椎弓回植与椎板切除治疗轻中度峡部裂性腰椎滑脱症疗效比较

Abstract

目的

比较椎弓回植与椎板切除治疗单节段峡部裂性腰椎滑脱症的临床疗效。

方法

回顾分析 2014 年 3 月—2016 年 7 月采用椎弓回植或椎板切除治疗的 66 例单节段峡部裂性腰椎滑脱症患者临床资料，根据手术方式不同分为试验组（34 例，采用椎弓完整回植固定椎间融合内固定术）和对照组（32 例，采用椎板切除并椎间融合内固定术）。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、Meyerding 分度及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分等一般资料比较差异，均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、并发症情况、术后试验组回植椎弓融合情况及两组硬膜外瘢痕形成情况。术前及术后 3、6、12 个月和末次随访时行腰痛 VAS 评分、JOA 评分及 ODI 评分，并参照侯树勋等提出的标准进行临床疗效评价。

结果

所有患者均顺利完成手术，无神经损伤加重、硬脊膜撕裂、感染等并发症发生。试验组手术时间与对照组比较差异无统计学意义（t=0.583，P=0.562），但术中出血量显著低于对照组（t=2.134，P=0.037）。66 例患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 16.2 个月。所有患者术后临床症状明显改善。对照组 7 例于术后 3 个月发现体位变动时椎管狭窄症状，5 例于术后 18 个月出现轻度双下肢麻木症状；其余患者未发生感染、神经损伤等并发症。试验组 34 例硬膜外瘢痕组织均被完全阻滞于回植椎弓以外，对照组有 11 例硬膜外瘢痕组织侵入椎管内。末次随访时试验组椎间植骨及椎弓回植融合率均为 100%，对照组椎间植骨融合率亦为 100%。两组术后各时间点 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分均较术前显著改善（P<0.01）；试验组术后 3 个月和末次随访时 ODI 评分、JOA 评分显著优于对照组（P<0.05），其余时间点两组间各评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。参照侯树勋等提出的标准进行临床疗效评价，试验组优良率为 91.2%，与对照组优良率 84.4%比较差异无统计学意义（χ²=1.092，P=0.573）。

结论

与椎板切除相比，椎弓回植能更好地改善术后神经症状，最大程度重建了骨性椎管，恢复了椎管内环境稳定性，对于峡部裂性腰椎滑脱是一种较好的手术方式。

目前，峡部裂性腰椎滑脱症的手术治疗中，减压方式仍以椎板切除为主。但随着脊柱外科理念与技术的发展，如何在达到良好减压效果的基础上重建脊柱稳定性，恢复椎管骨性结构，是一直在探讨的问题。椎板回植术治疗椎管内肿瘤的报道多见，并取得了较好的临床效果^[1-2]。关于峡部裂性腰椎滑脱减压后重建椎管连续性的手术方式报道较少^[3-4]，而与椎板切除进行对比研究则更少见^[5]。现回顾分析 2014 年 3 月—2016 年 7 月我们采用椎弓回植或椎板切除治疗的单节段峡部裂性腰椎滑脱症患者临床资料，比较二者临床疗效，并探究椎弓回植后螺钉固定在恢复骨性椎管及预防硬膜外瘢痕粘连方面是否具有长期稳定的积极作用。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准^[6]：① 峡部裂性腰椎滑脱症，Meyerding 分度为Ⅰ、Ⅱ度，以严重腰腿痛为首要症状，伴或不伴下肢神经功能障碍；② 经 3 个月保守治疗，症状未改善或持续加重；③ 临床症状与影像学检查相符；④ 病变为单节段且伴有明显的椎间失稳征象；⑤ 既往无其他腰椎疾患史或外伤手术史；⑥ 临床资料保留完整并获得完整随访。

2014 年 3 月—2016 年 7 月共 66 例患者符合标准纳入研究，根据手术方式不同分为试验组（34 例，采用椎弓完整回植固定椎间融合内固定术）和对照组（32 例，采用椎板切除并椎间融合内固定术）。本研究获临沂市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2. 一般资料

试验组：男 18 例，女 16 例；年龄 33～65 岁，平均 44.5 岁。病程 6～36 个月，平均 21.1 个月。峡部裂性滑脱节段：L₄ 21 例，L₅ 13 例。Meyerding 分度为Ⅰ度 19 例、Ⅱ度 15 例。合并糖尿病 2 例，高血压 3 例。对照组：男 18 例，女 14 例；年龄 38～68 岁，平均 48.5 岁。病程 12～42 个月，平均 24.7 个月。峡部裂性滑脱节段：L₄ 21 例，L₅ 11 例。Meyerding 分度为Ⅰ度 12 例、Ⅱ度 20 例。合并糖尿病 3 例，高血压 4 例。

66 例均有明显椎间不稳定且存在腰痛并下肢放射痛，具有劳累及站立、行走后加重，卧床休息后缓解的特点。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、Meyerding 分度、合并症及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1～3。

表 1.

Comparison of VAS scores at different time points before and after operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各时间点 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 个月 Postoperative at 3 months	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	术后 12 个月 Postoperative at 12 months	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
试验组 Trial group	34	7.0±1.1	3.4±0.7	3.1±0.7	2.3±0.7	1.6±0.5	F=245.654 P= 0.000
对照组 Control group	32	7.4±0.9	3.4±0.9	2.9±0.7	2.3±0.7	1.4±0.5	F= 89.541 P= 0.000
统计值 Statistic		t=1.733 P=0.088	t=0.037 P=0.971	t=1.220 P=0.227	t=0.061 P=0.951	t=1.498 P=0.139

表 3.

Comparison of ODI scores at different time points before and after operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各时间点 ODI 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 个月 Postoperative at 3 months	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	术后 12 个月 Postoperative at 12 months	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
试验组 Trial group	34	65.8±6.9	40.4±5.0	34.3±3.8	32.5±2.6	29.1±4.1	F=296.585 P= 0.000
对照组 Control group	32	68.2±8.4	43.7±5.9	35.4±3.2	32.0±2.9	31.6±5.0	F=262.078 P= 0.000
统计值 Statistic		t=1.251 P=0.215	t=2.399 P=0.019	t=1.273 P=0.288	t=0.437 P=0.783	t=2.237 P=0.029

表 2.

Comparison of JOA scores at different time points before and after operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各时间点 JOA 分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 个月 Postoperative at 3 months	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	术后 12 个月 Postoperative at 12 months	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
试验组 Trial group	34	13.9±1.7	22.7±1.5	24.2±1.7	24.8±1.4	25.3±2.3	F=238.564 P= 0.000
对照组 Control group	32	14.4±1.5	21.9±1.4	23.5±1.7	24.3±1.7	23.8±3.0	F=176.683 P= 0.000
统计值 Statistic		t=1.284 P=0.204	t=2.095 P=0.040	t=1.674 P=0.099	t=1.271 P=0.208	t=2.259 P=0.027

1.3. 手术方法

以 L₄ 峡部裂性滑脱为例。

试验组：患者于全麻下腹部悬空俯卧于手术台，取 L₄ 对应表皮位置正中纵切口，显露 L_3~5 双侧棘突、椎板、关节突关节、横突。于 L_4、5 双侧植入椎弓根螺钉，切开 L_3、4、L_4、5 棘上和棘间韧带，用止血钳向头侧提拉 L₄ 棘突，使 L_4、5 双侧关节突关节间隙张开，由此切开关节囊，沿张开的椎板间隙切开黄韧带，继续向头侧提拉 L₄ 棘突，使 L₄ 椎弓以双侧峡部断端为轴向近端掀开，分离切开双侧峡部瘢痕及韧带组织，将椎弓连同部分椎板完整取下。探查椎管，切除增生黄韧带，行神经根管扩大减压，探查并松解 L₄、L₅ 神经根，使其上下牵拉活动范围在 2 mm 以上。分离并保护硬膜囊，刮出椎间隙内的髓核及纤维环，于 L_4、5 椎间隙植入切除的自体骨质，植入融合器。安装预弯好的连接棒，提拉复位，再次探查双侧 L_4、5 神经根及硬膜囊无受压，椎管减压及椎间处理完成后，将 L₄ 下关节突和 L₅ 上关节突软骨刮除，将 L₄ 椎弓及部分椎板原位回植，取直径 3.5 mm、长 20 mm 的钛合金皮质骨螺钉固定单侧或双侧 L_4、5 关节突，使椎弓与前方骨结构成一整体，再造完整骨性椎管，峡部裂处未行植骨等特殊处理。放置引流条 1 根，逐层缝合切口，以无菌敷料包扎。

对照组：患者于全麻下取俯卧位，以 L_4、5 为中心取后正中入路，暴露 L₄ 椎板及 L₄、L₅ 椎体“人”字嵴，于 L_4、5 双侧植入椎弓根螺钉。清理椎板峡部软组织，暴露 L₄ 椎板。切断 L_3、4、L_4、5 棘上韧带和棘间韧带，从 L₄ 棘突根部咬除全部棘突，在神经剥离子保护下小心咬除全部椎板，咬除的棘突及椎板碎骨用湿纱布保护备用，骨缺损处涂抹适量骨腊止血，取明胶海绵 1～2 块覆于裸露的硬膜上，余步骤同前。

1.4. 围手术期处理及疗效评价指标

术前充分评估每例患者手术风险，控制高血糖、高血压等危险因素。术后小剂量甲泼尼龙静脉滴注 3 d、抗生素 48 h，适量使用镇痛药物。术后 48 h 内拔除引流条，将患者轴位翻身，术后 2～3 d 指导下肢肌肉等长收缩及踝泵运动，术后 1 周佩戴腰围适量下地活动；术后 12 d 拆线，术后 1 个月内严格穿戴腰围，避免弯腰、侧方旋转及腰部负重活动。

记录并比较两组患者手术时间、术中出血量及并发症情况，术后行影像学观察试验组回植椎弓融合情况及两组硬膜外瘢痕形成情况。术前及术后 3、6、12 个月和末次随访时行腰痛 VAS 评分、JOA 评分及 ODI 评分，并参照侯树勋等^[7]提出的标准进行临床疗效评价。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

所有患者均顺利完成手术，无神经损伤加重、硬脊膜撕裂、感染等发生。试验组手术时间为（127.64±14.99）min，与对照组（129.68±13.31）min 比较差异无统计学意义（t=0.583，P=0.562）；但试验组术中出血量［（345.7±80.4）mL］显著低于对照组［（390.2±88.7）mL］，差异有统计学意义（t=2.134，P=0.037）。66 例患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 16.2 个月。所有患者术后临床症状明显改善。对照组 5 例于术后 18 个月发现轻度腰腿痛症状，未行处理，之后症状自行缓解；7 例于术后 3 个月发现体位变动（脊柱后伸）时产生类似于腰椎管狭窄症状，静止时可缓解，随后症状逐渐消失。其余患者未发生感染、神经损伤等并发症。试验组 34 例硬膜外瘢痕组织均被完全阻滞于回植椎弓以外，对照组有 11 例硬膜外瘢痕组织侵入椎管内。末次随访时试验组椎间植骨及椎弓回植融合率均为 100%，对照组椎间植骨融合率亦为 100%。两组术后各时间点 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.001）；两组间术后 3 个月和末次随访时 ODI 评分、JOA 评分比较差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组间各评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。参照侯树勋等^[7]提出的标准进行临床疗效评价，试验组优 26 例、良 5 例、可 3 例，优良率 91.2%；对照组优 24 例、良 3 例、可 5 例，优良率 84.4%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ²=1.092，P=0.573）。见图 1、2。

图 1.

A 46-year-old male patient with isthmic spondylolisthesis at L₄ (Meyerding Ⅰ degree) in the trial group

试验组患者，男，46 岁，L₄ 峡部裂性滑脱症（MeyerdingⅠ度）

a、b. 术前 MRI 示神经根明显受牵拉，椎管狭窄；c. 术中取下的完整椎弓结构；d、e. 术后 7 d 正侧位 X 线片示内固定物位置良好；f～h. 术后 3 个月 CT 及三维重建示回植椎弓位置良好；i、j. 术后 18 个月 MRI 示椎管形态规则，硬脊膜边缘光滑，硬膜外瘢痕组织有效被阻挡至回植椎弓以外

a, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal was narrowed; c. Complete vertebral arch structure removed during the operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; f-h. CT and three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed that the replantation vertebral arch was in good position; i, j. MRI at 18 months after operation showed regular spinal canal morphology, smooth dural margin, and effective blocking of epidural scar tissue beyond the replantation vertebral arch

图 2.

A 56-year-female patients with isthmic spondylolisthesis at L₄ (Meyerding Ⅰ degree) in the control group

对照组患者，女，56 岁，L₄ 峡部裂性滑脱症（MeyerdingⅠ度）

a、b. 术前 MRI 示神经根明显受牵拉，椎管狭窄；c、d. 术后 7 d 正侧位 X 线片示内固定物位置良好；e、f. 术后 18 个月 MRI 示瘢痕组织与硬脊膜粘连，椎管明显受牵拉

a, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal narrowed; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; e, f. MRI at 18 months after operation showed that the scar tissue adhered to the dural membrane, and the spinal canal was obviously pulled

3. 讨论

3.1. 椎弓回植的理论基础

峡部裂性滑脱属于不稳定性滑脱，而由于椎间结构的不稳定导致脊柱矢状面失平衡的状态，被认为是下腰痛的主要原因^[8-9]。另外，向前滑脱的椎体挤压脊髓或牵拉神经根可导致患者明显的神经症状，因此峡部裂性滑脱导致神经症状的病理学基础仍是一种变相的腰椎椎管狭窄，手术治疗的第一考虑是有效的椎管减压^[9]，在彻底减压基础上脊柱稳定性的治疗会提高手术效果^[10-11]。目前，国内外学者对于比较椎间融合策略及复位程度的研究较多，而对于不同减压方式间的对比研究较少。本研究通过椎弓回植与椎板切除联合椎间融合的对比，着重探究椎弓整体切除后回植减压效果是否确切，以及对于预防术后瘢痕形成导致的腰椎手术失败综合征（failed backs surgery syndrome，FBSS）是否具有积极意义。

3.2. 椎弓回植的优越性

由于峡部裂性滑脱先天峡部存在骨性断裂，无需二次截骨就可将责任椎弓完整取下，这在理论上既减少了术中出血量，也为回植提供了便利。将椎弓完整取下，使该部位得到更好的显露，减压过程中可沿着硬脊膜向两侧深入达神经根管，并根据神经根的走行剔除骨性以及瘢痕组织致压物。椎弓回植并行关节固定，保持了骨性椎管的完整，维持了椎管内环境的稳定，将神经组织和周围软组织隔离开，减少了神经组织的粘连，可以更好地维持远期减压效果。有研究表明^[12]椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连是 FBSS 发生的主要原因之一，占 13%～61%。文献报道腰椎板切除术后因瘢痕粘连需再次手术的发生率为 4%～9%，而对于已发生瘢痕性继发性椎管狭窄的患者，随着手术次数增加，成功率却逐渐降低^[13]。因此预防术后硬膜外粘连尤为重要，虽然陈建明等^[14]对椎板回植重建后采用 L 型与 H 型钢板行体外生物力学模型研究，发现两种不同内固定钢板承受不同应力作用的差异，但仍需下一步动物实验加以证明。近期采用的新英格兰兔的基础研究表明，明胶凝胶的屏障作用效果优良^[15]，但也仅停留在实验阶段，步入临床使用的可行性仍无确切证明。从实际临床工作考虑，自体椎弓回植是目前较为理想的重建材料。

有学者认为^[16]，椎板切除减压并不能有效提升椎体复位的程度，难以达到理想的减压效果，并且在一定程度上影响了脊柱稳定性以及硬膜外瘢痕粘连等诸多问题，但同时认为峡部裂性滑脱症中峡部不连的椎板没有回植的必要。但我们认为峡部裂性滑脱无论椎板是否漂浮，如果将其切除，同样面临术后硬脊膜暴露过多、瘢痕粘连等一系列并发症，因此椎板切除无论是对于哪一种类型的滑脱都不是最好的选择。通过螺钉行关节突固定取代传统回植的丝线缝合，可以使漂浮椎弓变成更为牢固的固定椎弓^[17]，更好地维持了椎间及椎弓结构的稳定性，且对于减少减压区受到的术后早期动态刺激及远期瘢痕粘连具有预防作用。结合本研究结果，并无发生回植椎弓松动移位的患者，因此，单纯螺钉亦能提供临时的稳定作用，并保证长期的植骨融合率。另外，我们通过临床观察发现，回植的椎弓可以提供后方肌肉群稳定牢靠的附着点，对于因椎板切除后肌肉失去附着点导致失用性萎缩进而发生术后腰背痛，具有一定的预防作用。

3.3. 椎弓回植与椎板切除疗效比较

本研究两组患者术后 VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分均较术前明显改善，表明两种术式均具有良好的临床效果。但术后 3 个月及末次随访时试验组 JOA 评分及 ODI 评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且对照组 5 例于术后 18 个月发现轻度腰腿痛症状，7 例于术后 3 个月发现体位变动（脊柱后伸）时产生类似于腰椎管狭窄症状，而试验组无上述情况发生。以上研究结果表明，椎板回植相比于椎板切除具有更好的近远期临床效果。

根据椎板切除后硬膜外瘢痕形成机制^[18]，我们推测导致两组术后 3 个月评分差异的主要原因为责任节段椎板的切除，失去了骨性结构对神经组织保护性的“壁垒作用”，术后 3 个月硬膜外纤维组织尚未完全重塑成形，致使椎旁肌肉在牵拉减压区瘢痕时产生对硬脊膜间接的动态压迫，干扰了脊髓神经内环境的稳定性，可能造成患者术后因体位改变（脊柱后伸）而造成疼痛。随着时间延长，硬膜外纤维组织因重塑而愈加稳定，因而肌肉活动无法再次影响硬膜囊而使症状缓解。但术后 18 个月两组 JOA 评分和 ODI 评分差异有统计学意义（P<0.05），结合复查 MRI 推测导致差异的主要因素为硬膜外瘢痕逐渐侵入椎管内，而对神经组织产生牵拉。

3.4. 椎弓回植注意事项

围手术期处理与常规腰椎退变型手术无异，术前包括评估手术风险、控制基础疾病，术后包括脱水、抗感染、预防血栓、指导功能锻炼等常规治疗。我们认为，手术过程中椎弓回植的目的不是修复缺损的峡部，单枚或双枚螺钉固定效果即可，因此峡部断端未行特殊处理；而处理取下的完整椎弓时，应注意尽量刮除关节突关节软骨，为螺钉固定后椎弓融合提供充足的骨性融合面积。但该术式在椎弓取下的过程中，由于无法直视椎管内的结构，在撬拨时发生神经及硬膜损伤风险较大，需要一定的技术经验。

综上述，椎弓回植与椎板切除相比，在减压效果及神经功能恢复方面具有更好的近期临床效果，且最大程度上恢复了椎管骨性结构，维持了神经内环境的稳定性，对于预防椎板切除后硬膜外纤维化瘢痕粘连具有长期稳定的积极作用。