胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡的疗效

Abstract

目的

探讨胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡的疗效。

方法

2014 年 6 月—2017 年 12 月，收治 17 例糖尿病足溃疡患者。男 11 例，女 6 例；年龄 46～72 岁，中位年龄 57 岁。糖尿病病程 2.4～32.0 年，中位时间 16.0 年。Wagner 分期：2 期 7 例、3 期 8 例、4 期 2 例。下肢 CT 血管造影（CT angiography，CTA）显示膝关节以下动脉闭塞或不同程度狭窄。患者均接受胫骨横向骨搬运术，术后 3～5 d 开始牵拉搬运胫骨截骨块（1 mm/d），14 d 后逆向搬运；总搬运时间 28～30 d。

结果

患者均获随访，随访时间 5～12 个月，平均 8.5 个月。骨搬运期间，4 例出现局部钉道口感染，3 例钉道脂肪液化、渗液。15 例糖尿病足溃疡愈合，愈合时间 35～72 d，平均 48 d；溃疡愈合后的疼痛视觉模拟评分（VAS）、足部皮温、踝肱指数较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；CTA 复查示侧支循环形成。2 例（Wagner 3、4 期各 1 例）治疗后足部溃疡仍进展，行足部及小腿截肢治疗。

结论

胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡可取得较满意疗效。

糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一。在我国住院的糖尿病患者中，糖尿病足发病率为 8.0%，其中多数溃疡合并感染^[1-2]，治疗困难，花费巨大，给家庭及社会带来极大的经济负担^[3]。糖尿病足溃疡多因动脉硬化闭塞、微血管功能障碍及周围神经功能障碍所致，因此其治疗核心问题是如何恢复患肢血运、改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢。目前，糖尿病足下肢血管病变主要采用血管外科治疗方法，包括动脉旁路移植、血管腔内成形和下肢干细胞移植等，但此类患者下肢血管病变多累及远端细小动脉，降低了上述方法的临床疗效。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我们采用胫骨横向骨搬运术治疗 17 例糖尿病足溃疡患者，取得了较满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 11 例，女 6 例；年龄 46～72 岁，中位年龄 57 岁。糖尿病病程 2.4～32.0 年，中位时间 16 年。左足 6 例，右足 11 例。骨科医师及伤口护理中心专科护士共同评估溃疡情况，按照 Wagner 分期：2 期 7 例、3 期 8 例、4 期 2 例。Wagner 2、3 期患足有不同程度红肿、渗出等感染症状，4 期患足末端干性坏疽。下肢 CT 血管造影（CT angiography，CTA）显示，17 例患者膝关节以下动脉闭塞或不同程度狭窄，排除其他原因引起的动脉病变。

1.2. 治疗方法

1.2.1. 术前准备

患者入院后完善常规术前检查，内分泌科会诊，定时监测血糖，控制血糖波动（餐前血糖<8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<12 mmol/L）。15 例足部溃疡伴明显感染者，取渗出物行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素；Wagner 3、4 期患者均行足部彻底清创、去除感染坏死组织，其中 3 例予以持续封闭式负压引流处理。

1.2.2. 手术方法

全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉后，患者取仰卧位。术前设计胫骨中 1/3 段为骨搬运区，在骨搬运区两端平行植入 4 枚外固定骨钉，小腿内侧作一长约 12 cm 的弧形切口，锐性分离，暴露骨膜，沿胫骨内侧切开并完整剥离骨膜，向内侧或外侧翻开，在胫骨上用克氏针钻孔后再用骨刀开窗，开骨窗范围：长约 10 cm、宽约 2 cm。在骨窗内钻入 2 枚直径 3 mm 骨搬运外固定针，安装外固定架。缝合骨膜，逐层缝合皮下组织及皮肤，敷料包扎。见图 1。

图 1.

Surgical procedure

手术操作步骤

a. 术前设计；b. 植钉并预装外固定架；c. 皮肤切开；d. 胫骨开窗；e. 缝合骨膜；f. 装外固定架，缝合皮肤

a. Preoperative design; b. Placing screws and prefabricating external fixator; c. Incision of skin; d. Tibial corticotomy; e. Suturing periosteum; f. Installing external fixator and closing the incision

1.2.3. 术后处理

术后继续监测并严格控制血糖水平，餐前血糖<8 mmol/L、餐后 2 h 血糖<12 mmol/L。根据术前创面渗液及术中深层组织药敏培养结果，选择敏感抗生素。定期换药及清洁钉道口，钉道口用浸湿稀释聚维酮碘纱布包扎。术后 3～5 d 开始横向骨搬运，每天搬运 1 mm，分早、中、晚 3 次完成，共搬运 14 d；然后逆向搬运复位骨块，每天搬运 1 mm、分 3 次完成；如患者感觉疼痛不能耐受时，改 2 d 搬运 1 mm，待疼痛明显缓解后再改为每天搬运 1 mm。总搬运时间 28～30 d。每月复查 X 线片，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。

1.3. 疗效评价指标

治疗期间密切观测患者足部皮温、疼痛视觉模拟评分（VAS）、踝肱指数及创面愈合情况。CTA 复查了解血管增生情况。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组患者均获随访，随访时间 5～12 个月，平均 8.5 个月。骨搬运期间，4 例出现局部钉道口感染，为轻度红肿、渗液，经加强换药后好转。3 例发生钉道脂肪液化、渗液，未作特殊处理，自行结痂。经骨搬运术治疗后，15 例糖尿病足溃疡愈合，愈合时间 35～72 d，平均 48 d；患者疼痛麻木症状不同程度减轻，溃疡愈合后 VAS 评分、足部皮温、踝肱指数与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。CTA 复查示侧支循环形成，下肢浅动脉较术前变多、变粗，并交织成网。见图 2。2 例（Wagner 3、4 期各 1 例）经骨搬运术治疗后足部溃疡仍进展，行足部及小腿截肢治疗。本组均未出现切口区皮肤坏死、溃疡及搬运处骨不连、骨髓炎等并发症。

表 1.

Comparison of foot indexes at pre- and post-operation (n=15, )

手术前后足部评价指标比较（n=15， ）

时间 Time	VAS 评分 VAS score	足部皮温（℃） Skin temperature (℃)	踝肱指数 Ankle brachial index
术前 Preoperative	4.1±0.8	25.9±1.7	0.60±0.09
溃疡愈合后 After ulcer healed	2.8±0.7	27.5±1.7	0.72±0.11
统计值 Statistic	t=–2.74 P= 0.01	t=5.44 P=0.00	t=–3.44 P= 0.00

图 2.

A 67-year-old female patient with left diabetic foot ulcer (Wagner grade 3)

患者，女，67 岁，左侧糖尿病足溃疡（Wagner 3 期）

a. 术前外观；b. 术前 CTA；c. 术后 1 个月 CTA；d. 术后 2 个月溃疡愈合后外观

a. Preoperative appearance; b. Preoperative CTA; c. CTA at 1 month after operation; d. Ulcer healed and the foot appearance at 2 months after operation

3. 讨论

3.1. 糖尿病足溃疡与糖尿病下肢血管病变

糖尿病足是由下肢血管病变、神经病变及两者共同作用的结果，其感染形成的溃疡多累及深部组织，病程迁延，治疗困难，截肢/趾往往难以避免^[4-5]。目前有研究认为，糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，单纯神经型比较少见。神经病变目前缺少有效的治疗方法，而缺血型病变可以通过重建下肢血流来达到治疗目的^[6]。因此，下肢动脉血流重建在治疗糖尿病足下肢缺血性病变中至关重要。与单纯下肢动脉硬化闭塞累及大、中动脉不同，糖尿病足下肢动脉病变呈阶段性分布，且更易累及膝下动脉，如胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等^[7]。这些膝下动脉具有直径小、形成的斑块质地更硬、血管不易充分扩张，以及距离心脏远、动脉压力小，且远端流入道差，扩张后易再次形成血栓造成闭塞等特点，导致足部血液微循环障碍，组织缺乏足够营养，溃疡经久难愈。目前重建下肢血供的方法有经皮腔内血管成形术、经皮腔管成形术联合支架植入术、动脉旁路移植术等，但重建膝以下尤其是足部血液微循环效果不确切，所以在糖尿病足治疗中的临床应用有限。

3.2. 胫骨横向骨搬运术的原理及应用

牵张组织再生技术是 Ilizarov 教授在 20 世纪 60 年代提出的一个生物学理论^[8]，指当生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长。根据此理论，Ilizarov 教授设计了相应的外固定器械，并提出一系列操作流程。这一“原位组织再生，自然修复重建”理论被誉为近代矫形外科领域的第四大里程碑，具有创伤小、疗效好、手术时间短、费用低等优势。大量动物实验和临床研究表明^[9-11]，通过促进牵引的骨痂和周围软组织中的血管生成，血液流量可进行再分布，从而增加功能性毛细血管数量，促使局部供血增加，静脉回流也相应增加。在 Ilizarov 张力应力法则的基础上，曲龙等^[12]对胫骨横向骨搬运术进行了详细的研究，提出张力作用于活性组织，以每天 1 mm 左右的速度牵拉搬移骨块，能使毛细血管得到良好生长。徐显章等^[13]使用胫骨横向骨搬移术治疗血栓闭塞性脉管炎，取得了良好效果。血栓闭塞性脉管炎发病机制和糖尿病足部溃疡基本相似，都是肢体缺血引起难以控制的溃疡及坏死，继发感染等严重问题。冼呈等^[14]及花奇凯等^[15]将胫骨横向骨搬运术用于治疗糖尿病足及下肢缺血性疾病，取得了良好临床效果。但目前缺乏大样本临床资料，上述结论有待进一步验证。

3.3. 胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡的并发症

胫骨纵向骨搬运术治疗骨不连、骨髓炎等时，主要并发症为钉道感染、局部皮肤坏死、骨不愈合等。本组胫骨横向骨搬运治疗期间出现 4 例钉道感染，无其他并发症，可能与植钉过程中高速电钻产热导致部分组织灼伤有关。在手术方法上，曲龙等^[12]建议采用大小为 12 cm×2 cm 的骨窗，搬移时间为 3 周。但花奇凯等^[16]认为南方人身材矮小，可适当缩小骨窗，经临床应用验证，疗效未受影响。他们改良了搬运方法，加入了“手风琴”技术（将截骨块拉出再推回），搬运时间由 3 周延长至 6 周，通过增加应力刺激时间促进组织再生；同时，该技术还可以将骨块复位，以免胫骨内侧面出现骨块隆起及出现骨窗处皮肤压迫坏死。本组参考花奇凯等^[16]的手术方法，但进行了部分改进。① 术中使用电钻、骨刀截骨，不使用电锯截骨，有效避免电锯摆动过大而产生的骨组织热损害；② 术中尽量减少皮下组织分离，以免破坏皮肤血运，防止皮肤坏死感染；③ 搬运时将骨块拉出时间由 3 周进一步缩短为 2 周，避免局部骨块过度隆起压迫胫前皮肤引起坏死。胫前骨块搬运时，持续性的牵引可刺激细胞增殖及生物合成，骨窗周围产生较为丰富的血管网，重建微循环，这可能降低了骨不连和骨髓炎等并发症的发生率。

3.4. 胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡的血运评价

目前间接测定组织血流量的影像学方法有 CTA、MRI 灌注成像、超声造影、动脉彩色多普勒超声检查等。根据 2017 年中国糖尿病足诊治指南，CTA 和 MRA 具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，虽准确率低于数字减影血管造影，但目前仍作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。周强等^[17]、冼呈等^[18]应用 CTA 评价胫骨横向骨搬运后远端组织血液灌注情况，认为 CTA 可清楚显示治疗前后腘动脉、胫后动脉、足背动脉的管腔内径、血流量情况，便于判定实际病变情况，且不会对患者造成创伤，为疾病治疗提供较为可靠的依据。本组患者 CTA 未能完整显示全足部血运情况，究其原因，可能为造影剂显影时间与扫描延迟时间不同步以及影像截图所致。CTA 显示较差时，可采用超声造影评估足部细小动静脉血流情况。

3.5. 注意事项

① 糖尿病足发病的病理生理过程复杂，胫骨横向骨搬运术疗效与内分泌科、血管外科协同治疗以及护理等密不可分。② 手术操作方面，切开皮肤前应定位进针点并预装外固定架，避免胫骨开窗后调整外固定困难；分离骨膜时应锐性切开并完整剥离掀起，待胫骨开窗完成后再缝合，确保足够血供以缩短骨愈合时间。③ 因骨搬运时间较长，且外固定架会影响生活，需要患者有很强的依从性，如有需要可以请精神卫生科及心理咨询介入调整精神状态。④ 骨搬运期间避免摔跤，定期来院复查。

综上述，胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡可取得较满意疗效，但本组治疗例数较少且随访时间较短，其远期疗效仍需进一步观察。

Funding Statement

杭州市卫生计生科技计划项目（2017A72）；浙江省中医药科学研究基金项目（2017ZB062）；浙江省自然科学基金资助项目（LY17H060006、LQ18H250001）；浙江省医药卫生科技项目（2017198461）

Science and Technology Program of Health and Family Planning of Hangzhou (2017A72); Zhejiang Traditional Chinese Medicine Foundation Project (2017ZB062); Zhejiang Provincial Natural Science Foundation (LY17H060006, LQ18H250001); Zhejiang Provincial Medical and Health Science Project (2017198461)