92 −26,18 <0,001‡ 47.913 45.956 −4,08 0,520 850 719 −15,41 0,170
São José do Rio Preto 26.039 23.477 −9,84 0,212 37.273.150,84 34.250.673,03 −8,11 0,968 109.751 115.225 4,99 0,629 924 1.440 55,84 0,024‡
Sorocaba 18.265 17.112 −6,31 0,573 20.268.370,15 17.507.823,74 −13,62 0,070 85.730 93.699 9,30 0,398 1.657 1.770 6,82 0,338
Taubaté 18.902 21.209 12,21 0,243 25.885.826,35 29.866.293,97 15,38 0,968 146.653 162.927 11,10 0,084 1.434 1.858 29,57 0,016‡
Total 377.988 373.241 −1,26 0,435 512.068.592,46 437.891.870,25 −14,49 0,010‡ 2.344.281 2.331.716 −0,54 0,266 23.921 25.840 8,02 0,107
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*

Teste pareado de Wilcoxon, considerada a significância estatística para valores de p<0,05

†

valor de 2014 ajustado pela inflação no período

‡

valores de p<0,05.

Para os valores gastos, observou-se diferença significativa entre os anos em estudo (p=0,010), com redução na ordem de −14,49%, quando comparado o valor gasto em 2018 com o valor gasto em 2014, ajustado para inflação. As Regionais de Barretos, Taubaté e Araraquara foram as únicas com elevação de gastos no período, em 37,86%, 15,38% e 3,78%, respectivamente. Já as reduções mais expressivas ocorreram em Bauru (−31,90%), São João da Boa Vista (−26,18%), Presidente Prudente (−21,00%) e São Paulo (−19,17%). Observou-se diferença significativa para os valores gastos nas regiões da Grande São Paulo (valor de p=0,005), Barretos (valor de p=0,024), Bauru (valor de p=0,005), Marília (valor de p=0,030), Ribeirão Preto (valor de p=0,005) e São João da Boa Vista (valor de p<0,001).

Embora tenha ocorrido ligeira redução na permanência hospitalar (−0,54%), algumas Regionais apresentaram elevação superior a 10 pontos percentuais, como Barretos (24,39%) e Taubaté (11,10%). As Regionais com maiores reduções de permanência foram Bauru (−9,28%), Araraquara (−8,07%) e Piracicaba (−7,00%).

Observou-se elevação da ocorrência de óbitos no estado, sendo as Regionais com elevações mais expressivas São José do Rio Preto (55,84%), Barretos (33,09%), Registro (29,67%) e Taubaté (29,57%). Por sua vez, as reduções se deram em Franca (−18,87%) e São João da Boa Vista (−15,41%).

Não foram observadas diferenças significativas entre os anos de 2014 e 2018 no tempo de permanência hospitalar (valor de p=0,266) e nem na ocorrência de óbitos (valor de p=0,107).

As Regionais de Bauru e São João da Boa Vista apresentaram comportamento uniforme da redução de frequência, valor, permanência hospitalar e óbitos. Taubaté apresentou elevação em todas as variáveis e Barretos, embora tenha apresentado redução na frequência de internações, teve elevação nas demais variáveis, sendo a Regional com elevações mais expressivas do valor gasto e do tempo de permanência hospitalar.

Ainda, tomando como referência o ano de 2018, foi identificada correlação forte e positiva entre a frequência e o valor das ICSAP (r=0,997), entre a permanência hospitalar e o valor das ICSAP (r=0,996) e entre a frequência de internações e a ocorrência de óbitos por condições sensíveis à Atenção Primária (r=0,994).

DISCUSSÃO

No período em estudo, observou-se redução da proporção (de 15,14 para 14,70) e da taxa de ICSAP (de 8,60 para 8,20) simultaneamente à expansão de capacidade instalada da APS, evidenciada pelo aumento do número de equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), de 3.380, em 2010, para 5.257, em 2018, além de maiores coberturas, no mesmo período, de equipes de ESF e equipes de Atenção Primária – de 28,29% para 41,23% e de 82,55 para 85,96%, respectivamente.(6)

As taxas observadas se mostram similares a cidades com altas coberturas de Atenção Primária, como Florianópolis e Curitiba, com valores próximos a 10%, enquanto o Distrito Federal apresentou valor próximo a 13%.(7)

A proporção de ICSAP em relação às internações gerais também se mostra inferior a de outros estudos, como observado em Goiás, local em que 30% das internações se deram por condições sensíveis à Atenção Primária,(8) 25,3% em municípios do Mato Grosso do Sul(9) e 32,4% no município de Itaboraí (RJ).(10)

Em 2018, as ICSAP corresponderam por 12,72% dos gastos totais em internações. Esse comportamento também foi observado em São Leopoldo (RS), que, em 2012, destinou 15,80% dos gastos com internações em ICSAP.(11)

Merece destaque a elevação de valores das Regionais de Barretos, Taubaté e Araraquara. Na Regional de Barretos, observa-se elevação do valor gasto, da permanência e dos óbitos por condições sensíveis à Atenção Primária, embora tenha ocorrido a redução na frequência de internações. A Regional conta com 2,05 leitos para cada mil habitantes, ou seja, uma maior proporção dentre as Regionais, além de cobertura de 58,81% de equipes de ESF e cobertura de 107,24% de APS.(6) Apesar da elevação do valor gasto em ICSAP, a Regional comprometeu, no ano de 2018, 7,89% do valor gasto com internações gerais, que é a menor proporção observada entre as Regionais.

Na Regional de Taubaté, houve elevação de valores gastos, acompanhada por elevação de frequência, permanência e óbitos por condições sensíveis à Atenção Primária. A regional possui 1,29 leito por mil habitantes, sendo 48,37% de cobertura de ESF e 96,38% de cobertura de APS;(6) comprometendo 16,13% de valores gastos em ICSAP.

De forma similar, a Regional de Araraquara apresentou redução na permanência de ICSAP, embora tenha elevado frequência, valor e óbitos. A Regional conta com 1,38 leito por mil habitantes, tem cobertura de ESF de 45,84% e cobertura de Atenção Primária de 99,65%.(6) É a Regional com maior proporção de gastos, quando comparados os valores de internações gerais, com 21,51%.

Dentre as Regionais em que houve redução dos valores gastos, cabe destaque para Bauru e São João da Boa Vista. Em ambas as Regionais, a redução de valores gastos acompanha a diminuição da frequência, da permanência e dos óbitos por ICSAP.

Em São João da Boa Vista, há 1,48 leito por mil habitantes, e a cobertura de ESF é de 46,4% e a cobertura de APS é de 92,65%.(6) A proporção do valor de ICSAP entre as internações gerais foi de 10,33%. Já em Bauru, há 1,88 leito por mil habitantes, 43,35% de cobertura de ESF e 102,45% de cobertura de APS.(6) A proporção do valor de ICSAP entre as internações gerais foi de 9,87%.

Em estudo realizado previamente, nas Regionais do estado de São Paulo, no período de 2000 a 2007, houve redução de frequência de ICSAP em quase todas as Regionais, exceto Grande São Paulo, Araçatuba e Ribeirão Preto.(12) Neste estudo, São Paulo e Ribeirão Preto permaneceram em movimento de elevação de frequência de ICSAP, enquanto Araçatuba apresentou redução. Para o período de 2000 a 2007, foram relatadas as maiores reduções nas Regionais de Barretos, Araraquara e Taubaté,(12) que, neste estudo, com exceção de Barretos, sofreram elevação da frequência.

Em termos de estrutura, nota-se, em todas as Regionais, a ampliação de recursos da APS, com ampliação de cobertura de ESF de 28,29%, em 2010, para 41,23%, em 2018, e importante diferenças entre as Regionais, conforme é possível observar nos números mínimos e máximos para o ano de 2018, nas Regionais em estudo, para números de ESF (72 a 2.062), cobertura de ESF (30,46% a 108,29%), número de médicos na APS (130 a 4.995) e cobertura de equipes de APS (71,85% a 140,70%).(6)

Esse comportamento acompanha a expansão de equipes de APS no país nos últimos 20 anos, em que a cobertura de ESF passou de 4,4% a 70%, sendo a elevação mais expressiva nos municípios do interior (de 4,4% para 76,5%) que nas capitais (de 4,2% para 45,5%),(1) assim como observado no estado de São Paulo, em que a Regional Grande São Paulo apresenta cobertura de ESF (34,11%) e de equipes de APS (71,85%) inferior à média do estado.(6)

Outros fatores relacionados à efetividade da APS, apontados em estudo realizado no Espírito Santo, são pertinentes aos profissional, como a fixação na APS, a melhoria de salário e a especialização na área. Soma-se a esses fatores a disponibilidade de leitos hospitalares, com possível indução à utilização e maior incidência de ICSAP, por razões como agilidade de acesso aos recursos ou facilidade dos médicos em internar os usuários.(13)

Os valores aqui descritos, em especial as taxas de leitos por habitantes, e as coberturas de ESF e APS, não revelam discrepâncias entre as Regionais que apresentaram elevação do gasto em ICSAP e aquelas em que houve redução. Assim, não se pode afirmar, neste estudo, que a estrutura da Rede de Atenção à Saúde seja o único fator preditivo das variações observadas no indicador de ICSAP. Entretanto, observa-se na literatura que os programas assistenciais, a estrutura dos serviços e seu processo de trabalho impactam nas taxas de ICSAP.(14)

Em análise da estrutura das Unidades Básicas de Saúde de diversos municípios do Brasil, não foi identificada a redução das ICSAP com a elevação da cobertura de ESF, levantando como possíveis explicações a cobertura superestimada da ESF, e o atendimento de demanda reprimida, em localidades de maior vulnerabilidade.(14)

Já em estudo realizado no Espírito Santo, foi observada a redução de ICSAP associada à expansão de cobertura de ESF, no período de 2000 a 2014. Além disso, também foi observada a relação entre a redução de ICSAP e o aumento da proporção de médicos e maior proporção de usuários com ensino médio.(13) A elevação de ICSAP, com aumento da oferta de leitos, maior cobertura de planos de saúde suplementar e maior desigualdade social, mensurada pelo índice Gini, também foi notada.(13) A análise de ICSAP no período de 2010 a 2014 no estado do Ceará coaduna tais achados, ao associar a elevação de ICSAP com a baixa escolaridade, as altas taxas de desemprego, os baixos níveis de renda e os menores aportes populacionais.(3)

Em Itaboraí foi observada a redução de ICSAP com o declínio de hospitais privados contratados pelo SUS, sem a aparente redistribuições dessas internações, especulando a real necessidade das internações realizadas anteriormente.(10)

O acesso não é garantido apenas pela oferta de serviços de saúde, sendo necessário ampliar o financiamento em saúde, de forma a garantir a oferta adequada de serviços,(4) além de investir na qualificação dos profissionais e no estabelecimento de padrões e de rotinas nos atendimentos.(15)

Nesse âmbito, ao observar a elevação de cobertura de ESF e da ocorrência de ICSAP, destaca-se que não basta ampliar a cobertura de ESF, sem que existam maior acesso, resolubilidade e qualidade dos serviços.(3)

A redução de valores gastos nas ICSAP nas regiões de saúde deve ser analisada com base na cobertura de ESF de cada região, como apresentado neste estudo. Também devem ser considerados elementos relacionados à organização dos sistemas de saúde e ao papel desempenhado pela APS na região de interesse.(16)

A expansão de recursos da APS observada no estado de São Paulo é um possível elemento para a redução de frequência e gastos com ICSAP, embora seja necessário considerar outros fatores, como os determinantes sociais e a organização dos serviços de saúde em cada Regional.

Por fim, entende-se que a identificação do perfil de ICSAP e seu impacto financeiro contribuem para o reconhecimento de usuários em vulnerabilidade e de pontos de melhoria na organização e no funcionamento de serviços e sistemas de saúde.

Como limitação deste estudo, aponta-se a utilização de dados do SIH, o que impossibilita a identificação de pessoas cobertas ou não pela ESF.

CONCLUSÃO

Os valores gastos com internações por condições sensíveis à Atenção Primária apresentaram redução. Dentre as Regionais de Saúde, apenas três apresentaram elevação dos gastos; nas demais, foram observadas diferentes proporções de redução. Foram observadas diferenças significativas nos valores gastos nas regiões de Grande São Paulo, Barretos, Bauru, Marília, Ribeirão Preto e São João da Boa Vista.

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