不同入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效比较

Abstract

目的

比较微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）中，单侧入路双侧减压和双侧入路双侧减压治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效。

方法

2015 年 2 月—2017 年 1 月，采用 MIS-TLIF 治疗单节段腰椎管狭窄症患者 70 例，其中采用单侧入路双侧减压（U 组）36 例，双侧入路双侧减压（B 组）34 例。两组患者年龄、性别、体质量指数、病程、手术节段分布以及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术相关并发症及术后非症状侧根性症状发生情况；手术前后患者腰腿痛 VAS 评分、ODI 评分；术后 12 个月摄腰椎 X 线片和 CT 判断椎间融合情况。

结果

U 组手术时间、术中出血量明显少于 B 组（P<0.05），术后住院时间差异无统计学意义（t=–0.311，P=0.757）。U 组 1 例、B 组 2 例术中硬脊膜撕裂，均未出现置钉相关神经损伤，术后无非症状侧根性症状发生。两组患者均获随访；U 组随访时间 24～38 个月，平均 32.8 个月；B 组为 24～48 个月，平均 35.5 个月。术后 2 d，3、6、12 个月两组腰腿痛 VAS 评分均较术前明显降低（P<0.05）；各时间点两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 3、6、12 个月两组 ODI 评分均较术前明显降低（P<0.05）；各时间点两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 12 个月影像学检查示两组椎间均骨性融合。

结论

MIS-TLIF 治疗单节段腰椎管狭窄症采用单侧入路双侧减压和双侧入路双侧减压均安全、有效，单侧入路双侧减压手术时间、术中出血量更少。

腰椎管狭窄症继发于腰椎退变，常见于中老年人群，典型症状为腰痛和下肢疼痛，以行走时症状更明显，严重影响患者行走功能和生活质量^[1-2]。保守治疗无效患者需要手术治疗，微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是临床治疗腰椎管狭窄症的常用术式，该术式对脊柱后方结构损伤小，疗效确切^[3-4]。标准 MIS-TLIF 为双侧切口双侧椎管减压，随着手术器械和手术技术的改进，有学者提出使用单侧入路，同侧减压后再通过倾斜通道，潜行给予对侧椎管、侧隐窝扩大减压，并取得了较好疗效^[5]。为探讨上述两种不同入路方式疗效及优缺点，为临床选择术式提供参考，我们进行了一项回顾性比较研究。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 严重腰痛伴单侧或双侧下肢疼痛、间歇性跛行；② 正规保守治疗 3 个月以上无效或反复发作患者；③ 单节段腰椎管狭窄症，术前腰椎 CT 和 MRI 检查可见双侧侧隐窝狭窄及中央管狭窄，腰椎 MRI 轴位提示马尾神经沉降征（Schizas 分级^[6] C 级或 D 级），症状体征与影像学资料相符；④ 影像学检查提示多节段退变，透视下经椎间孔腰神经阻滞检查明确责任节段为单一节段；⑤ 术前动力位 X 线片提示腰椎节段性失稳或Ⅰ度滑脱；⑥ 接受 MIS-TLIF 治疗；⑦ 临床资料完整。排除标准：① 严重脊柱畸形，关节突关节退变、增生包裹；② 峡部裂型腰椎滑脱；③ 椎间盘突出伴后纵韧带骨化或者巨大后方骺环离断；④ 严重骨质疏松。

2015 年 2 月—2017 年 1 月，中国人民解放军总医院骨科脊柱病区收治的 70 例患者符合选择标准纳入研究。其中，2016 年 1 月之前收治的 34 例采用双侧入路双侧减压（B 组），之后收治的 36 例采用单侧入路双侧减压（U 组）。

1.2. 一般资料

U 组：男 19 例，女 17 例；年龄 40～83 岁，平均 58.3 岁。体质量指数（body mass index，BMI）为（25.0±3.3）kg/m²。病程 3～360 个月，平均 64.6 个月。手术节段：L_3、4 3 例，L_4、5 25 例，L₅、S₁ 8 例。临床表现为单侧下肢症状 26 例，双侧下肢症状 10 例。Schizas 分级：C 级 26 例、D 级 10 例。

B 组：男 14 例，女 20 例；年龄 39～78 岁，平均 56.5 岁。BMI 为（25.1±2.4）kg/m²。病程 3～360 个月，平均 66.2 个月。手术节段：L_3、4 1 例，L_4、5 22 例，L₅、S₁ 11 例。临床表现为单侧下肢症状 27 例，双侧下肢症状 7 例。Schizas 分级：C 级 23 例、D 级 11 例。

两组患者年龄、性别、BMI、病程、手术节段分布以及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1～3。

表 1.

Comparison of VAS score of low back pain between the two groups at pre- and post-operation ( )

两组手术前后腰痛VAS评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 2 d Two days after operation	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05
U	36	4.9±1.5	3.7±1.6*	2.8±1.3*	2.0±1.2*	1.6±1.1*	F=47.936 P= 0.000
B	34	5.1±1.4	3.8±1.5*	2.9±1.3*	1.9±1.0*	1.4±1.1*	F=63.417 P= 0.000
统计值 Statistic		t=–0.642 P= 0.523	t=–0.421 P= 0.675	t=–0.254 P= 0.801	t=0.221 P=0.825	t=0.551 P=0.583

表 3.

Comparison of ODI score between the two groups at pre- and post-operation ( )

两组手术前后ODI评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05
U	36	40.7±12.5	23.7±9.4*	17.4±7.5*	15.5±8.3*	F=59.711 P= 0.000
B	34	43.6±12.4	24.7±9.3*	18.9±8.7*	15.5±7.4*	F=55.327 P= 0.000
统计值 Statistic		t=–0.977 P= 0.332	t=–0.456 P= 0.650	t=–0.768 P= 0.445	t=0.019 P=0.985

表 2.

Comparison of VAS score of leg pain between the two groups at pre- and post-operation ( )

两组手术前后腿痛VAS评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 2 d Two days after operation	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05
U	36	7.0±1.8	2.9±1.3*	1.9±1.2*	1.9±1.1*	0.9±1.0*	F=143.376 P= 0.000
B	34	7.1±1.6	3.2±1.8*	2.1±1.2*	1.9±1.2*	0.7±0.9*	F=125.953 P= 0.000
统计值 Statistic		t=–0.363 P= 0.717	t=–0.788 P= 0.433	t=–0.494 P= 0.623	t=–0.093 P= 0.926	t=0.672 P=0.504

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医生完成，MIS-TLIF 通道选用一次性可扩张通道（北京中诺恒康生物科技有限公司）。

U 组：患者全麻后取俯卧位，腹部悬空。选择患侧或症状较重一侧，以 9 号长针头在腰背部后正中线旁开 2.5～3.0 cm 进行定位，以 C 臂 X 线机透视下正位针头位于责任间隙上、下椎弓根投影中心，侧位位于上、下椎弓根延长线为标准。以 2 枚针头连线为手术切口，切开皮肤分离软组织至峡部，逐级扩张并放置大小合适的通道后，对通道下方纵向撑开，清理局部残留软组织，显露上、下关节突关节和患侧椎板。采用横突定位法^[7]，透视下确定螺钉位置后攻丝，制备钉道后骨蜡封填备用。长柄骨刀或超声骨刀沿棘突基底部切除患侧椎板、上位椎体下关节突及下位椎体上关节突反折部分，切除患侧增生肥厚的黄韧带，显露硬脊膜，脑棉片覆盖患侧硬膜。将手术床向对侧倾斜 20°，调整通道，用神经剥离子将对侧椎板与黄韧带之间进行分离，保留对侧黄韧带完整性以保护硬脊膜，将对侧椎板腹侧用长柄窄骨刀斜行凿除，咬除对侧下关节突腹侧直至显露对侧上关节突，根据术前影像学资料对侧隐窝狭窄者予以减压处理，将对侧黄韧带附着部咬除后整块去除黄韧带，显露对侧走行根，探查确认其松解后将手术床复位。常规切除椎间盘，处理椎间隙和软骨终板后植入切除的自体骨颗粒，斜行植入单枚合适高度的直行椎间融合器，敲击椎间融合器使其平放于椎间隙。沿钉道植入短尾万向椎弓根螺钉和钛棒，对侧单纯通道下植入短尾万向椎弓根螺钉和钛棒，适当加压固定，透视确定内固定物位置良好，切口周缘局部注射罗哌卡因后关闭切口^[8]。

B 组：参照本课题组报道的 MIS-TLIF 方法^[9]，双侧置入通道后双侧减压，椎间融合器仍为单枚单侧植入，其余操作均与 U 组相同。见图 1。

图 1.

Different decompression approaches under MIS-TLIF

MIS-TLIF 不同入路减压方式

a、b. B 组双侧入路双侧减压示意图及术后 CT；c、d. U 组单侧入路双侧减压示意图及术后 CT

a, b. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via bilateral approaches in group B; c, d. Sketch and postoperative CT scan of bilateral decompression via unilateral approach in group U

1.4. 术后处理

两组患者术后处理一致。常规预防性使用抗生素 48 h，术后 1 d 若患者无特殊不适，可在腰围保护下下床活动并复查腰椎正侧位 X 线片，术后佩戴腰围 3 个月以上，3 个月内禁止剧烈活动及腰部负重活动。

1.5. 疗效评价指标

记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术相关并发症发生情况、非症状侧根性症状加重情况。术前及术后 2 d，3、6、12 个月，采用 VAS 评分评价腰腿痛情况。术前及术后 3、6、12 个月采用 ODI 评分评价患者功能恢复情况。术后 12 个月复查 X 线片及 CT 三维重建判断椎间融合情况，并按照 Bridwell 等^[10]的方法进行分级：Ⅰ级，椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级，融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级，融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级，未融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级定义为椎间融合。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，术后各时间点与术前比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

U 组手术时间、术中出血量分别为（132.1±21.4）min、（133.6±39.1）mL，明显少于 B 组的（149.3±21.2）min、（155.9±49.1）mL，差异有统计学意义（t=–3.372，P=0.001；t=–2.107，P=0.039）。U 组术后住院时间为（4.4±1.7）d，与 B 组（4.5±2.0）d 比较差异无统计学意义（t=–0.311，P=0.757）。U 组 1 例、B 组 2 例术中发生硬脊膜撕裂，均行一期硬脊膜缝合，术后未出现脑脊液漏及切口不愈合；两组均未出现置钉相关神经损伤，术后无非症状侧根性症状发生。

两组患者均获随访；U 组随访时间 24～38 个月，平均 32.8 个月；B 组为 24～48 个月，平均 35.5 个月。术后 2 d，3、6、12 个月两组腰痛 VAS 评分和腿痛 VAS 评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；各时间点两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。术后 3、6、12 个月两组 ODI 评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；各时间点两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

术后 12 个月影像学检查示椎间均骨性融合，U 组 Bridwell Ⅰ级 19 例、Ⅱ级 17 例，B 组Ⅰ级 19 例、Ⅱ级 15 例。两组随访期间均未出现螺钉松动、断裂与椎间融合器退入椎管等现象。见图 2。

图 2.

A 55-year-old male patient with lumbar spinal stenosis at L_{3, 4}

U 组患者，男，55岁，L_3、4 腰椎管狭窄症

a、b. 术前腰椎正侧位 X 线片；c、d. 术前腰椎动力位 X 线片示 L_3、4 失稳；e、f. 术前腰椎 MRI 示 L_3、4 椎管狭窄；g. 术前 CT 示中央管、双侧侧隐窝狭窄；h. 术中通道内操作减压；i、j. 术后 1 年腰椎正侧位 X 线片；k、l. 术后 1 年 CT 示椎管容积明显增大，L_3、4 椎间骨性融合

a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar spine before operation; c, d. Flexion and extension X-ray films showed the instability of L_{3, 4}; e, f. MRI showed the spinal stenosis at L_{3, 4} before operation; g. CT showed the central canal and bilateral recess stenosis before operation; h. Decompression under tube; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; k, l. CT showed that the canal volume significantly increased and the interbody fusion at L_{3, 4} obtained at 1 year after operation

3. 讨论

单节段腰椎管狭窄症常继发于腰椎间盘退变，椎间高度降低，引起局部失稳，关节突、黄韧带增生肥厚，引起腰腿痛及间歇性跛行，严重影响患者生活质量。经正规保守治疗 3～6 个月无效者，改行手术效果明显优于继续保守治疗^[11]。传统手术为椎板切除、神经和硬膜减压，随着内镜技术的发展，内镜下微创椎管减压治疗腰椎管狭窄症已逐渐用于临床，该术式在减小创伤的同时最大限度保留了后方结构^[12]。但对狭窄合并节段性失稳患者，内镜治疗可能加重失稳导致手术失败^[13]。为了减少远期节段性不稳和畸形的发生，有学者采取固定融合治疗腰椎管狭窄症，尤其针对术前合并局部失稳患者^[14-15]。MIS-TLIF 利用通道技术进行减压、椎间融合及固定，有效减少对椎旁肌肉和软组织的损伤，较传统后路减压椎间植骨融合术及开放 TLIF 出血更少、术后下地活动更早及并发症发生率更低^[16-18]，尤其对于过度肥胖患者，MIS-TLIF 优势更加明显^[19]，但手术时间、放射线暴露时间可能增加。目前，MIS-TLIF 已用于治疗各种单节段腰椎退行性疾病及术后翻修^[20-21]。刘超等^[22]总结了 832 例采用 MIS-TLIF 治疗的腰椎退行性疾病患者资料，认为 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病可获得良好的中远期疗效，对于复杂病例，如翻修、重度腰椎管狭窄症以及中重度滑脱症，未增加中远期并发症发生率。腰椎间盘突出症一般只需进行患侧减压，而腰椎滑脱症，尤其是峡部裂型滑脱，若术中需要复位，双侧入路双侧减压是更好的选择^[23]。对于腰椎管狭窄症，虽然部分患者仅表现为单侧下肢症状，但患侧减压的同时行对侧预防性减压，可降低术后非症状侧下肢根性症状发生率^[24]，减压方式可采用双侧入路双侧减压，也可采取单侧入路双侧减压^[25]。

Kim 等^[26]对 66 例中央管狭窄症单纯行主症状侧减压，利用椎间撑开也可达到对侧间接减压目的。Lin 等^[5]认为对于重度中央管狭窄症，这种对侧间接减压方式效果可能不确切，他们采用经单侧入路同侧减压后再倾斜通道，潜行给予对侧椎管、侧隐窝扩大减压，实现了单侧入路双侧减压。荚龙等^[27]认为对于单侧症状的中央管狭窄症可行单侧入路双侧减压，而双侧症状的中央椎管狭窄症或需要复位的滑脱应行双侧入路双侧减压。我们认为对于无需复位的腰椎管狭窄症患者，双侧减压无论是经单侧还是双侧入路，均能达到满意减压效果。本研究中，两种减压术式均取得良好疗效，各时间点两组功能评分差异无统计学意义，无严重并发症发生，随访过程中均未出现椎间不融合。同时，单侧入路双侧减压未增加术后非症状侧根性症状发生率，也未增加损伤硬脊膜的风险。此外，U 组因对侧椎板潜行减压，最大程度保留了对侧关节突关节、椎板后部骨性结构，手术时间、术中出血量也显著低于 B 组。

对于经单侧入路双侧减压的减压操作顺序，有学者采取先减压主症状侧，再潜行减压对侧，最后进行椎间融合；也有学者先减压主症状侧，处理椎间隙后再进行对侧潜行减压。我们的经验是，根据硬脊膜前方的压迫情况，如果硬脊膜腹侧压迫严重，患侧减压后探查硬脊膜张力大，可先处理椎间隙，再潜行减压对侧；若硬脊膜背侧压迫严重，则先对侧潜行减压后再处理椎间隙。注意事项：① 通道视野有限，一定要进行彻底止血，保持术野清晰，使减压操作更安全。② 对侧潜行减压时，在黄韧带后方进行椎板及关节突骨性减压，可以降低损伤硬脊膜的风险。③ 对硬脊膜腹侧存在明显压迫患者，在先减压主症状侧后进行椎间植骨融合，可有效撑开椎间隙，增加椎间孔高度，也使对侧减压操作更安全。椎间植入椎间融合器和自体骨后，出血明显减少，填塞明胶海绵及速即纱后对术野无明显影响。④ 采用通道直视下置钉，放射线暴露时间与开放手术无明显差异，由于通道下操作空间有限，需先制备钉道，待减压和椎间融合后再行置钉固定。⑤ 椎间融合器植入方式为单侧经椎间孔斜行植入，借鉴香蕉型椎间融合器的植入方式^[28]，在斜行敲入椎间融合器后，用自制捶骨棒敲击尾部，使其平放于椎间隙，以求达到更好的力学平衡。

单侧入路双侧减压 MIS-TLIF 是一种治疗单节段腰椎管狭窄症有效的微创手术方式，但该项操作对术者技术要求较高，学习曲线较长，连续 30 台手术后可将学习曲线变得平稳^[29]，术中的辅助工具及术者的熟练程度对减压效果影响较大，操作不当不仅会造成减压不彻底，还容易在术中伤及硬脊膜和神经。通过显微镜录像资料、数字骨科、VR 技术等的辅助学习可缩短学习曲线。但本研究观察例数有限，随访时间较短，对于其优缺点及远期疗效，有待前瞻性、大样本量、长期随访研究进一步验证。

作者贡献：钟睿负责手术实施、收集整理数据、文章撰写；王润生负责手术实施、收集整理数据；刘建恒负责手术实施、收集整理数据、统计分析；韩振川、姜威、刘庆祖负责随访、收集整理数据；毛克亚负责研究设计、手术实施、文章审核质控。

利益冲突：所有作者申明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（51772328）；首都卫生发展科研专项项目（2018-4-5014）

National Natural Science Foundation of China (51772328); Scientific Research Project of Capital Health Development (2018-4-5014)