Abstract
目的
探讨膝上外侧动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的可行性及临床效果。
方法
2010 年 9 月—2017 年 10 月，收治 11 例四肢皮肤软组织缺损患者。男 10 例，女 1 例；年龄 6～72 岁，平均 37.6 岁。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器绞压伤 1 例，摔伤 1 例，高处坠落伤 1 例，重物砸伤 1 例，电击伤 1 例。皮肤软组织缺损部位：前臂 1 例，膝部 5 例，腘窝 2 例，小腿 1 例，足踝部 2 例。创面范围 8.0 cm×4.5 cm～27.0 cm×8.0 cm。受伤至入院时间为 3～12 d，平均 6 d。切取大小为 9.0 cm×5.5 cm～28.0 cm×9.0 cm 的膝上外侧动脉穿支皮瓣修复创面；游离移植 3 例，带蒂移位 8 例。供区均直接缝合。
结果
术后 8 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣发生动脉危象、1 例发生静脉危象，均经对症处理后创面修复。受区均未出现血肿和继发感染。供区切口均Ⅰ期愈合。术后 10 例患者获随访，随访时间 2～48 个月，平均 13.1 个月。皮瓣外形、颜色、质地良好，膝关节活动未受限。
结论
膝上外侧动脉穿支皮瓣修复四肢创面可行，既可带蒂移位修复膝关节周围皮肤软组织缺损，又可游离移植修复前臂、足部等四肢皮肤软组织缺损，并能获得较好疗效。
Keywords: 膝上外侧动脉, 穿支皮瓣, 四肢, 创面修复
Abstract
Objective
To investigate the feasibility and effectiveness of the superior lateral genicular artery perforator flap for repairing of soft tissue defects in extremities.
Methods
Between September 2010 and October 2017, 11 cases of skin and soft tissue in extremities were repaired with the superior lateral genicular artery perforator flap. There were 10 males and 1 female, with an average age of 37.6 years (range, 6-72 years). The causes of injury were traffic accident in 6 cases, machine injury in 1 case, falling down injury in 1 case, falling from height in 1 case, crushing injury in 1 case, and electric injury in 1 case. The defects located at the forearm in 1 case, knee in 5 cases, popliteal fossa in 2 cases, shank in 1 case, and foot and ankle in 2 cases. The area of the wound ranged from 8.0 cm×4.5 cm to 27.0 cm×8.0 cm. The interval from injury to admission was 6 days on average (range, 3-12 days). The area of perforator flap ranged from 9.0 cm×5.5 cm to 28.0 cm×9.0 cm. There were 8 cases of pedicle flap and 3 cases of free flap. All the donor sites were closed directly.
Results
Eight flaps survived without any complications and the donor sites healed by first intention. Two flaps had arterial crisis and 1 flap had venous crisis after operation, and the wounds healed after symptomatic treatment. There was no hematoma and secondary infections in all patients after operation. Ten patients were followed up 2-48 months (mean, 13.1 months). All flaps had satisfied appearance and texture. There was no motion limitations in the hip and knee joints of the operated legs.
Conclusion
The superior lateral genicular artery perforator flap not only can be used to repair the soft tissue defect around the knee joint as pedicle flap, but also can be used to repair the forearm and foot skin and soft tissue defects as free flap, which is a feasible way to repair soft tissue defects in extremities.
Keywords: Superior lateral genicular artery, perforator flap, extremity, wound repair
外伤导致的前臂、手部、膝关节周围、胫前和足部皮肤软组织缺损临床常见，这些部位皮肤质地较薄，皮下组织较少，且位于肢体显露部位，一旦发生缺损，应及时选择适当皮瓣转移修复[1-3]。临床常用股前外侧穿支皮瓣修复，但部分患者皮瓣有不同程度臃肿，需要一期或二期行皮瓣修薄术[4]。膝上外侧动脉皮瓣供区隐蔽，质地较薄，位于膝关节周围，但未被临床医生重视。1990 年，Hayashi 等[5]首次报道了膝上外侧动脉皮瓣的解剖及临床应用，为膝关节周围皮肤软组织缺损提供了较好的修复方法[6-7]。1995 年，Spokevicius 等[8]报道了膝上外侧动脉皮瓣以游离移植及带蒂移位形式，分别修复手部和膝关节周围皮肤软组织缺损。但上述术式均采取传统筋膜皮瓣的切取方法，并且临床应用例数较少。随着穿支皮瓣技术的发展，我们提出利用膝上外侧动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损，2010 年 9 月—2017 年 10 月临床应用 11 例，取得良好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 10 例，女 1 例；年龄 6～72 岁，平均 37.6 岁。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器绞压伤 1 例，摔伤 1 例，高处坠落伤 1 例，重物砸伤 1 例，电击伤 1 例。皮肤软组织缺损部位：前臂 1 例，膝部 5 例，腘窝 2 例，小腿 1 例，足踝部 2 例。创面范围 8.0 cm×4.5 cm～27.0 cm×8.0 cm。患者入院前均接受 1 ～ 2 次清创或修复手术。受伤至本次入院时间为 3～12 d，平均 6 d。入院检查：皮肤软组织缺损且创面感染或渗出明显；合并骨关节及肌腱外露 6 例，开放性骨折 4 例。本研究通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2. 手术方法
1.2.1. 皮瓣设计
本组均选择膝上外侧动脉穿支皮瓣修复创面，术前应用“提捏试验”判断供区皮肤质地、弹性、松弛度，测量皮瓣可切取宽度（供区直接缝合情况下）和厚度。超声多普勒血流探测仪或手持多普勒沿股骨大转子与腓骨小头连线探测并标记膝上外侧动脉的穿支穿出深筋膜点，第 1 穿支通常在腓骨小头上方约 8.6 cm 处，以该点为皮瓣旋转点（游离移植时为中心点，以该点与邻近的第 2 穿支穿出深筋膜点连线为皮瓣轴线。皮瓣较创面放大约 1 cm。本组采用游离移植修复 3 例，带蒂移位修复 8 例；供区选择同侧 8 例、对侧 3 例。
1.2.2. 皮瓣切取及创面修复
患者于全麻后取平卧位，彻底清创后，按照皮瓣设计切开皮瓣前侧皮肤至股外侧阔筋膜浅层，向后游离皮瓣，探查并显露进入皮瓣的穿支，保护穿支后切开阔筋膜，锐性分离进入股外侧肌与股二头肌肌间隔。然后切开皮瓣后侧，会师法分离，沿途结扎分支，解剖直至膝上外侧动脉主干。确认皮瓣血供可靠后，切开旋转点至创面近蒂点皮肤与皮下组织，局部止血后将皮瓣逆行移位至受区创面。游离移植时则切断结扎血管蒂，将皮瓣移植至受区。皮瓣位置对合后与创缘固定数针，将膝上外侧动脉及其伴行静脉与受区血管吻合。间断缝合闭合受区创面，皮瓣下放置硅胶半管引流。本组皮瓣切取范围为 9.0 cm×5.5 cm～28.0 cm×9.0 cm。供区创面彻底止血后，股外侧创面深部置管负压引流，以可吸收缝线分层缝合肌间隔和皮下组织，皮肤切口美容缝合。1 例患者需借助皮肤扩展器闭合供区，其余患者供区直接缝合。
1.3. 术后处理
术后抗炎、抗凝、抗痉挛治疗 1 周；参照术前细菌培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素治疗。术后抬高患肢，敷料包扎露窗，监测皮瓣血运 1 周。术后第 48 小时拔除引流管。术后随访记录皮瓣外形、颜色、质地以及患者下肢功能恢复情况。
2. 结果
术后 8 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。2 例皮瓣发生动脉危象，其中 1 例为带蒂移位时蒂部卡压，皮瓣完全坏死，予以局部 V-Y 推进皮瓣修复；1 例因蒂部扭转出现动脉危象，急诊手术探查松解后皮瓣发生部分坏死，予以植皮术修复。1 例修复前臂创面皮瓣发生静脉危象，急诊手术探查后皮瓣顺利成活。患者受区均未出现血肿和继发感染。供区切口均Ⅰ期愈合。术后 1 例患者失访，其余 10 例患者获随访，随访时间 2～48 个月，平均 13.1 个月。皮瓣外形、颜色、质地良好，膝关节活动未受限。
3. 典型病例
患者 男，32 岁。因交通事故伤致右小腿皮肤软组织缺损 3 d 入院。入院检查合并胫、腓骨骨折和肌腱外露。彻底清创后创面面积为 20 cm×7 cm。于右侧大腿设计并切取膝上外侧动脉穿支皮瓣带蒂移位修复创面，术中在拟定旋转点下方 4 cm 发现一可靠穿支，重新调整皮瓣设计，旋转点下移 4 cm，皮瓣顶点下移 8 cm。皮瓣切取面积为 24 cm×8 cm。皮瓣供区直接闭合。术后皮瓣成活良好，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。术后 6 个月随访，皮瓣颜色、质地良好，外形不臃肿，膝关节活动无影响。见图 1。
图 1.
A typical case
典型病例
a. 术前创面； b. 皮瓣设计； c. 皮瓣已游离； d. 术后即刻受区外观；e. 术后即刻供区外观；f. 术后 6 个月受区外观
a. Appearance of wound before operation; b. Flap design; c. Flap harvested during operation; d. Appearance of recipient site at immediate after operation; e. Appearance of donor site at immediate after operation; f. Appearance of recipient site at 6 months after operation
4. 讨论
4.1. 膝上外侧动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的可行性
夏晓丹[9]研究发现，膝上外侧动脉穿支浅出点距腓骨小头上（8.6±1.3）cm，膝上外侧动脉血管蒂起始部外径为（1.5±0.2）mm、血管蒂长（6.8±1.1）cm。膝上外侧动脉分骨膜支和皮肤穿支，皮肤穿支供血面积达 17 cm×11 cm，骨膜支供血面积 8.2 cm×3.4 cm[10]，表明膝上外侧动脉穿支皮瓣具备带蒂移位和游离移植的解剖学基础。同时，膝上外侧动脉与旋股外侧动脉降支、股深动脉第 3 穿支存在广泛的交通支，基于这些交通支，临床上可以扩大皮瓣切取面积，从而增加皮瓣的修复范围[11-14]。本组游离移植 3 例、带蒂移位 8 例，除 1 例失败外，其余皮瓣均取得成功，并获得较好的修复效果。因此，膝上外侧动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损具有可行性。
4.2. 膝上外侧动脉穿支皮瓣的优点与适应证
膝上外侧动脉穿支皮瓣具有如下优点：① 供区位于股后外侧中下段，皮瓣质地较股前外侧穿支皮瓣更薄，供区相对隐蔽，带蒂移位修复腘窝部软组织缺损，一次手术即可修复，操作简便，无需吻合血管，不损伤主要血管。② 皮瓣穿支血管相对恒定，既可带蒂移位，也可游离移植；既可切取单纯穿支皮瓣，也可切取嵌合穿支皮瓣，临床应用形式多样[15-17]。带蒂移位适合修复膝外侧、髌前、腘窝部创面，游离移植适合修复前臂、手部、胫前和足背等浅表创面。
4.3. 注意事项
① 虽然膝上外侧动脉穿支出现较为恒定，且穿支穿出点位于腓骨小头上（8.6±1.3）cm范围内，但穿出深筋膜具体部位尚不确定。因此，术前采用超声多普勒血流探测仪或手持多普勒探测膝上外侧动脉穿支的穿出部位，有助于皮瓣设计。② 带蒂移位修复膝关节周围创面时，旋转点下移 1 cm，皮瓣顶点下移 2 cm（如典型病例），尽可能旋转靠近膝关节创面的可靠穿支作为旋转点，可以减少皮瓣供区损害，获得更为可靠的血供。③ 虽然膝上外侧动脉与股深动脉穿动脉的穿支之间彼此交通扩大了皮瓣切取面积，但带蒂移位或游离移植时要注意跨体区供血与回流问题，必要时采用内增压（或外增压）和外引流（或内引流），以保证皮瓣的高质量成活。④ 皮瓣切取宽度有限，应根据术前提捏试验确定皮瓣切取宽度，避免盲目切取，导致供区不能直接闭合而需破坏第二供区。⑤ 仰卧位切取时体位不够方便，切取面积与神经支配不如股前外侧穿支皮瓣，游离移植时大多情况下是作为股前外侧穿支皮瓣的一种补充，而不宜作为首选皮瓣。
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（81871577）；湖南省自然科学基金资助项目（2018JJ6056）
National Natural Science Foundation of China (81871577); Natural Science Foundation of Hunan Province (2018JJ6056)
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