Abstract
目的
探讨胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣修复小腿远端创面的方法及疗效。
方法
2014 年 9 月—2017 年 8 月，应用胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣修复 12 例小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损。男 8 例，女 4 例；年龄 25～66 岁，平均 41.3 岁。致伤原因：交通事故伤 7 例，重物砸伤 2 例，胫骨骨髓炎并软组织溃疡、坏死 2 例，骨肿瘤切除术后骨和软组织缺损 1 例。8 例一期修复，4 例二期修复。皮瓣切取范围为 6 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌瓣切取范围为 4.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，骨瓣切取范围为 4 cm×2 cm×2 cm～5 cm×4 cm×4 cm；供区胫骨骨缺损均采用自体髂骨植骨修复，创面直接拉拢缝合 7 例、部分缝合后游离植皮修复 5 例。
结果
术后 12 例胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣均成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者术后均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.8 个月。复合组织瓣外观、颜色、质地及踝关节功能均满意。术后 6 个月 X 线片复查示骨瓣修复胫骨骨缺损处愈合良好，供区髂骨修复骨缺损处愈合良好。
结论
胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣血供丰富，是修复小腿远端局部软组织缺损合并局限性骨缺损创面的良好供区。
Keywords: 胫后动脉, 复合组织瓣, 复合组织缺损, 创面修复
Abstract
Objective
To investigate the clinical application and effectiveness of the composite tissue flaps pedicled with perforating branch of posterior tibial artery for repairing distal leg defects.
Methods
Between September 2014 and August 2017, 12 patients with skin and bone defects of distal leg were repaired with the composite tissue flaps pedicled with perforating branch of posterior tibial artery. There were 8 males and 4 females with an average age of 41.3 years (range, 25-66 years). The causes of injury included traffic accident injury in 7 cases, heavy crushing injury in 2 cases, tibial osteomyelitis with soft tissue ulcer and necrosis in 2 cases, and bone and soft tissue defect after resection of bone tumor in 1 case. Eight patients underwent primary repair, and 4 patients underwent second-stage repair. The size ranged from 6 cm×4 cm to 10 cm×7 cm in skin flap, from 4.0 cm×2.5 cm to 8.0 cm×6.0 cm in muscle flap, and from 4 cm×2 cm×2 cm to 5 cm×4 cm×4 cm in tibial bone flap. Tibial defects of the donor region were repaired by autologous iliac bone grafting, and the wounds were sutured directly in 7 cases and repaired by autologous skin grafting in 5 cases.
Results
All composite tissue flaps survived and both the recipient and the donor wounds healed primarily. All patients were followed up 6-12 months, with an average of 10.8 months. The appearance, color, texture of the composite tissue flaps and ankle function were satisfactory. X-ray films showed that the bone flap at the tibia defect and the ilium graft at the donor site both healed well at 6 months after operation.
Conclusion
The composite tissue flaps pedicled with perforating branch of posterior tibial artery has abundant blood, and it is a good donor region for repairing the distal leg defects combined with circumscribed bone defect.
Keywords: Posterior tibial artery, composite tissue flap, compound tissue defect, wound repair
临床常见各种原因导致的小腿中远端 1/3 处复合软组织[1] 缺损患者，由于皮神经营养血管皮瓣具有血供丰富、可切取面积大、血管位置恒定、蒂长、带感觉神经等优点，近年来已广泛用于修复该类创面，并取得了良好效果[1-3]。但对于一些特殊类型的患者，如因开放性损伤致小腿远端皮肤软组织缺损合并胫骨骨缺损、慢性胫骨骨髓炎合并皮肤软组织溃疡或坏死、骨肿瘤切除术后合并皮肤软组织缺损等，经单一皮神经营养血管皮瓣覆盖创面，术后创面常难以愈合，且难以实施传统植骨[3-4]。
胫后动脉穿支皮瓣是以胫后动脉为源动脉，由胫后动脉穿支供血的皮瓣。其节段性分布的血管与周围的肌肉、骨膜、筋膜及皮肤的血管关系密切，相互吻合形成血管网[5]。由于胫后动脉肌支穿入比目鱼肌，与肌内的血管网吻合，因此可根据需要携带部分比目鱼肌一并移植，用于填塞死腔[6-7]；同时，利用胫后动脉至胫骨的节段性肌间隙穿支[8]可制成胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣，在修复小腿远端局部复合软组织缺损的同时，修复局限性胫骨骨缺损。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科应用胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣修复 12 例小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损，均获得满意疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 开放性损伤致小腿远端皮肤软组织缺损合并胫骨骨缺损者；② 胫骨远端慢性骨髓炎合并皮肤软组织溃疡、坏死者；③ 胫骨远端骨肿瘤切除术后骨和软组织缺损者；④ 患者创面软组织缺损面积不超过 12 cm×8 cm，胫骨骨缺损不超过 5 cm×4 cm×4 cm。排除标准：① 因局部或全身病变不能耐受手术者；② 精神性疾病不能配合手术者；③ 确诊胫后动脉具有原发性或继发性血管病变者。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科应用胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣修复 12 例小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损。本研究获得武汉大学中南医院伦理委员会批准。
本组男 8 例，女 4 例；年龄 25～66 岁，平均 41.3 岁。致伤原因：交通事故伤 7 例，重物砸伤 2 例，胫骨骨髓炎并软组织溃疡、坏死 2 例，骨肿瘤切除术后骨和软组织缺损 1 例。创面均为小腿中远端 1/3 处皮肤软组织缺损合并胫骨缺损。皮肤软组织缺损范围为 4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×6.5 cm，骨缺损范围为 4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm～5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。入院后 8 例创面新鲜且污染较轻者行一期修复；4 例创面污染严重、感染、皮肤软组织大面积坏死者，入院后行彻底清创、持续封闭式负压引流处理，6～10 d 后待创面相对清洁后进行修复。
1.2. 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位。新鲜外伤创面彻底清创；慢性胫骨骨髓炎创面切除窦道，清除增生的瘢痕及肉芽组织，尽量摘除死骨及死腔周围硬化骨质。根据创面部位、范围、深度及小腿部皮肤软组织条件，设计胫后动脉穿支远端蒂骨-肌-皮复合组织瓣。以内踝上方 5～7 cm 处，即胫后动脉穿支发出点作为旋转点；胫骨内侧缘（胫骨内髁与内踝后缘连线）为轴心线，在轴心线两侧设计皮瓣。本组 1 例胫骨骨髓炎、骨缺损伴窦道形成患者，因患侧肢体软组织条件差，不具备作为皮瓣供区的条件，选择对侧小腿切取胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣行交腿修复；其余患者均选择同侧小腿作为供区。
术前使用多普勒超声血流仪沿胫后动脉走行测定胫后动脉肌间隙穿支部位，然后根据肌间隙穿支及受区创面位置调整皮瓣。切开皮瓣上缘及后缘，从皮瓣后缘深筋膜下掀起皮瓣至肌间隙，尽可能分离并保护隐神经，向后方牵开腓肠肌，暴露比目鱼肌及胫骨前内侧。切取比目鱼肌时注意保护肌支血管，根据肌间隙血管的骨面走行，凿取胫骨骨瓣，为防止骨瓣切取后胫前骨质外露，注意保护胫前皮肤、真皮下血管网及软组织。提起骨-肌-皮复合组织瓣，沿胫后动脉走行，向远端游离至旋转点，至此骨-肌-皮复合组织瓣切取完成。本组皮瓣切取范围为 6 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌瓣切取范围为 4.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，骨瓣切取范围为 4 cm×2 cm×2 cm～5 cm×4 cm×4 cm。小腿中远端 1/3 处有多条胫后动脉肌间隙穿支可供选择，也可根据受区位置适当调整蒂部的高低。本组蒂部长 5.0～8.5 cm，平均 6.6 cm；宽 2～4 cm，平均 3.1 cm。供区胫骨骨缺损均采用自体髂骨植骨修复；供区创面 7 例直接拉拢缝合，5 例部分缝合后采用自体皮植皮修复。
切取的复合组织瓣以旋转点为中心转移至创面处，将骨瓣置于胫骨骨缺损处，准确对位后采用 1.5 mm 克氏针进行固定；将骨瓣及骨缺损周围骨膜充分展开缝合，缝合周围软组织，肌瓣填塞并适当缝合避免死腔形成。最后，将皮瓣与创面边缘皮肤缝合，注意防止皮瓣蒂部扭转、折叠、受压等，从而影响复合组织瓣血供。
2. 结果
本组行交腿修复者于术后 1 个月行皮瓣断蒂术，并拆除交腿外固定系统。12 例胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣均成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者术后均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.8 个月。复合组织瓣外观、颜色、质地及踝关节功能均满意。术后 6 个月 X 线片复查示骨瓣修复胫骨骨缺损处愈合良好，供区髂骨修复骨缺损处愈合良好。
3. 典型病例
患者 男，51 岁。因左胫腓骨开放粉碎性骨折术后窦道形成 1 年入院。查体：左侧小腿中远端 1/3 处可见一直径约 1.5 cm 窦道，可探及骨质，并有少量淡黄色脓液流出。外固定系统稳定。X 线片检查示左胫骨中远 1/3 处有一大小约 4 cm×2 cm×2 cm 骨缺损。入院后一期修复。术中先行创面彻底清创，切除窦道，清除增生的瘢痕及肉芽组织，尽量摘除死骨及死腔周围硬化骨质。皮肤缺损面积约为 7.5 cm×3.0 cm。于对侧小腿切取胫后动脉穿支远端蒂骨-肌-皮复合组织瓣修复创面，皮瓣面积 9 cm×3 cm，骨瓣面积 4.5 cm×2.5 cm×2.0 cm；复合组织瓣蒂部长 6 cm、宽 3 cm。供区胫骨骨缺损取自体髂骨植骨修复，创面直接拉拢缝合。最后，外固定架行交腿固定。术后复合组织瓣成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。1 个月后复合组织瓣断蒂。患者获随访 6 个月，复合组织瓣颜色红润，质地及外观良好。X 线片复查示骨瓣填补原骨缺损处，愈合良好；供区髂骨修复骨缺损处愈合良好。见图 1。
图 1.
A typical case
典型病例
a. 术前（箭头示窦道）；b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前皮瓣设计；d. 术中皮瓣切取；e. 术中复合组织瓣交腿修复创面；f. 术后 6 个月小腿外观；g. 术后 6 个月正侧位 X 线片
a. Preoperation (Arrow showed the sinus tract); b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. The flap was designed before operation; d. The flap was removed; e. The composite tissue flap was used to repair the wound; f. The appearance of the leg at 6 months after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
4. 讨论
4.1. 胫后动脉穿支远端复合组织瓣的应用解剖
胫后动脉穿支血管与骨膜、筋膜、肌肉及皮肤血管有着丰富的吻合，这种解剖特点形成了以胫后动脉为轴，由皮肤及皮下组织、筋膜、肌肉、骨及骨膜血管所构成的立体血管网结构[9-10]。对于胫后动脉穿支肌皮复合组织瓣的应用解剖及临床应用，国内外已有大量学者进行了深入研究，发现该复合组织瓣具有血管蒂位置恒定、蒂部转位灵活，穿支血管管径大、血供丰富，可切取范围大、易于切取，手术操作简便等优点，是临床上修复小腿及踝部软组织缺损的可靠供区选择[11-15]。然而该复合组织瓣修复小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损、慢性骨髓炎等创面时，仍有很多不足。本研究组通过成人下肢标本解剖观察[16]，发现由胫后动脉直接发出的肌间隙支有 5～7 支，其分支广泛分布于周围的肌肉、骨膜、筋膜及皮肤。骨皮支常为 2 支，粗大易辨，于内踝尖上（11.5±4.2）、（21.5±3.7）cm 由胫后动脉直接发出，较恒定；其可发出 1～2 支骨膜支，分布于胫骨骨膜；皮支较粗大，分为升、降 2 支，参与构成立体血管网。肌皮支较粗大，常为 2 支，于距内踝尖上（11.2±2.8）、（13.1±3.5） cm 由胫后动脉发出，动脉血管外径分别为（1.1±0.3）、（1.0±0.4）mm，均有 2 支伴行静脉，该肌皮支发出 2～3 支肌支，常有 1～2 支静脉伴行，共同潜入比目鱼肌中，与肌内的血管网吻合。同时，比目鱼肌有 3～4 支肌皮穿支，各支皆有 1～2 支静脉伴行，各肌皮穿支在肌质内成网状吻合。此外，还可观察到比目鱼肌肌皮支及腓肠肌内侧头肌皮穿支与胫后动脉肌间隙支在肌膜下相互吻合。这样便形成了以胫后动脉为轴，从皮肤、皮下组织及深筋膜到肌膜、肌质、胫骨骨膜及骨质的立体血管网系统。我们以此解剖结构为基础，设计了胫后动脉穿支远端蒂骨-肌-皮复合组织瓣，用来修复小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损、慢性骨髓炎创面。
4.2. 胫后动脉穿支远端蒂复合组织瓣的临床应用
小腿中远端 1/3 由于胫骨血供差及其特殊的“皮包骨”的组织结构特点[17]，在发生皮肤软组织缺损合并胫骨骨缺损后，临床治疗尤为棘手。传统的皮神经营养皮瓣联合植骨术进行修复，临床疗效并不理想。
由于胫后动脉穿支血管具有节段性、多源性分布的特点，与其周围的骨、肌、皮血管相互吻合成相互交通的立体血管网[5, 11]，故我们设计了胫后动脉穿支远端蒂骨-肌-皮复合组织瓣来修复此类特殊创面。该复合组织瓣因其特殊的立体血管网，不仅能修复小腿远端皮肤软组织缺损，同时还可以提供带有良好血运的骨（骨膜）瓣，用于充填骨缺损及死腔，骨膜瓣的包绕可快速促进骨愈合，避免了骨缺损导致的骨不连。又因该复合组织瓣有着可靠丰富的血供，抗感染能力很强，因此应用此种复合瓣修复小腿远端皮肤软组织缺损合并骨缺损时，可达到创面修复和骨质愈合一次完成的目的。因此该复合组织瓣可用于治疗小腿远端软组织缺损合并骨缺损及慢性骨髓炎的创面，大大缩短了慢性骨髓炎患者的病程，减轻患者痛苦。
胫后动脉穿支远端蒂骨-肌-皮复合组织瓣移位术属局部复合组织瓣移位，是在胫后动脉穿支皮瓣基础上的创新应用[18]，其与隐神经营养血管远端蒂皮瓣、肌皮复合组织瓣有很多相似的优点，如组织瓣血供丰富、不牺牲主干血管、牺牲较小的供区即可获得较好的受区、无需吻合血管、蒂部可向各个方向移位且长度选择余地较大、可获得良好的功能与外形等。术中注意事项：① 蒂部不必细分，避免损伤蒂部血管网；② 对切取的骨（骨膜）瓣、肌瓣[2]及皮瓣应予以适当的缝合固定，防止脱套；③ 充分保护肌间隙穿支的血管网不受损伤是复合组织瓣中肌瓣和骨（骨膜）瓣成活的关键；④ 若供区所取骨瓣较大，应行自体骨植骨修复供区骨缺损（如自体髂骨植骨）。
该术式适应证[19-20]：主要适用于小腿中远端 1/3 小范围皮肤软组织缺损（缺损面积小于 12 cm×8 cm），合并慢性骨髓炎、骨缺损的创面修复；但骨缺损范围不宜过大，缺损范围不应超过 5 cm×4 cm×4 cm，如骨缺损过大，复合组织瓣中骨瓣切取范围有限，不能完全修复。如将复合组织瓣蒂部制成皮管状，可通过交腿转移修复对侧小腿中远端皮肤软组织缺损合并慢性骨髓炎、骨缺损创面。
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