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. 2021 Aug 3;55:50. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055003128
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Evolution of care during pregnancy and childbirth in the extreme south of Brazil

Juraci A Cesar I, Raul A Mendoza-Sassi I, Luana P Marmitt II
PMCID: PMC8328512  PMID: 34406319

ABSTRACT

OBJECTIVES

To describe the evolution of care during pregnancy and childbirth among postpartum women living in the municipality of Rio Grande, Southern Brazil, using data from surveys carried out every three years between 2007 and 2019.

METHODS

Within 48 hours after delivery, a single, standardized questionnaire was applied to all mothers who had children in local hospitals and met the inclusion criteria. Demographic and reproductive characteristics, lifestyle habits, socioeconomic level of the family, and care received during pregnancy and childbirth were investigated. In the analysis, the chi-square test for linear trend was used to assess the distribution of indicators per survey.

RESULTS

A total of 12,645 parturients were interviewed (98% of the women eligible to participate in the surveys). In the period evaluated, the proportion of births fell 35% among adolescents and increased 25% among women aged 35 years and over. Mothers gained, on average, two years of schooling, and their families experienced an important economic improvement, followed by loss of income in the last survey. Maternal smoking, before and during pregnancy, fell by half. The rate of mothers who started prenatal care in the first trimester and the number of consultations and laboratory tests increased. Almost 60% of prenatal consultations and 80% of births took place in the Brazilian Unified Health System. In 2019, vaginal delivery was once again the most common. The rates of low birth weight (9%) and prematurity (17%) virtually remained unchanged.

CONCLUSIONS

We found an important change in the reproductive profile and increased coverage of various prenatal care and delivery services. Children continue to be born well, but low birth weight and prematurity remain endemic.

Keywords: Prenatal Care, trends; Maternal-Child Health Services; Reproductive Health Services; Birthing Centers, methods; Program Evaluation

INTRODUCTION

Prenatal care and childbirth are one of the main components of maternal and child health1 . The care offered on these occasions educates, prevents, cures, and promotes health and well-being in a moment when with increased risk of developing a disease or death2 .

In Brazil, the latest national surveys show that between 2011 and 2015 access to prenatal care and hospital birth was nearly universal3 . The proportion of mothers who completed seven or more consultations increased from 49% in 1995 to 67% in 20153 . The Nascer no Brasil (Birth in Brazil) study (2011–2012) identified that 53% and 69% of Brazilian pregnant women started prenatal care in the first trimester of pregnancy and had at least six prenatal consultations4 . The research Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 (PNS - National Health Survey) showed that 71% of pregnant women received adequate prenatal care, starting in the first trimester of pregnancy, attended six or more medical appointments, and underwent at least one blood, urine, and pelvic ultrasound examination5 .

Studies carried out in Pelotas (RS) showed that the proportion of mothers who started prenatal care had six or more medical appointments and completed prenatal care adequately increased from 95%, 67%, and 41% in 1982 to 98%, 84%, and 63% in 2015, respectively6 . In São Luís (MA), these prevalences increased from 56.5%, 34.8% and 47.3% in 1997/1998 to 67.5%, 60.5%, and 58% in 2010, respectively7 , 8 . The data show a substantial improvement in the provision of these services. However, no other time series study evaluating these same indicators has been carried out in Brazil since then.

Between 2007 and 2019, every three years, perinatal surveys were carried out in Rio Grande (RS) to assess care received during pregnancy and childbirth. This series of studies with primary data, capable of providing information not recorded by systems such as the Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc - Live Birth Information System), had regular periodicity and a unified methodology, including all births that occurred during in Rio Grande, a medium-sized municipality, for a whole year. This type of research, unique in Brazil, allows the assessment of trends in various indicators, from the beginning of pregnancy to the immediate postpartum period. In addition, the period covered included two changes in the command of the Federal Government, which impacted the socioeconomic conditions of the population and the offer and access to prenatal care and childbirth services9 .

This article describes the methodology used in the five surveys carried out between 2007 and 2019 and shows how the indicators of assistance during pregnancy and childbirth in the municipality of Rio Grande (RS) evolved during this period.

METHODS

The perinatal surveys in Rio Grande started in 2007, and since then they have been carried out rigorously every three years: 2007, 2010, 2013, 2016, and 2019. The surveys aim to assess care during pregnancy and childbirth in this municipality, whose population increased from 195,000 to 211,000 inhabitants between 2017 and 2019. The municipality’s public health system, however, remained unchanged, with two hospitals (only one is a fully public hospital), four specialty clinics, and 36 basic health units. The municiaplity had only one maternal death in 2017 and two in 2019. The infant mortality rate increased from 9.3 to 11.6 per 1,000 live births in the same period10 .

We included in the study mothers residing in the municipality of Rio Grande who gave birth in the only two local hospitals between January 1st and December 31st of the years in which the survey was carried out. Furthermore, we considered only newborns who had at least 500 grams or 20 weeks of gestational age.

Mothers were approached only once, within 48 hours after delivery, while still in the hospital, which characterizes this design as a cross-sectional study. Trained interviewers applied a single questionnaire.

The questionnaire was divided into blocks from A to I, and aimed to investigate from pregnancy planning to the immediate postpartum period. Block A identified the hospital, the mother, and the newborn. Block B included labor signs and symptoms that took the mother to the hospital, procedures, and guidelines received since hospitalization, opinion on the approach of health professionals, and presence of a companion. Block C evaluated clinical and laboratory exams, the month when prenatal care began, the number of consultations, medication consumption, and morbidity in the current pregnancy. Block D investigated reproductive health, including the number of pregnancies, abortions, offspring, age at first pregnancy and childbirth, and contraceptive methods used. Block E addressed lifestyle and behavior habits, including sociodemographic characteristics of the mother, smoking, physical exercise, depression, and alcohol, coffee, and mate consumption. Block F investigated the socioeconomic characteristics and occupation of family members, asking about the household’s income in the month prior to the interview. In Block G, the information contained in the Pregnant Woman’s Card was reproduced, and in Block H, the measurements of the newborn’s physical examination. Finally, in Block I, data were collected for further contact and, if necessary, visit the mother and newborn.

“Family income” refers to the amount received, from any source, in the month prior to the interview by the household members. Birthweight when less than 2,500 grams was defined as low. We classified birth with a gestational age assessed by ultrasound or with a date of last menstruation less than 37 weeks as premature. Mothers who smoked at least one cigarette a day in the last 30 days were classified as smokers. “Hospitalization” refers to a hospital stay of at least 24 hours.

Each survey had four interviewers who were trained and participated in a pilot study. All interviewers were graduates of humanities or biological sciences. Two of the interviewers visited the maternity hospitals daily throughout the week and applied the questionnaire, while on weekends this task was performed by a third interviewer. The fourth interviewer assisted in the interviews and made home visits when mothers left the hospital before the mandatory 48 hours.

Every day, the interviewers checked the births that took place the day before in each maternity hospital, visited the wards, and listed the births that took place. The purpose of the study was explained to the mothers. Next, if they agreed to participate, signed two copies of the Informed Consent Form, and maintained one in their possession.

In 2007, 2010, and 2013 surveys, a physical questionnaire was used. The open questions were coded by the interviewers and the questionnaires were revised. If a difference was found, the mothers were contacted again by phone or visited at their homes. After this check, the questionnaires were typed twice, by different professionals, in reverse order11 . For each block of 100 questionnaires, these entries were compared and any differences corrected12 . In the 2016 and 2019 surveys, data entry was performed simultaneously with the interview, with tablets, and the Research Electronic Data Capture (REDCap)13 app. At the end of each day, the questionnaires were downloaded from the Federal University of Rio Grande (FURG) server and revised. At the end of the process, all variables and their categories were labeled.

Preliminary analysis checked for outliers, categorized, and created derived variables. Next, the distribution of the variables of interest was verified according to the year of the perinatal survey, using the chi-square test for linear trends. We also estimated the central tendency and dispersion measures. We performed all analyzes in the Stata 11.0 statistical package14 .

For quality control, around 10% of the interviews were partly redone by telephone. For these cases, a set of questions equal to those asked at the hospital was reapplied within 15 days after hospital discharge. To assess the agreement in the answers provided by the mothers, we used the Kappa index, which ranged from 0.60 (pregnancy planning) to 0.99 (type of delivery). Most responses ranged from 0.72 to 0.91, indicating a good level of agreement.

All research protocols were approved by the FURG Health Research Ethics Committee under the following numbers: 2007 survey (05369/2006), 2010 survey (06258/2009), 2013 survey (02623/2012), 2016 survey (0030-2015), and 2019 survey (278/2018).

RESULTS

12,946 births met the research inclusion criteria in the years the survey was carried out. In total, we were able to collect information from 12,645 births, representing 98% of the total.

Table 1 shows that over 12 years, the occurrence of childbirths among adolescents reduced by 35%, while it increased 25% among women aged 35 years and over. Mothers presented a gain of two years of schooling in the same period. The participation of mothers in the labor market increased by 14%. Family income also increased, and the unemployment rate fell until 2013. The year 2016 indicates an opposite trend, but among the poorest (< 1SM), part of the improvement in income persisted in 2019. Throughout the period, 10% of mothers remained as the person with the highest income in the household.

Table 1. Main characteristics of mothers and families included in perinatal studies in Rio Grande (RS), Brazil, 2007–2019.

Characteristics 2007 2010 2013 2016 2019 2007–2019 p trend
Mother's age (years)              
> 20 20.2% 18.6% 17.3% 16.9% 13.1% -35.1% < 0.001
20 to 24 28.1% 26.8% 26.3% 26.1% 27.2% -3.2% 0.353
25 to 29 24.6% 25.9% 24.1% 23.6% 23.4% -4.9% 0.100
30 to 34 15.4% 18.6% 19.8% 19.9% 20.6% +25.2% < 0.001
35+ 11.8% 10.1% 12.4% 13.4% 15.7% +24.8% < 0.001
Mean (standard deviation) 25.6 (6.6) 25.9 (6.4) 26.3 (6.5) 26.5 (6.6) 27.1 (6.6) +5.9% -
Median 25 25 26 26 26 +4.0% -
skin color              
White 69.5% 69.4% 66.1% 67.0% 76.5% +10.1% < 0.001
Brown 18.3% 20.6% 22.3% 22.6% 15.0% -18.0% 0.156
Black 12.2% 9.9% 11.7% 10.3% 8.5% -30.3% < 0.001
The mother lived with her husband/partner 82.8% 83.2% 85.8% 83.6% 85.1% +1.6% 0.034
Mother's education (years)              
0 0.9% 0.4% 0.0% 0.1% 0.1% -88.9% < 0.001
1 to 4 11.7% 7.6% 6.0% 3.3% 4.1% -65.0% < 0.001
5 to 8 36.1% 37.2% 33.6% 33.4% 27.3% -24.4% < 0.001
9 to 11 41.9% 44.5% 44.7% 39.8% 46.9% +11.9% 0.139
12+ 9.4% 10.3% 15.6% 23.5% 21.6% +129.8% < 0.001
Mean (standard deviation) 8.6 (3.5) 9.0 (3.2) 9.5 (3.3) 10.1 (3.6) 10.5 (3.9) +22.1% -
Median 9 10 10 11 11 +22.2% -
Had paid work during pregnancy (n = 12,136) 37.4% 42.8% 43.6% 45.9% 42.6% +13.6% < 0.001
Monthly family income in minimum wages (MW) (n = 12,184)              
< 1 12.4% 9.6% 3.4% 5.9% 9.9% -20.2% < 0.001
1.0 to 1.9 33.4% 37.1% 29.1% 31.4% 34.6% +3.6% 0.295
2.0 to 3.9 34.7% 34.2% 40.2% 40.6% 40.1% +15.6% 0.077
≥ 4.0 19.6% 19.1% 27.3% 22.1% 15.4% -21.4% < 0.001
Mean (standard deviation) in MW 2.9 (3.2) 3.2 (3.9) 3.4 (2.9) 3.2 (3.1) 2.6 (2.3) -10.3% -
Median in MW 2.1 2.2 2.6 2.3 2.0 -4.8% -
Number of residents in the household              
Mean (standard deviation) 3.7 (1.8) 3.5 (1.8) 3.4 (1.7) 3.3 (1.6) 3.5 (1.5) -5.4% -
Median 3 3 3 3 3 0.0% -
The person with higher income was unemployed (n = 12,136) 15.2% 10.5% 7.3% 16.8% 15.1% -0.7% 0.008
The woman was the person with a higher income 8.8% 11.1% 9.9% 11.5% 9.0% +2.3% 0.169
Total n 2,557 2,395 2,687 2,694 2314  
  20.2 18.9 21.2 21.3 18.3
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Table 2 shows a drop of approximately 50% in the prevalence of smoking during pregnancy and in the preceding six months between 2007 and 2019.

Table 2. Reproductive characteristics, lifestyle, and morbidity during the gestational period among parturients included in perinatal studies in Rio Grande (RS), Brazil, 2007–2019.

Characteristics 2007 2010 2013 2016 2019 2007–2019 p trend
Primiparous 39.5% 43.4% 47.3% 43.1% 38.1% -3.5% 0.457
Parity              
Mean (standard deviation) 2.1 (1.4) 2.0 (1.3) 1.8 (1.0) 2.2 (1.3) 2.1 (1.3) 0.0% -
Median 2 2 2 2 2 0.0% -
The mother has already had a stillborn child. 3.5% 3.5% 1.7% 2.8% 2.2% -37.1% 0.003
The mother reported the occurrence of spontaneous or induced abortion in the past 19.2% 13.8% 15.3% 15.3% 15.2% -20.8% 0.018
The mother smoked at least one cigarette a day in the six months prior to pregnancy 27.8% 26.3% 22.5% 15.1% 14.1% -49.3% < 0.001
The mother smoked at least one cigarette a day during at least one of the trimesters of pregnancy 23.1% 20.8% 18.7% 12.7% 12.5% -45.9% < 0.001
Morbidity in the gestational period              
Systemic arterial hypertension 18.0% 19.6% 19.6% 18.2% 12.5% -30.6% < 0.001
Diabetes mellitus 2.9% 3.1% 5.1% 4.5% 9.3% +220.7% < 0.001
Anemia 51.7% 41.5% 36.6% 31.2% 37.8% -26.9% < 0.001
Depression 16.9% 10.2% 9.9% 3.6% 2.2% -87.0% < 0.001
Pathological vaginal discharge 52.0% 42.9% 43.4% 32.5% 21.7% -37.5% < 0.001
Maternal hospitalizations 13.4% 10.7% 8.9% 8.9% 5.3 -60.4% < 0.001
Total n 2.557 2.395 2.687 2.694 2314  
% 20.2 18.9 21.2 21.3 18.3
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Table 3 shows that prenatal care improved substantially over the period. More women started prenatal care in the first trimester of pregnancy, and the number of medical appointments also increased. The vast majority of mothers attended at least six medical appointments and underwent two serological tests for HIV, syphilis, and urine. However, the rate of cytopathological examination of the uterine cervix and clinical examination of the breasts is still low. In 2019, vaginal delivery was once again the most common. The occurrence of episiotomy dropped from 71% to 19%, and delivery care by a physician was nearly universal. Finally, 58% of the parturients attended all the prenatal medical consultations, and 76% delivered in the Brazilian Unified Health System (SUS).

Table 3. Prenatal care and childbirth among postpartum women included in perinatal studies in Rio Grande (RS), Brazil, 2007–2019.

Characteristics 2007 2010 2013 2016 2019 2007–2019 p trend
Planned pregnancy 37.0% 36.0% 37.5% 39.4% 32.8% -11.4% < 0.001
Held prenatal 95.8% 95.5% 97.4% 98.5% 96.7% +3.4% < 0.001
The mother attended six or more medical appointments 72.5% 76.7% 83.5% 84.3% 85.7% +18.2% < 0.001
Number of prenatal consultations performed              
Mean (standard deviation) 7.4 (3.7) 7.7 (3.6) 8.3 (3.3) 8.2 (3.1) 8.7 (3.4) 10.8%  
Median 7 8 8 8 9 14.3% -
Consultations started in the 1st trimester of pregnancy 73.6% 78.3% 78.6% 79.4% 81.5% +10.7% < 0.001
Place of prenatal care              
Basic Health Unit 41.0% 33.5% 29.7% 36.4% 49.2% +20.0% < 0.001
Outpatient 20.0% 24.3% 22.0% 20.7% 14.6% -27.0% < 0.001
Private/Medical insurance 39.0% 42.1% 48.3% 42.9% 36.2% -7.2% 0.225
During prenatal consultations, the mother performed:              
2+ HIV serological tests 67.7% 61.4% 75.8% 84.4% 93.6% +38.3% < 0.001
2+ serological tests for syphilis 27.0% 56.2% 73.5% 78.4% 87.4% +223.7% < 0.001
2+ qualitative urine tests 70.8% 72.1% 76.8% 75.9% 85.0% +117.9% < 0.001
1+ abdominal ultrasound 92.3% 92.8% 94.9% 98.4% 93.3% +1.1% < 0.001
The mother underwent cytological examination of the cervix 37.5% 37.8% 45.7% 30.9% 57.6% +53.6% < 0.001
The mother had the breast examined 47.1% 56.2% 49.2% 39.9% 65.3% +38.6% < 0.001
The mother were immunized against tetanus 78.5% 79.0% 82.5% 78.1% 85.4% +8.8% < 0.001
The mother received ferrous sulfate 59.0% 75.6% 78.8% 80.1% 81.1% +37.5% < 0.001
The mother started prenatal visits in the first trimester, had six or more visits and at least two HIV, syphilis, and qualitative urine tests (n = 8,828) 18.1% 40.2% 51.6% 37.4% 64.0% +253.6% < 0.001
Delivery type              
Vaginal delivery 48.4% 43.4% 38.5% 45.8% 50.5% +4.5% 0.069
Caesarean 51.6% 56.6% 61.5% 54.2% 49.5% -4.1%  
Use of forceps 7.3% 9.2% 7.7% 4.7% 2.0% -72.6% < 0.001
Episiotomy (n = 5,715) 70.9% 68.0% 60.2% 40.1% 19.4% -70.9% < 0.001
Delivery attended by a physician 85.3% 92.4% 95.3% 97.1% 98.8% +15.8% < 0.001
The birth took place in SUS 79.1% 75.9% 65.5% 76.2% 83.9% +6.1% 0.001
Total n 2,557 2,395 2,687 2,694 2314  
% 20.2 18.9 21.2 21.3 18.3
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Table 4 shows that the vast majority of children are delivered with adequate weight (91%) and at term (83%). Few newborns require hospitalization (6%), and less than a quarter have an important risk factor (22%). Low birth weight (< 2,500 g) and prematurity (< 37 weeks of gestation) affected 9% and 17% of newborns, respectively. Just over half (56%) of the mothers were admitted to the hospital carrying the Pregnant Woman’s Card.

Table 4. Main characteristics of newborns included in perinatal studies in Rio Grande (RS), Brazil, 2007–2019.

Characteristics 2007 2010 2013 2016 2019 2007–2019 p trend
Sex              
Male 51.2% 51.0% 52.4% 51.0% 51.0% +0.4% 0.907
Feminine 48.8% 49.9% 47.6% 49.0% 49.9%    
Single birth newborns 98.7% 98.3% 97.5% 98.3% 98.1% -0.6% 0.166
Live birth 98.5% 99.1% 98.8% 99.1% 99.4% +0.9% 0.005
Birth weight (grams)              
≤ 2,499 9.4% 8.9% 9.7% 8.8% 10.1% +7.4% 0.533
2,500–2,999 22.8% 24.3% 23.0% 21.6% 20.8% -8.8% 0.015
3,000–3,499 40.6% 39.2% 40.0% 40.7% 40.1% -1.2% 0.866
3,500–4,999 21.5% 21.8% 21.9% 22.5% 23.1% +7.4% 0.146
≥ 5,000 5.7% 5.8% 5.4% 6.4% 5.8% +1.8% 0.510
Mean (standard deviation), grams 3,172 (594) 3,184 (577) 3,171 (588) 3,203 (569) 3,190 (590) +5.7% -
Median 3.205 3.220 3.205 3.275 3.230 +7.8% -
Gestational age (weeks) (n = 10,825)              
20–33.9 6.0% 5.2% 7.2% 5.4% 7.1% +18.3% 0.210
34–36.9 12.2% 10.5% 11.4% 10.1% 10.0% -18.0% 0.023
37–39.9 48.0% 49.9% 50.1% 48.3% 48.8% +1.7% 0.917
40+ 33.8% 34.3% 31.2% 36.1% 34.1% +0.9% 0.474
Mean (standard deviation), grams 38.7 (3.1) 38.8 (3.0) 38.5 (3.1) 38.9 (3.0) 38.6 (3.2) +0.1% -
Median (grams) 39.1 39.1 40.3 39.3 39.3 -0.2% -
Required hospitalization 6.4% 5.5% 7.0% 6.1% 6.1% -4.7% 0.792
Newborns with low birth weight, premature, or required hospitalization (n = 10,825) 23.6% 21.4% 24.7% 20.6% 21.5% -8.9% 0.075
Mothers who had a Pregnant Card when they were hospitalized for childbirth 54.7% 51.3% 59.1% 53.5% 60.8% +11.2% < 0.001
Total n 2,557 2,395 2,687 2,694 2314  
% 20.2 18.9 21.2 21.3 18.3
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DISCUSSION

The data show an improvement in the socioeconomic condition of the families and, mainly, in the care during pregnancy and childbirth in the municipality of Rio Grande between 2007 and 2019. During this period, mothers gained two years of schooling, increased, and maintained participation in the labor market, delayed the pregnancy age, and significantly quit smoking. The children were born in good health conditions but continue to live with high rates of low birth weight and, above all, prematurity. Although in 2016 some indicators stopped improving or even got worse, pregnancy and childbirth care in 2019 are much higher than in 2007.

Adolescent births in Rio Grande fell 35% in the period, while they increased 25% among women aged 35 and over. In Brazil, the adolescent birth rate fell from 36% in 2000 to 24% in 201715 . In Ribeirão Preto (SP), from 29.3% in 1997/1998 to 18.5% in 20107 , and in Pelotas from 15.4% in 1982 to 14.6% in 20156 . Regarding the proportion of births among women aged 35 or over, the increase observed in Rio Grande is similar to the increase in Pelotas, from 9.9% in 1982 to 14.8% in 20156 . In the country as a whole, this data has changed little. In 1996, 9.9% of the parturients were aged 35 or over16 , reaching 10.5% in 2011/20125 and 11.8% in 2012/201317 .

The decrease in the occurrence of pregnancy among teenagers, as well as the increase among older women, can be mainly attributed to greater access to health services17 , the increase in the level of education18 , the drop in the fertility rate3 , and the greater insertion of women in the labor market, especially in Rio Grande, as a result of the naval industry19 .

Several studies show a substantial improvement in pregnancy and childbirth care in Brazil in the last three or four decades3 , 6 , 7 , 9 . The turning point for this change was the implementation of SUS in 198920 . Since then, several programs have been implemented, with emphasis on the current Estratégia Saúde da Família (ESF - Family Health Strategy)21 .

In Rio Grande, access to prenatal care changed little in the period, remaining at 97%, but the provision of prenatal care considered to be minimally adequate increased from 18.1% in 2007 to 63.2% in 2019. In Pelotas, this indicator went from 41% in 1982 to 63% in 20156 , and in São Luís, from 47.3% in 1997/1998 to 58.2% in 20108. In Brazil as a whole, it increased from 15%17 to 71.4%5 . However, it should be noted that the comparison of this specific indicator with other studies is hampered due to the use of different criteria.

The improvement observed in Rio Grande is due to the expansion of primary care coverage, which went from 55.3% in 2007 to 87.5% in 2019. This growth was due to the increase in the number of ESF teams and the greater offer of services in the city’s ghettos and rural areas. However, increasing the proportion of mothers with adequate prenatal care is still a major challenge in the municipality. A continuing need to increase the offer of clinical breast examination, cervical cytopathological examination, immunization against neonatal tetanus, and supplementation with ferrous sulfate are also necessary. Although 80% of all pregnant women started prenatal care in the first trimester and had six or more medical appointments, the coverage for the procedures mentioned above was around 60%, which denotes a loss of opportunity for intervention.

The occurrence of cesarean sections increased from 51.6% in 2007 to 61.5% in 2013 but dropped to 49.5% in 2019. Although the drop in the entire period was only 4%, between 2016 and 2019 this reduction was 20%, which shows a clear trend towards a reduction in the use of the procedure in the municipality. In Brazil, this occurrence increased from 40.2% in 1995 to 55.5% in 20153 . In Pelotas, it increased from 27.6% in 1982 to 64.9% in 20156 , while in São Luís it increased from 34.1% in 1997/1998 to 47.5% in 20107 .

The reduction in cesarean sections in Rio Grande, despite the absence of interventions discouraging the procedure, is due to the partial and temporary closure of one of the local hospitals, which met all the demands of the private sector. The hospital had a frequency of cesarean sections that were 50% higher compared to the hospital dedicated exclusively to SUS patients. It is noteworthy, however, that the proportion of cesarean sections in the municipality is still three times higher than that recommended as reasonable by the World Health Organization (WHO), including high-risk pregnancies22 .

The occurrence of episiotomy in Rio Grande fell from 70.9% in 2007 to 19.4% in 2019. Brazil lacks population-based studies evaluating trends on the use of episiotomy, hindering comparisons. The Birth in Brazil study found an index of 56.1% for the country as a whole, ranging from 48.6% in the North region to 69.2% in the Midwest, and from 55.5% in the public sector to 67.1% in the private sector23 .

In addition to the lack of clinical evidence of the need for episiotomy, its occurrence leads to bleeding, lesions in the perineal region, sphincter trauma, fecal incontinence, and prolonged postpartum pain, among other complications24 . Despite this, the WHO recommends that an acceptable episiotomy rate should be around 10%22 . The high rates observed in Brazil result from the fact that births are performed mainly by physicians, whose practice is characterized by an excess of obstetric interventions25 , 26 .

Similar to policies on cesarean sections, Rio Grande also lacked specific interventions aimed at reducing episiotomies. The changes that occurred during the period may be related to the obligation, established by the Ministry of Health, that this procedure is performed with the woman’s authorization, the presence of a companion in the pre-delivery period, and the greater participation of the nursing area. The partial closure of the other hospital, where the frequency of episiotomy was higher, must also have contributed to this very sharp decrease.

The proportions of low birth weight and prematurity in Rio Grande rose from 9% and 18% in 2007 to 10% and 17% in 2019. In Pelotas, the prevalence of low birth weight increased from 9% in 1982 to 10% in 2015, while prematurity increased from 6% to 14%26 . In São Luís, the prevalence of low birth weight and prematurity remained virtually stable between 1997/1998 and 2010, at around 8% and 13%, respectively7 . In Brazil as a whole, the occurrence of low birth weight and prematurity remained between 1995 and 2015 at 8% and 11%, respectively3 .

Considering the improvements that have taken place since the implementation of the SUS in 1989 – expansion of the basic health network, the programs Estratégia Saúde da Família, Rede Cegonha , and Mais Médicos , among other initiatives –, the only possible explanation for the absence of a decrease (or even an increase in some locations) is the excess of cesarean sections26 . In Rio Grande, the proportion of C-sections among mothers in the highest income quintile is 74.4% against 41.1% in the worst quartile.

The prevalence of smoking before and during pregnancy dropped by about 50% in the period. A similar trend was observed in Pelotas (from 35.7% in 1982 to 16.5% in 2015) and Ribeirão Preto (from 28.8% to 11.8%)27 . In Pelotas, this decrease occurred mainly among white and high-income women28 In the country as a whole, it decreased from 15.6% in 2006 to 10.8% in 201429 .

Smoking is harmful to the health of the fetus because it restricts intrauterine growth and increases the chances of prematurity and low birth weight30 . Public anti-smoking policies should prioritize mothers with greater social vulnerability. If measures are not adopted, smoking will continue to damage maternal and child health, with sequelae in adulthood28 .

The use of the pregnant woman’s card at the time of delivery increased from 54.7% to 60.8% in Rio Grande. None of the studies mentioned above published data on this indicator. The Birth in Brazil study found a prevalence of ownership at hospital admission of 74.6% for Brazil as a whole, ranging from 46% in the Midwest region to 83.6% in the South region4 .

The use of the Pregnant Woman’s Card is usually low because it is an undervalued document. Efforts are required to make mothers aware of the need to take this card to all appointments, and professionals must fill out the document adequately and completely, unlike what has been done31 . The correct use of the Pregnant Woman’s Card would optimize the provision of care to pregnant women and newborns.

The worsening of family income observed since 2016 is basically due to the reduction in the supply of jobs in the naval sector in Rio Grande. The assembly of oil platforms generated, between 2007 and 2008 and 2015 and 2016, around 30 thousand direct and indirect jobs in the region19 , occupying all the surplus labor in Rio Grande and neighboring municipalities. In 2019, however, the same sector generated just over a dozen jobs.

The perinatal studies in Rio Grande are perhaps the only source of primary data collected regularly, at short intervals, and for a relatively long period, in a medium-sized Brazilian municipality. The same methodology was used in the five years of investigation, and the rate of respondents was high, including almost all births in both the urban and rural areas of the municipality. The only limitation of the study is the fact that it is based almost exclusively on information provided by the mother, with the possibility of recall bias. This, however, does not make the results unfeasible, as the studies used here for comparison have the same issue.

The series of surveys showed that practically all indicators of assistance during pregnancy and childbirth have been improving in the municipality of Rio Grande. In quantitative terms, the care received in 2019 is undeniably higher than in 2007. However, it should be noted that the universalization of the provision of adequate care, both during prenatal care and at the time of delivery, is still far short of what is desired. Evidence still points to unnecessary interventions and lost opportunities. The local health team needs to make efforts to ensure the pregnant woman all the necessary care. Optimizing the provision of this care is essential to reduce maternal and child morbidity and mortality in the municipality. Finally, the importance of the SUS stands out, as the place where most prenatal consultations and births take place. Strengthening it is a matter of social justice in times as dark and uncertain as those Brazil has been going through.

Acknowledgments

To Professor Robert E. Black, from the Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimores, USA, and Marcia F. de Almeida, from the Department of Epidemiology from the Faculdade de Saúde Pública of the Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil, for comments and suggestions.

Funding Statement

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (305754/2015-7 and 309570/2019-0); Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS); Programa Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS) (0700090); Programa Pesquisador Gaúcho (Process 19/2551-0001732-4); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Process 88881.337054/2019-1).

Footnotes

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (305754/2015-7 and 309570/2019-0); Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS); Programa Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS) (0700090); Programa Pesquisador Gaúcho (Process 19/2551-0001732-4); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Process 88881.337054/2019-1).

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Evolução da assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil

Juraci A Cesar I, Raul A Mendoza-Sassi I, Luana P Marmitt II

RESUMO

OBJETIVO

Descrever a evolução da assistência à gestação e ao parto entre puérperas residentes no município de Rio Grande (RS) utilizando dados de inquéritos realizados a cada três anos, entre 2007 e 2019.

MÉTODOS

Em até 48 horas após o parto foi aplicado questionário único, padronizado, a todas as mães que tiveram filhos nos hospitais locais e cumpriram os critérios de inclusão. Foram investigadas características demográficas e reprodutivas, hábitos de vida, nível socioeconômico da família e cuidados recebidos durante a gestação e o parto. Na análise, utilizou-se o teste qui-quadrado de tendência linear para avaliar a distribuição dos indicadores por inquérito.

RESULTADOS

Ao todo, 12.645 parturientes foram entrevistadas (98% do total de mulheres aptas a participar da pesquisa). No período avaliado, a proporção de partos caiu 35% entre adolescentes e aumentou 25% entre mulheres com 35 anos ou mais. As mães ganharam, em média, dois anos de escolaridade, e suas famílias tiveram importante melhora econômica, seguida, porém, de perda de renda no último inquérito. O tabagismo materno, antes e durante a gravidez, caiu à metade. Houve aumento na taxa de mães que iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, e aumentou também o número de consultas e de testes laboratoriais. Quase 60% das consultas de pré-natal e 80% dos partos ocorreram no Sistema Único de Saúde. Em 2019, o parto vaginal voltou a ser o mais comum. As taxas de baixo peso ao nascer (9%) e prematuridade (17%) praticamente não se modificaram.

CONCLUSÕES

Houve mudança importante no perfil reprodutivo e aumento da cobertura de diversos serviços de assistência pré-natal e parto. As crianças seguem nascendo bem, mas o baixo peso ao nascer e a prematuridade continuam endêmicos.

Keywords: Cuidado Pré-Natal, tendências; Serviços de Saúde Materno-Infantil; Serviços de Saúde Reprodutiva; Centros de Assistência à Gravidez e ao Parto, métodos; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde

INTRODUÇÃO

A assistência pré-natal e ao parto é um dos principais componentes da saúde materno-infantil1 . Os cuidados oferecidos nessas ocasiões educam, previnem, curam e promovem saúde e bem-estar em um período em que há risco elevado de adoecer e morrer2 .

No Brasil, os últimos inquéritos nacionais apontam que, entre 2011 e 2015, o acesso ao pré-natal e ao parto hospitalar era praticamente universal3 . A proporção de mães que completaram sete ou mais consultas foi de 49% em 1995 para 67% em 20153 . O estudo Nascer no Brasil (2011–2012) identificou que 53% e 69% das gestantes brasileiras iniciavam o pré-natal no primeiro trimestre da gravidez e passavam por pelo menos seis consultas de pré-natal4 . A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 mostrou que 71% das gestantes receberam pré-natal adequado, com início no primeiro trimestre da gestação, seis ou mais consultas e ao menos um exame de sangue, urina e ultrassom pélvico5 .

Estudos conduzidos em Pelotas (RS) mostraram que a proporção de mães que iniciaram o pré-natal, passaram por seis ou mais consultas e completaram o pré-natal adequadamente aumentou de 95%, 67% e 41% em 1982 para 98%, 84% e 63% em 2015, respectivamente6 . Em São Luís (MA), essas prevalências subiram de 56,5%, 34,8% e 47,3% em 1997/1998 para 67,5%, 60,5% e 58% em 2010, respectivamente7 , 8 . Os dados mostram substancial melhora na oferta desses serviços. No entanto, desde então, nenhum outro estudo de série temporal foi conduzido no Brasil para avaliar esses mesmos indicadores.

Entre 2007 e 2019, a cada três anos, foram realizados em Rio Grande (RS) inquéritos perinatais que avaliam a assistência à gestação e ao parto. Essa série de estudos com dados primários, capaz de fornecer informações não coletadas por sistemas como o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), teve periodicidade regular e metodologia unificada, incluindo todos os nascimentos ocorridos em Rio Grande, município de porte médio, durante um ano inteiro. Esse tipo de pesquisa, única no Brasil, consegue avaliar tendências de vários indicadores, do início da gestação ao pós-parto imediato. Além disso, o período coberto incluiu duas trocas no comando do Governo Federal, as quais impactaram as condições socioeconômicas da população e a oferta e acesso a serviços de assistência pré-natal e parto9 .

O presente artigo descreve a metodologia utilizada nos cinco inquéritos realizados entre 2007 e 2019 e mostra como evoluíram os indicadores de assistência à gestação e ao parto no município de Rio Grande (RS) nesse período.

MÉTODOS

Os inquéritos perinatais de Rio Grande foram iniciados em 2007 e desde então vêm sendo realizados rigorosamente a cada três anos: 2007, 2010, 2013, 2016 e 2019. O principal objetivo é avaliar a assistência à gestação e ao parto nesse município, cuja população passou de 195 mil para 211 mil habitantes entre 2017 e 2019. A rede pública de saúde do município, no entanto, pouco se modificou, permanecendo com dois hospitais (somente um deles totalmente público), quatro ambulatórios de especialidades e 36 unidades básicas de saúde. Em 2007, houve um óbito materno no município, e em 2019, dois. O coeficiente de mortalidade infantil aumentou de 9,3 para 11,6 por 1.000 nascidos vivos no período10 .

Foram incluídas nos estudos mães residentes no município de Rio Grande que deram à luz nos dois únicos hospitais da cidade entre 1º de janeiro e 31 de dezembro dos anos em que o inquérito foi realizado. Além disso, o recém-nascido deveria ter alcançado pelo menos 500 gramas ou 20 semanas de idade gestacional.

As mães foram abordadas uma única vez, em até 48 horas após o parto, ainda no hospital, o que caracteriza este delineamento como do tipo transversal. Nessa ocasião, entrevistadores treinados aplicavam um questionário único.

O questionário, dividido em blocos de A até I, buscava investigar desde o planejamento da gravidez até o pós-parto imediato. O bloco A identificava o hospital, a mãe e o recém-nascido. O bloco B incluía sinais e sintomas que levaram a mãe ao hospital, procedimentos e orientações recebidas desde a hospitalização, opinião sobre a abordagem dos profissionais de saúde e presença de acompanhante. O Bloco C avaliou exames clínicos e laboratoriais, mês de início do pré-natal, número de consultas, consumo de medicamentos e morbidade na gestação atual. O Bloco D investigou saúde reprodutiva, incluindo quantidade de gravidezes, abortos, filhos, idade na primeira gravidez e parto e métodos contraceptivos utilizados. O Bloco E tratou de hábitos de vida e comportamento, incluindo características sociodemográficas da mãe, tabagismo, consumo de álcool, café e chimarrão, exercício físico e depressão. O Bloco F investigava características socioeconômicas e ocupação dos membros da família, perguntando pela renda dos moradores do domicílio no mês anterior à entrevista. No Bloco G foram copiadas informações constantes na Carteira da Gestante, e no Bloco H as medidas do exame físico do recém-nascido. Por fim, no Bloco I, foram coletados dados para posterior contato e, se necessário, visita à mãe e ao recém-nascido.

“Renda familiar” referia-se ao valor recebido, de qualquer fonte, no mês anterior à entrevista pelos moradores do domicílio. O peso de nascimento quando inferior a 2.500 gramas foi definido como baixo. Considerou-se prematuro o nascimento com idade gestacional, avaliada por ultrassonografia ou data da última menstruação, inferior a 37 semanas. Foram classificadas como tabagistas as mães que fumaram pelo menos um cigarro por dia nos últimos 30 dias. E para “hospitalização” considerou-se um período de internação de pelo menos 24 horas.

Cada inquérito contou com quatro entrevistadoras que foram treinadas e participaram de estudo-piloto, todas graduadas em ciências humanas ou biológicas. Duas das entrevistadoras visitavam as maternidades ao longo da semana, diariamente, e aplicavam o questionário, enquanto nos finais de semanas isso era feito por uma terceira entrevistadora. A quarta entrevistadora auxiliava nas entrevistas e fazia visita domicíliar quando as mães deixavam o hospital antes das 48 horas obrigatórias.

Diariamente, as entrevistadoras checavam os nascimentos ocorridos no dia anterior em cada maternidade, visitavam as enfermarias e listavam os partos ocorridos. O objetivo do estudo era explicado às mães, que, caso concordassem em participar, assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias, ficando uma em sua posse.

Nos inquéritos de 2007, 2010 e 2013, utilizou-se questionário físico. As questões abertas foram codificadas pelas entrevistadoras e os questionários revisados. Havendo diferença, as mães eram contatadas novamente por telefone ou visitadas em seus domicílios. Após essa conferência, os questionários eram digitados duas vezes, por diferentes profissionais, na ordem inversa11 . A cada bloco de 100 questionários, essas digitações eram comparadas e eventuais diferenças corrigidas12 . Nos inquéritos de 2016 e 2019, a entrada de dados foi feita em simultâneo com a entrevista, com tablets e o aplicativo Research Electronic Data Capture (REDCap)13 . Ao final de cada dia, os questionários eram descarregados no servidor da Universidade Federal do Rio Grande (FURG) e revisados. No fim do processo, todas as variáveis e suas categorias foram rotuladas.

A análise preliminar conferiu valores muito discrepantes categorizou e criou variáveis derivadas. Em seguida, verificou-se a distribuição das variáveis de interesse conforme o ano do inquérito perinatal, utilizando-se o teste qui-quadrado de tendência linear. Foram calculadas medidas de tendência central e dispersão. Todas as análises foram realizadas por meio do pacote estatístico Stata 11.014 .

Para controle de qualidade, cerca de 10% das entrevistas foram em parte refeitas por telefone. Nesses casos, um conjunto de perguntas iguais àquelas feitas no hospital era reaplicado em até 15 dias após alta hospitalar. O objetivo era avaliar a concordância nas repostas fornecidas pelas mães. Para isso, utilizou-se o índice Kappa, que variou de 0,60 (planejamento da gravidez) a 0,99 (tipo de parto), mas com a maioria das respostas variando de 0,72 a 0,91 – nível de concordância considerado satisfatório.

Todos os protocolos de pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da FURG sob os seguintes números: inquérito de 2007 (05369/2006), de 2010 (06258/2009), de 2013 (02623/2012), de 2016 (0030-2015) e de 2019 (278/2018).

RESULTADOS

Nos anos de realização do inquérito, 12.946 nascimentos cumpriram os critérios de inclusão da pesquisa. Ao todo, foi possível coletar informações de 12.645 nascimentos, 98% do total.

A Tabela 1 mostra que, ao longo de 12 anos, houve redução de 35% na ocorrência de partos entre adolescentes, ao mesmo tempo em que houve aumento de 25% entre mulheres com 35 anos ou mais de idade. Quanto à escolaridade, houve ganho de dois anos no período. A participação das mães no mercado de trabalho aumentou em 14%. A renda familiar também aumentou, e a taxa de desemprego caiu até 2013. Em 2016, observa-se caminho inverso, mas, entre os mais pobres (< 1SM), parte da melhoria na renda ainda persistia em 2019. Em todo o período, 10% das mães se mantiveram como pessoa de maior renda no domicílio.

Tabela 1. Principais características das mães e famílias incluídas nos estudos perinatais de Rio Grande (RS), 2007–2019.

Característica 2007 2010 2013 2016 2019 Variação 2007–2019 p-valor tendência
Idade da mãe (anos)              
> 20 20,2% 18,6% 17,3% 16,9% 13,1% -35,1% < 0,001
20 a 24 28,1% 26,8% 26,3% 26,1% 27,2% -3,2% 0,353
25 a 29 24,6% 25,9% 24,1% 23,6% 23,4% -4,9% 0,100
30 a 34 15,4% 18,6% 19.8% 19,9% 20,6% +25,2% < 0,001
35+ 11.8% 10,1% 12,4% 13,4% 15,7% +24.8% < 0,001
Média (desvio padrão) 25,6 (6,6) 25,9 (6,4) 26,3 (6,5) 26,5 (6,6) 27,1 (6,6) +5.9% -
Mediana 25 25 26 26 26 +4,0% -
Cor da pele              
Branca 69,5% 69,4% 66,1% 67,0% 76,5% +10,1% < 0,001
Parda 18,3% 20,6% 22,3% 22,6% 15,0% -18,0% 0,156
Preta 12,2% 9,9% 11,7% 10,3% 8,5% -30,3% < 0,001
Viviam com marido/companheiro 82,8% 83,2% 85,8% 83,6% 85,1% +1.6% 0,034
Escolaridade da mãe (anos)              
0 0,9% 0,4% 0,0% 0,1% 0,1% -88,9% < 0,001
1 a 4 11,7% 7,6% 6,0% 3,3% 4,1% -65,0% < 0,001
5 a 8 36,1% 37,2% 33,6% 33,4% 27,3% -24,4% < 0,001
9 a 11 41,9% 44,5% 44,7% 39,8% 46,9% +11,9% 0,139
12+ 9,4% 10,3% 15,6% 23,5% 21,6% +129,8% < 0,001
Média (desvio padrão) 8,6 (3,5) 9,0 (3,2) 9,5 (3,3) 10,1 (3,6) 10,5 (3,9) +22,1% -
Mediana 9 10 10 11 11 +22,2% -
Exerceram trabalho remunerado durante a gravidez (n = 12.136) 37,4% 42,8% 43,6% 45,9% 42,6% +13,6% < 0,001
Renda familiar mensal em salários mínimos (SM) (n = 12.184)              
< 1 12,4% 9,6% 3,4% 5,9% 9,9% -20,2% < 0,001
1,0 a 1,9 33,4% 37,1% 29,1% 31,4% 34,6% +3,6% 0,295
2,0 a 3,9 34,7% 34,2% 40,2% 40,6% 40,1% +15,6% 0,077
≥ 4,0 19,6% 19,1% 27,3% 22,1% 15,4% -21,4% < 0,001
Média (desvio padrão) em SM 2,9 (3,2) 3,2 (3,9) 3,4 (2,9) 3,2 (3,1) 2,6 (2,3) -10,3% -
Mediana em SM 2,1 2,2 2,6 2,3 2,0 -4,8% -
Número de moradores no domicílio              
Média (desvio-padrão) 3,7 (1,8) 3,5 (1,8) 3,4 (1,7) 3,3 (1,6) 3,5 (1,5) -5,4% -
Mediana 3 3 3 3 3 0,0% -
Pessoa de maior renda desempregada (n = 12.136) 15,2% 10,5% 7,3% 16,8% 15,1% -0,7% 0,008
Mulher como pessoa de maior renda 8,8% 11,1% 9,9% 11,5% 9,0% +2,3% 0,169
Total n 2.557 2.395 2.687 2.694 2314  
% 20,2 18,9 21,2 21,3 18,3
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A Tabela 2 mostra queda de aproximadamente 50% na prevalência de tabagismo durante a gravidez e nos seis meses precedentes entre 2007 e 2019.

Tabela 2. Características reprodutivas, hábitos de vida e morbidade no período gestacional entre parturientes incluídas nos estudos perinatais de Rio Grande (RS), 2007–2019.

Característica 2007 2010 2013 2016 2019 Variação 2007–2019 p-valor tendência
Primíparas 39,5% 43,4% 47,3% 43,1% 38,1% -3,5% 0,457
Paridade              
Média (desvio padrão) 2,1 (1,4) 2,0 (1,3) 1,8 (1,0) 2,2 (1,3) 2,1 (1,3) 0,0% -
Mediana 2 2 2 2 2 0,0% -
Se já teve algum filho nascido morto 3,5% 3,5% 1,7% 2,8% 2,2% -37,1% 0,003
Referiram ocorrência de aborto (espontâneo e/ou induzido) no passado 19,2% 13,8% 15,3% 15,3% 15,2% -20,8% 0,018
Fumaram pelo menos um cigarro por dia nos seis meses anteriores à gravidez 27,8% 26,3% 22,5% 15,1% 14,1% -49,3% < 0,001
Fumaram pelo menos um cigarro por dia durante pelo menos um dos trimestres da gestação 23,1% 20,8% 18,7% 12,7% 12,5% -45,9% < 0,001
Morbidade referida no período gestacional              
Hipertensão arterial sistêmica 18,0% 19,6% 19,6% 18,2% 12,5% -30,6% < 0,001
Diabete mellitus 2,9% 3,1% 5,1% 4,5% 9,3% +220,7% < 0,001
Anemia 51,7% 41,5% 36,6% 31,2% 37,8% -26,9% < 0,001
Depressão 16,9% 10,2% 9,9% 3,6% 2,2% -87,0% < 0,001
Corrimento vaginal patológico 52,0% 42,9% 43,4% 32,5% 21,7% -37,5% < 0,001
Hospitalizações maternas 13,4% 10,7% 8,9% 8,9% 5,3 -60,4% < 0,001
Total n 2.557 2.395 2.687 2.694 2314  
% 20,2 18,9 21,2 21,3 18,3
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Na Tabela 3 , verifica-se que a assistência pré-natal melhorou substancialmente no período. Mais mulheres iniciaram o pré-natal ainda no primeiro trimestre da gestação, e o número de consultas também aumentou. A grande maioria das mães completou pelo menos seis consultas e realizou dois testes sorológicos para HIV, sífilis e urina. No entanto, ainda é baixo o índice de realização de exame citopatológico de colo uterino e clínico das mamas. Em 2019, o parto vaginal voltou a ser o mais comum. A ocorrência de episiotomia caiu de 71% para 19%, e o atendimento ao parto por médico foi praticamente universalizado. Por fim, 58% das parturientes passaram por todas as consultas de pré-natal, e 76% realizaram o parto no Sistema Único de Saúde (SUS).

Tabela 3. Assistência pré-natal e ao parto entre puérperas incluídas nos estudos perinatais de Rio Grande (RS), 2007–2019.

Característica 2007 2010 2013 2016 2019 Variação 2007–2019 p-valor tendência
Planejaram a gravidez 37,0% 36,0% 37,5% 39,4% 32.8% -11.4% < 0,001
Realizaram pré-natal 95,8% 95,5% 97,4% 98,5% 96,7% +3.4% < 0,001
Completaram seis ou mais consultas 72,5% 76,7% 83,5% 84,3% 85,7% +18.2% < 0,001
Número de consultas de pré-natal realizadas              
Média (desvio padrão) 7,4 (3,7) 7,7 (3,6) 8,3 (3,3) 8,2 (3,1) 8,7 (3,4) 10.8%  
Mediana 7 8 8 8 9 14.3% -
Iniciaram as consultas no 1º trimestre 73,6% 78,3% 78,6% 79,4% 81,5% +10,7% < 0,001
Local de realização do pré-natal              
UBS 41,0% 33,5% 29,7% 36,4% 49,2% +20,0% < 0,001
Ambulatório 20,0% 24,3% 22,0% 20,7% 14,6% -27,0% < 0,001
Particular/Convênio 39,0% 42,1% 48,3% 42,9% 36,2% -7,2% 0,225
Realizaram durante as consultas de pré-natal:              
2+ testes sorológicos para HIV 67,7% 61,4% 75,8% 84,4% 93,6% +38,3% < 0,001
2+ testes sorológicos para sífilis 27,0% 56,2% 73,5% 78,4% 87,4% +223,7% < 0,001
2+ exames qualitativos) de urina 70,8% 72,1% 76,8% 75,9% 85,0% +117,9% < 0,001
1+ ultrassonografia abdominal 92,3% 92,8% 94,9% 98,4% 93,3% +1,1% < 0,001
Realizaram exame citológico de colo uterino 37,5% 37,8% 45,7% 30,9% 57,6% +53,6% < 0,001
Tiveram o seio examinado 47,1% 56,2% 49,2% 39,9% 65,3% +38,6% < 0,001
Foram imunizadas contra tétano 78,5% 79,0% 82,5% 78,1% 85,4% +8.8% < 0,001
Receberam sulfato ferroso 59,0% 75,6% 78,8% 80,1% 81,1% +37,5% < 0,001
Iniciaram as consultas de pré-natal no primeiro trimestre, realizaram seis ou mais consultas e pelo menos dois testes de HIV, sífilis e qualitativos de urina (n = 8.828) 18,1% 40,2% 51,6% 37.4% 64,0% +253,6% < 0,001
Tipo de parto              
Vaginal 48,4% 43,4% 38,5% 45,8% 50,5% +4,5% 0,069
Cesariana 51,6% 56,6% 61,5% 54,2% 49,5% -4,1%  
Foi necessário uso de fórcipe 7,3% 9,2% 7,7% 4,7% 2,0% -72,6% < 0,001
Se foi submetida a episiotomia (n = 5.715) 70,9% 68,0% 60,2% 40,1% 19,4% -70,9% < 0,001
Tiveram o parto atendido por médico 85,3% 92,4% 95,3% 97,1% 98,8% +15,8% < 0,001
Fizeram parto no SUS 79,1% 75,9% 65,5% 76,2% 83,9% +6,1% 0,001
Total n 2.557 2.395 2.687 2.694 2314  
% 20,2 18,9 21,2 21,3 18,3
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A Tabela 4 mostra que a grande maioria das crianças nasce com peso adequado (91%) e a termo (83%). Poucos recém-nascidos necessitam de hospitalização (6%), e menos de um quarto apresenta fator de risco importante (22%). Baixo peso ao nascer (< 2.500 g) e prematuridade (< 37 semanas de gestação) acometeram 9% e 17% dos recém-nascidos, respectivamente. Pouco mais da metade (56%) das mães deu entrada no hospital portando a Carteira da Gestante.

Tabela 4. Principais características dos recém-nascidos pertencentes aos estudos perinatais de Rio Grande (RS), 2007–2019.

Característica 2007 2010 2013 2016 2019 Variação 2007–2019 p-valor tendência
Sexo              
Masculino 51,2% 51,0% 52,4% 51,0% 51,0% +0,4% 0,907
Feminino 48,8% 49,9% 47,6% 49,0% 49,9%    
Recém-nascidos de parto único 98,7% 98,3% 97,5% 98,3% 98,1% -0,6% 0,166
Nasceram vivos 98,5% 99,1% 98,8% 99,1% 99,4% +0,9% 0,005
Peso ao nascer (em gramas)              
≤ 2499 9,4% 8,9% 9,7% 8,8% 10,1% +7,4% 0,533
2500–2999 22,8% 24,3% 23,0% 21,6% 20,8% -8,8% 0,015
3000–3499 40,6% 39,2% 40,0% 40,7% 40,1% -1,2% 0,866
3500–4999 21,5% 21,8% 21,9% 22,5% 23,1% +7,4% 0,146
≥ 5000 5,7% 5,8% 5,4% 6,4% 5,8% +1,8% 0,510
Média (desvio padrão) em gramas 3.172 (594) 3.184 (577) 3.171 (588) 3.203 (569) 3.190 (590) +5,7% -
Mediana 3.205 3.220 3.205 3.275 3.230 +7,8% -
Idade gestacional (semanas) (n=10825)              
20–33,9 6,0% 5,2% 7,2% 5,4% 7,1% +18,3% 0,210
34–36,9 12,2% 10,5% 11,4% 10,1% 10,0% -18,0% 0,023
37–39,9 48,0% 49,9% 50,1% 48,3% 48,8% +1,7% 0,917
40+ 33,8% 34,3% 31,2% 36,1% 34,1% +0,9% 0,474
Média (desvio padrão) em gramas 38,7 (3.1) 38.8 (3,0) 38,5 (3,1) 38,9 (3,0) 38,6 (3,2) +0,1% -
Mediana em gramas 39,1 39,1 40,3 39,3 39,3 -0,2% -
Precisou ficar hospitalizada 6,4% 5,5% 7,0% 6,1% 6,1% -4,7% 0,792
Nasceram com baixo peso, prematuros e/ou tiveram de ser hospitalizados (n = 10.825) 23,6% 21,4% 24,7% 20,6% 21,5% -8,9% 0,075
Mães que portavam Carteira da Gestante quando foram hospitalizadas para o parto 54,7% 51,3% 59,1% 53,5% 60,8% +11,2% < 0,001
Total n 2.557 2.395 2.687 2.694 2314  
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DISCUSSÃO

Os dados mostram melhora na condição socioeconômica das famílias e, principalmente, na assistência à gestação e ao parto no municipio de Rio Grande entre 2007 e 2019. Nesse período, as mães ganharam dois anos de escolaridade, aumentaram e mantiveram participação no mercado de trabalho, postergaram a idade da gravidez e abandonaram de forma expressiva o tabagismo. As crianças nasceram com boas condições de saúde, mas seguem convivendo com elevados índices de baixo peso ao nascer e, sobretudo, prematuridade. Apesar de, em 2016, alguns indicadores terem deixado de melhorar ou até mesmo terem piorado, a assistência recebida durante a gestação e o parto em 2019 é muito superior àquela observada em 2007.

Os partos na adolescência em Rio Grande caíram 35% no período, enquanto aumentaram 25% entre mulheres com 35 anos ou mais. No Brasil, o índice de parto na adolescência caiu de 36% em 2000 para 24% em 201715 . Em Ribeirão Preto (SP), de 29,3% em 1997/1998 para 18,5% em 20107 , e em Pelotas de 15,4% em 1982 para 14,6% em 20156 . Em relação à proporção de partos entre mulheres com 35 anos ou mais, o aumento observado em Rio Grande é semelhante ao de Pelotas, passando de 9,9% em 1982 para 14,8% em 20156 . No país como um todo, esse dado pouco se modificou. Em 1996, 9,9% das parturientes tinham 35 anos ou mais16 , número que chegou a 10,5% em 2011/20125 e 11,8% em 2012/201317 .

A diminuição na ocorrência de gravidez entre adolescentes, assim como o aumento entre mulheres de maior idade, pode ser atribuída principalmente ao maior acesso a serviços de saúde17 , ao aumento do nível de escolaridade18 , à queda na taxa de fecundidade3 e à maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, sobretudo em Rio Grande, em decorrência da indústria naval19 .

Diversos estudos apontam melhora substancial na assistência à gestação e ao parto no Brasil nas últimas três ou quatro décadas3 , 6 , 7 , 9 . O divisor de águas para essa mudança foi o estabelecimento do SUS em 198920 . Desde então, diversos programas foram implementados, com destaque para a atual Estratégia Saúde da Família (ESF)21 .

Em Rio Grande, o acesso ao pré-natal pouco se modificou no período, ficando em 97%, mas a realização de pré-natal considerado minimamente adequado aumentou de 18,1% em 2007 para 63,2% em 2019. Em Pelotas, este indicador passou de 41% em 1982 para 63% em 20156 , e em São Luís, de 47,3% em 1997/1998 para 58,2% em 20108 . No Brasil como um todo, o salto foi de 15%17 para 71,4%5 . No entanto, cabe observar que a comparação com outros estudos, no que se refere a esse indicador específico, fica prejudicada em virtude da utilização de critérios diferentes.

A melhoria observada em Rio Grande decorre da expansão da cobertura da atenção básica, que passou de 55,3% em 2007 para 87,5% em 2019. Esse crescimento se deveu ao aumento no número de equipes da ESF e maior oferta de serviços na periferia e área rural da cidade. No entanto, aumentar a proporção de mães com pré-natal adequado ainda é um grande desafio no município. Persiste também a necessidade de elevar a oferta de exame clínico das mamas, exame citopatológico de colo uterino, imunização contra tétano neonatal e suplementação com sulfato ferroso. Apesar de 80% de todas as gestantes iniciarem o pré-natal no primeiro trimestre e realizarem seis ou mais consultas, a cobertura para os procedimentos citados ficou ao redor de 60%, o que denota perda de oportunidade de intervenção.

A ocorrência de cesarianas aumentou de 51,6% em 2007 para 61,5% em 2013, mas depois caiu para 49,5% em 2019. Apesar de a queda em todo o período ser de apenas 4%, entre 2016 e 2019 essa redução foi de 20%, o que mostra clara tendência de redução do procedimento no município. No Brasil, tal ocorrência passou de 40,2% em 1995 para 55,5% em 20153 . Em Pelotas, aumentou de 27,6% em 1982 para 64,9% em 20156 , enquanto em São Luís foi de 34,1% em 1997/1998 para 47,5% em 20107 .

A redução das cesarianas em Rio Grande, apesar da ausência de intervenções desencorajando o procedimento, decorre do fechamento parcial e temporário de um dos hospitais locais, que atendia toda a demanda do setor privado. Nele, a frequência de cesarianas era 50% maior em comparação com o hospital voltado exclusivamente aos pacientes do SUS. Vale destacar, porém, que a proporção de cesarianas no município é ainda três vezes superior à preconizada como razoável pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo aqui gravidezes de risco22 .

A ocorrência de episiotomia em Rio Grande caiu de 70,9% em 2007 para 19,4% em 2019. Não se encontrou um único estudo de base populacional avaliando tendência para episiotomia no Brasil, o que dificulta a comparação. O estudo Nascer no Brasil encontrou índice de 56,1% para o país como um todo, variando de 48,6% na região Norte a 69,2% no Centro-Oeste, e de 55,5% no setor público a 67,1% no setor privado23 .

Além de não haver evidencia clínica da necessidade de episiotomia, sua ocorrência leva a sangramentos, lesões na região perineal, trauma esfincteriano, incontinência fecal e prolongamento da dor no pós-parto, entre outras complicações24 . Apesar disso, a OMS sugere como aceitável uma ocorrência de até 10%22 . Os elevados índices observados no Brasil decorrem do fato de que os partos são realizados principalmente por médicos, cuja prática se caracteriza pelo excesso de intervenções obstétricas25 , 26 .

Assim como para cesarianas, não houve intervenção específica em Rio Grande voltada à redução das episiotomias. As mudanças ocorridas no período podem estar relacionadas à obrigatoriedade, estabelecida pelo Ministério da Saúde, de autorização da mulher para que esse procedimento seja realizado, à presença do acompanhante no pré-parto e à maior participação da área de enfermagem. O fechamento parcial do outro hospital, onde a frequência de episiotomia era maior, também deve ter contribuído para essa queda bastante acentuada.

As proporções de baixo peso ao nascer e de prematuridade em Rio Grande passaram de 9% e 18% em 2007 para 10% e 17% em 2019. Em Pelotas, a prevalência de baixo peso aumentou de 9% em 1982 para 10% em 2015, enquanto a de prematuridade saltou de 6% para 14%26 . Em São Luís, as prevalências de baixo peso ao nascer e prematuridade mantiveram-se praticamente estáveis entre 1997/1998 e 2010, em cerca de 8% e 13%, respectivamente7 . No Brasil como um todo, a ocorrência de baixo peso ao nascer e prematuridade manteve-se entre 1995 e 2015 em 8% e 11%, respectivamente3 .

Considerando as melhorias ocorridas desde a implementação do SUS em 1989 – expansão da rede básica de saúde, Estratégia Saúde da Família, Rede Cegonha e Programa Mais Médicos, entre outras iniciativas –, a única explicação possível para a ausência de queda (ou até mesmo elevação em algumas localidades) é o excesso de cesarianas26 . Em Rio Grande, a proporção de cesarianas entre mães do maior quintil de renda é de 74,4% contra 41,1% do pior quartil.

A prevalência de tabagismo antes e durante a gestação caiu cerca de 50% no período. Tendência semelhante foi observada em Pelotas (de 35,7% em 1982 para 16,5% em 2015) e em Ribeirão Preto (de 28,8% para 11,8%)27 . Em Pelotas, essa queda se deu principalmente entre mulheres brancas e de alta renda28 . No país como um todo, a queda foi de 15,6% em 2006 para 10,8% em 201429 .

O tabagismo é prejudicial à saúde do feto porque restringe o crescimento intrauterino e aumenta as chances de prematuridade e baixo peso ao nascer30 . As políticas públicas antitabagismo devem priorizar mães de maior vulnerabilidade social. Caso medidas não sejam tomadas, o tabagismo continuará causando danos à saúde materno-infantil, com sequelas na vida adulta28 .

A portabilidade da Carteira da Gestante no momento do parto aumentou de 54,7% para 60,8% em Rio Grande. Nenhum dos estudos já citados publicou dados sobre esse indicador. O estudo Nascer no Brasil encontrou prevalência de posse quando da admissão hospitalar de 74,6% para o Brasil como um todo, variando de 46% na região Centro-Oeste a 83,6% na região Sul4 .

A posse da Carteira da Gestante costuma ser baixa porque se trata de documento pouco valorizado. Esforços precisam ser feitos para conscientizar as mães sobre a necessidade de levar essa carteira a todas as consultas, assim como os profissionais devem preencher o documento de forma adequada e completa, o que não vem ocorrendo31 . A utilização correta da Carteira da Gestante otimizaria a oferta de cuidados à gestante e ao recém-nascido.

A piora da renda familiar observada a partir de 2016 se deve basicamente à redução da oferta de empregos no setor naval de Rio Grande. A montagem de plataformas de petróleo gerou, entre 2007 e 2008 e 2015 e 2016, cerca de 30 mil empregos diretos e indiretos na região19 , ocupando toda a mão de obra excedente em Rio Grande e municípios vizinhos. Em 2019, no entanto, o mesmo setor gerava pouco mais de uma dezena de empregos.

Os estudos perinatais de Rio Grande talvez sejam a única fonte de dados primários coletados com periodicidade regular, em intervalos curtos e por período relativamente longo, em um município brasileiro de porte médio. Utilizou-se a mesma metodologia nos cinco anos de investigação, e a taxa de respondentes foi bastante alta, incluindo quase a totalidade de nascimentos tanto da área urbana como rural do município. A única limitação do estudo é o fato de se basear quase que exclusivamente em informações fornecidas pela mãe, havendo, portanto, possibilidade de viés de memória. Isso, no entanto, não inviabiliza os resultados, visto que os estudos aqui utilizados para comparação apresentam esse mesmo problema.

A série de inquéritos mostrou que praticamente todos os indicadores de assistência à gestação e ao parto vêm melhorando no município de Rio Grande. Não há dúvida, pelo menos em termos quantitativos, que os cuidados recebidos em 2019 são superiores aos de 2007. No entanto, há de se ressaltar que a universalização da oferta de cuidados adequados, tanto durante o pré-natal quanto no momento do parto, ainda estão muito aquém do desejado. Evidências ainda apontam intervenções desnecessárias e oportunidades perdidas. A equipe local de saúde precisa envidar esforços no sentido de assegurar à gestante todos os cuidados necessários. Otimizar a oferta destes cuidados é essencial para reduzir a morbimortalidade materno-infantil no município. Por fim, destaca-se a importância do SUS, local de realização da maioria das consultas de pré-natal e partos. Fortalecê-lo é uma questão de justiça social em tempos tão obscuros e incertos como os que o Brasil vem atravessando.

Agradecimentos

Ao Prof. Robert E. Black, do Departamento de Saúde Internacional da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, EUA, e à Marcia F. de Almeida, do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, pelos comentários e sugestões.

Footnotes

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processos: 305754/2015-7 e 309570/2019-0; Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e Programa Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS) processo 0700090 e Programa Pesquisador Gaúcho (Processo 19/2551-0001732-4); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes - Processo 88881.337054/2019-1).

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