Abstract
目的
探讨接力皮瓣修复耳廓及供瓣区皮肤软组织缺损的疗效。
方法
2014 年 5 月—2016 年 1 月，收治 10 例耳廓皮肤肿瘤患者。男 4 例，女 6 例；年龄 21～69 岁，平均 35 岁。基底细胞癌 2 例，色素痣 3 例，乳头状瘤 4 例，鲍文病 1 例。术中切除肿物后遗留创面范围为 1.1 cm×1.0 cm～2.3 cm×1.7 cm。用颞浅动脉耳后穿支皮瓣修复耳廓缺损，皮瓣切取范围为 1.5 cm×1.4 cm～2.8 cm×2.0 cm；使用耳后动脉穿支顺行推进皮瓣修复第 1 供瓣区，皮瓣切取范围为 4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm，第 2 供瓣区创面直接拉拢缝合。
结果
术后皮瓣均顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 10～28 个月，平均 14.2 个月。重建耳廓形态满意，肿瘤无复发。皮瓣外形、色泽、质地和厚度与受区基本一致，瘢痕不明显，无牵拉畸形，感觉无明显异常。
结论
接力皮瓣血供可靠，手术操作简便，供区隐蔽，是修复耳廓及供瓣区皮肤软组织缺损的较好选择。
Keywords: 耳廓修复, 接力皮瓣, 耳后动脉, 软组织缺损
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of relay flap on repairing skin and soft tissue defect of auricle and donor site.
Methods
Between May 2014 and January 2016, 10 patients with auricular tumor were repaired by relay flap. There were 4 males and 6 females with an average age of 35 years (range, 21-69 years). There were basal cell carcinoma in 2 cases, pigmented nevus in 3 cases, papilloma in 4 cases, and Bowen’s disease in 1 case. The size of the residual wound after tumor resection ranged from 1.1 cm×1.0 cm to 2.3 cm×1.7 cm. The superficial temporal artery posterior auricular perforator flap was used to repair the auricle defect wound. The size of flap ranged from 1.5 cm×1.4 cm to 2.8 cm×2.0 cm. The first donor site was repaired with the posterior auricular artery perforator propulsive flap. The size of flap ranged from 4.0 cm×2.0 cm to 7.5 cm×3.0 cm. The wound of the second donor site was sutured directly at the first stage.
Results
All the flaps survived. The donor and recipient sites healed by first intention. The patients were followed up 10-28 months, with an average of 14.2 months. The appearance of reconstructed auricle was satisfactory, and the tumor had no recurrence. The appearance, color, texture, and thickness of the flaps were basically consistent with the recipient site, without obvious scar, traction deformity, or obvious abnormal sensation.
Conclusion
The relay flap has advantages of reliable blood supply, the simple operation method, the concealed donor site, which is a good choice to repair the skin and soft tissue defect of auricle and donor site.
Keywords: Auricle repair, relay flap, posterior auricular artery, soft tissue defect
耳廓位于头部两侧，其皮肤菲薄，紧贴耳廓软骨，皮下组织少，与软骨膜粘连较紧，同时形态结构较为特殊（三维立体结构），具有美化脸部的效果。各种损伤引起的耳廓缺损若修复不当，常产生较为严重的外观畸形，如软骨外露、远期瘢痕及耳廓变形等，对患者的生理及心理造成较大创伤[1-4]。因此，对于耳廓缺损的修复不仅要求覆盖创面，亦要考虑修复后的受区获得满意外形及供区损失最小的原则[5-6]。耳后动脉耳支在行经颅耳沟处发出穿支营养附近皮肤，同时耳支在耳廓上方的颞浅筋膜层与颞浅动脉顶支存在多个吻合支[7-8]。我们以此为解剖学基础，设计接力颞浅动脉耳后穿支皮瓣与耳后动脉穿支推进皮瓣，同时修复耳廓创面和供瓣区，2014 年 5 月—2016 年 1 月临床应用 10 例，取得了良好的临床效果。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 4 例，女 6 例；年龄 21～69 岁，平均 35 岁。均为耳廓皮肤肿瘤患者，其中基底细胞癌 2 例，色素痣 3 例，乳头状瘤 4 例，鲍文病 1 例。肿瘤部位：耳甲艇及对耳轮 3 例，三角窝及对耳轮 2 例，耳舟及对耳轮 3 例，耳甲腔 2 例。肿瘤大小 0.9 cm×0.7 cm～1.8 cm×1.0 cm。病程 2 个月～12 年，中位病程 6 年。其中肿瘤复发患者 2 例（1 例基底细胞癌，1 例乳头状瘤），均曾于外院行肿瘤切除术，前次手术至本次手术时间分别为 1、5 年。
1.2. 手术方法
① 病灶切除与皮瓣设计：术前术区局部备皮，使用便携式多普勒探测耳后动脉走行并在皮肤表面予以标记。手术于插管全麻下进行，取仰卧患耳向上体位。常规消毒铺巾，完整切除肿瘤，术中怀疑恶性肿瘤患者扩大切除 0.5 cm，并切除基底部分软骨送冰冻切片确定性质和基底切缘是否遗留肿瘤组织。本组切除肿物后遗留创面范围为 1.1 cm×1.0 cm～2.3 cm×1.7 cm。根据软组织缺损面积、形态，以耳后皱襞为轴心线设计颞浅动脉耳后穿支皮瓣，蒂部位于颅耳沟近发际处；根据第 1 供瓣区缺损面积设计耳后动脉穿支顺行推进皮瓣，蒂部位于耳后动脉起始近心端。
② 皮瓣切取与创面修复：肿瘤扩大切除后，按皮瓣设计线作切口，先切取颞浅动脉耳后穿支皮瓣，在深筋膜深面由远端向近端切取，蒂部根据创面位置适当调整，为使皮瓣无效蒂最短且皮瓣能无张力穿过耳软骨隧道，皮瓣蒂部至创面近端的长度比耳后蒂长度加耳甲腔厚度长 0.5 cm。切除耳甲腔部分软骨（直径约 0.5 cm）形成隧道容纳皮瓣穿支蒂，在隧道两侧将软骨剪开（不去除软骨）以便皮瓣穿过耳甲腔到达创面，若蒂部筋膜较多可适当再去除耳软骨（直径<0.8 cm）。皮瓣蒂部穿过隧道处应去除表皮，然后将皮瓣通过隧道转移到受区，调整至合适位置，采用 6-0 Prolene 线在无张力下将皮瓣间断缝合于创面。
根据第 1 供瓣区缺损面积切取耳后动脉穿支顺行推进皮瓣，在深筋膜浅面由远端向近端切取，同时松解皮瓣周边皮下筋膜层，将皮瓣推进后覆盖第 1 供瓣区缺损区缝合，皮瓣下放置皮片引流。为防止皮瓣转移后蒂部出现“猫耳”畸形，可在皮瓣近蒂部两端分别设计一“三角瓣”，推进后将三角瓣适当调整改善局部外观。本组颞浅动脉耳后穿支皮瓣切取范围为 1.5 cm×1.4 cm～2.8 cm×2.0 cm，耳后动脉穿支推进皮瓣切取范围为 4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm。第 2 供瓣区直接拉拢缝合。
术后常规观察皮瓣血运，抗感染、抗血管痉挛、抗凝治疗，2～3 d 后去除术区敷料，7～9 d 拆除缝线。
2. 结果
术后本组皮瓣均顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 10～28 个月，平均 14.2 个月。重建耳廓形态满意，肿瘤无复发。皮瓣外形、色泽、质地和厚度与受区基本一致，瘢痕不明显，无牵拉畸形。患者对修复后耳廓的形态、色泽均满意，感觉无明显异常。
3. 典型病例
患者 男，58 岁。左耳廓乳头状瘤切除术后 5 年复发。首先，行肿瘤扩大切除术（包括部分软骨组织），遗留创面面积为 1.8 cm×1.0 cm。然后，设计并切取同侧颞浅动脉耳后穿支皮瓣修复耳廓缺损，皮瓣切取面积为 2.5 cm×1.5 cm；再设计耳后动脉穿支推进皮瓣修复第 1 供瓣区，皮瓣切取面积为 4.0 cm×2.5 cm。术后皮瓣完全成活，7 d 时拆线。患者获随访 2 年，重建耳廓形态满意，肿瘤无复发，皮瓣外形、色泽、质地和厚度与受区基本一致，瘢痕不明显，无牵拉畸形。见图 1。
图 1.
A typical case
典型病例
a. 术前左耳廓肿瘤及拟切除范围；b. 皮瓣设计；c. 左耳廓肿瘤切除术后创面；d、e. 术中皮瓣切取；f、g. 术后即刻供、受区外观；h、i. 术后 2 年供、受区外观
a. Preoperative tumor of left auricle and its resectable range; b. Flap design; c. Left auricular wound after tumor resection; d, e. Intraoperative flap resection; f, g. Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; h, i. Appearance of the donor and recipient sites at 2 years after operation
4. 讨论
4.1. 耳廓软组织缺损修复方式选择
耳廓皮肤软组织紧贴耳廓软骨，皮下组织少，与软骨膜粘连较紧，可移动性差。同时由于耳廓的形态结构较为特殊，临床修复有一定难度。耳廓皮肤软组织缺损直径超过 4 mm 时，一期难以直接缝合，若行皮片移植，术后存在皮片不易成活，即使成活也易发生色素沉着和挛缩、术区凹陷、瘢痕明显等问题，严重影响耳廓外观[9-10]。鉴于耳后区与耳廓皮肤组织同源，从皮肤的色泽、质地来说是修复耳廓软组织缺损的理想供区[11-12]。对于小面积软组织缺损，有报道采用对位皮瓣修复、耳背侧缺损直接缝合或采用皮瓣移植修复[13-14]；面积较大者可采用耳后动脉皮瓣修复，供区皮下分离后一期直接缝合，但存在切口缝合张力高，可能增加瘢痕形成及切口裂开概率，同时亦可能使患侧发际线前移，导致双侧不对称[15-16]。此外，也有报道使用筋膜瓣翻转植皮修复，但该术式在增加其他供区损伤的同时，植皮后外观与健侧相比有一定差异[17-18]。为避免以上方法的缺点，我们结合耳后区解剖学特点，使用颞浅动脉耳后穿支皮瓣修复耳廓缺损，使用耳后动脉穿支推进皮瓣修复第 1 供瓣区。供、受区修复手术一次完成，且皮瓣血供良好，修复面积较大；术后皮瓣及蒂部无臃肿，耳廓外形满意，双侧耳廓对称，瘢痕不明显，无牵拉畸形，以供区最小损失获得理想受区外形。
4.2. 本术式的优缺点
优点：① 颞浅动、静脉与耳后动、静脉存在丰富的吻合支，血供可靠，不仅能切取较大面积的皮瓣，亦可根据创面大小设计任意比例的皮瓣。② 手术操作简便，塑形灵活，继发损伤较小，创面可一期闭合，无需损伤其他供区，术后瘢痕隐蔽且不明显，不影响毛发生长，无明显继发畸形。③ 由于皮瓣血供可靠及组织同源，可制备相对菲薄的皮瓣，修复后皮瓣外观不臃肿，外形、色泽、质地和厚度与受区基本一致，可获得创面修复与形态再造的双重效果。④ 接力皮瓣可使耳廓及耳后尽可能接近正常状态，不会产生耳廓变形。⑤ 术中皮瓣移位与术后早期无需严格制动，不受年龄限制。缺点：① 需切除少许耳软骨，但不影响耳廓后期形态。② 局部皮瓣切取后因损伤耳大神经耳后支，存在早期局部麻木不适，3 个月后感觉逐步恢复，对患者无明显影响。
4.3. 手术注意事项
① 颞浅动脉穿支皮瓣设计面积应大于创面的 10%。② 颞浅动脉耳后穿支皮瓣穿过耳软骨时，要保证通道足够通畅，一般需切除基底直径约 0.5 cm 的耳软骨并剖开周边耳软骨，保证皮瓣可通过耳软骨“隧道”以及避免因软骨“隧道”狭窄导致的蒂部受压，从而保证皮瓣血供。③ 切取颞浅动脉耳后穿支皮瓣时，应由远端向近端分离，远端根据创面缺损厚度可切至真皮下，近端避免损伤蒂部血管。④ 皮瓣去真皮时，避免损伤筋膜层血管。⑤ 缝合皮瓣时，缝线不宜过于紧密；缝合供区时，若蒂部出现褶皱，可在两端切取两三角瓣，避免“猫耳”畸形。
Funding Statement
贵州省临床医学创面修复中心项目（2016-2910）；遵义市汇川区科学技术合作项目［（2015）25 号］；遵义医学院附属医院硕士启动基金［（2016）35 号］
Funds Supported by the Wound Reconstruction Center of Clinical Medicine of Guizhou Province (2016-2910); Science and Technique Cooperation Project of Huichuan District of Zunyi City (2015-25); Master’s Initiation Funds of Affiliated Hospital of Zunyi Medical College (2016-35)
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