膝关节后斜韧带缝合修补对膝关节旋转稳定性的影响

Abstract

Objective

To investigate effect of posterior oblique ligament (POL) repair on the rotational stability of the knee joint for the medial collateral ligament (MCL) combined with anterior cruciate ligament (ACL) ruptures.

Methods

The clinical data of 50 patients (50 knees) with grade-3 MCL-ACL combined injuries who met the selection criteria between January 2013 and December 2015 were retrospectively analyzed. All ACLs were reconstructed with autogenous tendon and the superficial and deep layers of MCLs were sutured; then, POLs were also sutured in 25 patients of repair group and only received conservation treatment postoperatively in 25 patients of conservation group. There was no significant difference in gender, age, disease duration, and preoperative KT-1000 measuring, medial joint space opening, International Knee Documentation Committee (IKDC) score, visual analogue scale (VAS) score, and knee range of motion between the two groups (P>0.05).

Results

All incisions of the two groups healed by first intention, no surgical related complications occurred. All patients were followed up, with follow-up time of 28-56 months (mean, 38.1 months) in repair group and 26-55 months (mean, 29.1 months) in conservation group. At last follow-up, the IKDC score, VAS score, KT-1000 measuring, medial joint space opening, and knee range of motion significantly improved in the two groups when compared with preoperative ones (P<0.05); but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The Slocum test showed that there was no instability of the anterior medial rotation in the two groups.

Conclusion

The POL repair can’t obtain more medial stability after ACL reconstruction and MCL repair (superficial and deep layers) for patients who have MCL-ACL combined injuries.

膝关节内侧稳定结构主要包括内侧副韧带（浅层及深层）以及后斜韧带^[1-3]，膝关节内侧结构损伤是临床常见的膝关节损伤类型^[4-7]。膝关节内侧副韧带 1～2 度损伤经保守治疗往往能取得良好效果；3 度损伤，特别是合并交叉韧带断裂时，治疗策略尚存在较大争议^{[3, 8]}。其中交叉韧带需手术重建已达成共识，但内侧副韧带损伤选择何种术式尚无统一标准。大部分学者认为单纯修复重建内侧副韧带浅层及深层即可恢复膝关节内侧稳定性；但后斜韧带也是维持膝关节内侧稳定性，特别是前内侧旋转稳定性的重要结构^[4-5]。鉴于此，我们回顾分析了 2013 年 1 月—2015 年 12 月收治的合并前交叉韧带损伤的 3 度内侧副韧带损伤患者临床资料，前交叉韧带均采用单束自体半腱肌重建，内侧副韧带均行缝合修复，后斜韧带分别行缝合修复或不作手术处理。现比较两种治疗方式术后膝关节功能恢复情况，探讨后斜韧带处理与否对膝关节内侧稳定性的影响。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄 18～60 岁；② 内侧副韧带及后斜韧带完全断裂，合并前交叉韧带断裂；③ 前交叉韧带行单束自体半腱肌重建、内侧副韧带行缝合修复；④ 后斜韧带采用缝合修复或不作手术处理。排除标准：① 膝关节周围感染；② 膝关节血管神经损伤；③ 膝关节 3 条以上韧带损伤；④ 合并骨折；⑤ 孕妇及其他合并内科禁忌证患者。

2013 年 1 月—2015 年 12 月，共 50 例（50 膝）患者符合选择标准纳入研究。根据对后斜韧带的不同处理方式，将患者随机分为两组，缝合组对后斜韧带行缝合修复（25 例），保守治疗组不作手术处理（25 例）。本研究通过中国医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2. 一般资料

缝合组：男 18 例，女 7 例；年龄 19～43 岁，平均 31 岁。致伤原因：交通事故伤 12 例，摔伤 6 例，运动伤 7 例。左膝 15 例，右膝 10 例。病程 10～21 d，平均 16 d。内侧副韧带股骨端撕裂 12 例，胫骨端撕裂 7 例，体部撕裂 6 例。前交叉韧带股骨止点处断裂 18 例，体部断裂 7 例。

保守治疗组：男 16 例，女 9 例；年龄 22～47 岁，平均 33 岁。致伤原因：交通事故伤 11 例，摔伤 5 例，运动伤 9 例。左膝 13 例，右膝 12 例。病程 13～24 d，平均 18 d。内侧副韧带股骨端撕裂 11 例，胫骨端撕裂 7 例，体部撕裂 7 例。前交叉韧带损伤股骨止点处断裂 16 例，体部断裂 9 例。

两组患者主要临床症状均为膝关节前向、内侧及前内侧旋转不稳定。术前 MRI 检查及查体确定前交叉韧带及内侧副韧带 3 度损伤。两组患者性别、年龄、病程及术前 KT-1000 测量、内侧关节间隙开口、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节活动度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。

表 1.

Comparison of clinical indexes between the two groups at pre- and post-operation (n=25, )

两组患者手术前后各临床指标比较（n=25， ）

组别 Group	IKDC 评分 IKDC score				KT-1000（mm）				内侧关节间隙开口（mm） Medial joint opening (mm)
	术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
缝合组 Repair group	37.76±6.09	89.96±4.48	t=–36.399 P= 0.000		12.12±1.58	1.65±0.59	t=30.444 P= 0.000		17.93±1.89	2.41±0.31	t=41.619 P= 0.000
保守治疗组 Conservation group	38.04±5.11	90.12±4.46	t=–40.921 P= 0.000		12.33±1.77	1.69±0.48	t=26.847 P= 0.000		18.05±1.70	2.43±0.22	t=44.656 P= 0.000
统计值 Statistic	t=–0.176 P= 0.861	t=–0.127 P= 0.976			t=–0.438 P= 0.663	t=–0.288 P= 0.774			t=–0.236 P= 0.814	t=–0.266 P= 0.791

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患肢股骨上 1/3 使用止血带。麻醉下检查并确认膝关节稳定性，采用膝关节前内侧及前外侧入路，关节镜下检查膝关节交叉韧带损伤情况，并处理相应病变。

① 前交叉韧带重建：采用单束自体半腱肌重建，肌腱取自对侧半腱肌及股薄肌，肌腱去除肌肉组织后四股肌腱末端采用编织缝合，肌束直径达 8 mm 左右。胫骨隧道通过外侧半月板前角、内侧髁间脊及后交叉韧带定位，距后交叉韧带约 7 mm。股骨隧道定位于左膝关节 2 点钟位置、右膝关节 10 点钟位置，股骨隧道后壁保留 2 mm。将肌腱经过胫骨隧道引入股骨隧道，股骨端肌腱采用 RigidFix 横穿钉固定，胫骨端肌腱采用 IntroFix 挤压钉固定。

② 内侧副韧带浅层及深层缝合：从膝关节内侧股骨髁延伸至胫骨鹅足上方作一长 6～8 cm 切口，逐步显露膝关节内侧结构，确认内侧副韧带撕裂位置。内侧副韧带撕裂位于股骨端或胫骨端时，使用 1～2 枚带线锚钉缝合修补；位于体部时使用爱惜康 2 号缝合线缝合，同时修补内侧关节囊。

③ 缝合组后斜韧带缝合：显露膝关节后内侧结构，区分内侧副韧带浅层及深层结构，后斜韧带为后内侧结构而非内侧结构，且为近似三角形结构。确认后斜韧带损伤后采用 1～2 枚带线锚钉缝合修补，若体部撕裂则采用爱惜康 2 号缝合线直接缝合修补。保守治疗组：后斜韧带损伤不作缝合修复。逐层关闭切口，弹力绷带包扎。

1.4. 术后处理

两组术后康复方案一致。患肢膝关节支具保护固定 6～8 周。术后第 1 天开始进行伸膝位踝泵训练，活动髌骨预防膝关节粘连；2 周内膝关节允许活动范围为 0～30°，之后逐渐增加，6～8 周时达 90°，12 周时达 100° 以上。术后 2～4 周患肢可行部分负重训练，6～12 周完全负重训练；8 周内去除支具固定。1 年后可进行慢跑甚至低强度竞争性体育运动。

1.5. 疗效评价指标

两组手术前后于应力位检测膝关节内侧关节间隙开口，评价膝关节稳定性；KT-1000 测量前向稳定性。Slocum 试验评价膝关节前内侧旋转稳定性，即膝关节屈膝 30° 行前抽屉试验同时内旋下肢，如出现胫骨内侧平台前向半脱位，提示存在前内侧旋转不稳定^[9]。采用膝关节活动度、VAS 评分、IKDC 评分评估膝关节功能。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS15.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，未发生切口感染、脂肪液化及下肢深静脉血栓形成等并发症。患者均获随访，缝合组随访时间 28～56 个月，平均 38.1 个月；保守治疗组为 26～55个月，平均 29.1 个月。末次随访时，两组患者膝关节 IKDC 评分、VAS 评分、KT-1000 测量、内侧关节间隙开口以及膝关节活动度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时 Slocum 试验检查显示，两组膝关节均无前内侧旋转不稳定。见图 1。

图 1.

A 31-year-old male patient with anterior cruciate ligament-medial collateral ligament combined injuries of right knee in repair groupa. Preoperative MRI, showing anterior cruciate ligament rupture; b. Preoperative MRI, showing medial collateral ligament rupture; c. Intraoperative posterior oblique ligament was sutured; d. MRI at 2 years afteroperation; e. Knee flexion at 2 years after operation

缝合组患者，男，31 岁，右膝关节前交叉韧带损伤联合内侧副韧带损伤

a. 术前 MRI 示前交叉韧带完全断裂；b. 术前 MRI 示内侧副韧带完全断裂；c. 术中缝合后斜韧带；d. 术后 2 年 MRI；e. 术后 2 年膝关节屈曲功能

3. 讨论

目前，对于严重膝关节内侧副韧带损伤，特别是合并后斜韧带损伤的治疗方式选择有较大争议^[9-13]。Lind 等^[14]对 61 例同时重建内侧副韧带与后斜韧带的患者进行了 1 年以上随访，结果显示 98% 患者膝关节内侧稳定性正常或接近正常。LaPrade 等^[15]采用双肌腱四股道重建内侧副韧带及后斜韧带，术后内侧膝关节间隙开口从术前平均 6.2 mm 降至 1.3 mm，IKDC 评分从术前平均 43.5 分恢复至 76.2 分。Dong 等^[16]对 56 例患者通过 4～5 mm 斜行胫骨隧道采用半腱肌肌腱同时重建内侧副韧带及后斜韧带，术后经 2 年以上随访，患者膝关节稳定性均恢复，但是该术式存在胫骨隧道内重建韧带被剪切的风险，造成肌腱磨损和撕裂。

除手术重建后斜韧带外，也有保守治疗的研究报道。Marx 等^[17]采用同种异体跟腱重建治疗严重内侧副韧带损伤，肌腱单束重建内侧副韧带，后斜韧带保守治疗。通过对 26 例患者至少 2 年的随访，结果显示患者膝关节稳定性均恢复，术后 IKDC 主观评分达 91 分。Yoshiya 等^[18]对 24 例患者通过自体半腱肌肌腱远端转移重建内侧副韧带、挤压螺钉固定，后斜韧带采用保守治疗。术后 2 年患者内侧不稳定均恢复，膝关节运动范围正常，无明显术后并发症发生。

本研究结果表明，膝关节严重内侧结构损伤时（包括内侧副韧带深层、浅层结构及后斜韧带），单纯缝合修复内侧副韧带浅层及深层即可恢复膝关节内侧稳定性。膝关节后斜韧带缝合修复或保守治疗术后，膝关节内侧关节间隙开口、IKDC 评分、VAS 评分、KT-1000 测量、Slocum 试验均无显著差异。后斜韧带结构缝合后，膝关节内侧稳定性及膝关节功能均无显著提高。因此，我们认为膝关节严重内侧副韧带损伤时，宜对后斜韧带保守治疗。但本研究也存在一定局限性，研究未做到完全双盲、样本量相对较小，不能完全排除相关影响因素（如关节内合并损伤、半月板损伤及软骨损伤等），导致研究结果存在一定偏倚。本研究结果有待扩大样本量、多中心研究进一步明确。