Abstract
目的
探讨 Nice 结联合弹性钉固定治疗成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折的疗效。
方法
2016 年 3 月—2018 年 1 月，采用 Nice 结联合弹性钉固定治疗 20 例成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折患者。男 13 例，女 7 例；年龄 18～56 岁，平均 43 岁。致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 12 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1 h～2 d，平均 3.2 h。骨折分型：Robinson 2B1 型 16 例，2B2 型 4 例。记录手术切口总长度、手术时间、术后第 2 天疼痛视觉模拟评分（VAS）、骨折愈合时间，以及相关并发症发生情况。术后 1 年采用 Constant 评分及手臂、肩和手残疾（DASH）评分评价患者肩关节功能。记录二次手术取内固定物时手术切口长度及手术时间。
结果
患者手术切口总长度为 2～6 cm，平均 4.7 cm；手术时间 45～120 min，平均 77.2 min。术后第 2 天 VAS 评分为 1～5 分，平均 3.2 分。术后切口均 Ⅰ 期愈合，无切口感染、神经损伤并发症发生。20 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.6 个月。影像学复查示骨折均愈合，愈合时间为 10～15 周，平均 12.1 周。术后 1 年，肩关节 Constant 评分为 92～98 分，平均 96.3 分；DASH 评分为 0～6.4 分，平均 3.1 分。术后 1 例发生弹性钉弯曲、肥大性骨不连，1 例局部皮肤激惹。患者术后 12～26 个月（平均 14.6 个月）二次手术取出内固定物，手术切口长度为 1～2 cm，平均 1.3 cm；手术时间 5～15 min，平均 9.0 min。
结论
Nice 结联合弹性钉固定治疗成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折，手术切口小，术后疼痛轻，骨折愈合快，二次取钉损伤小，同时避免了锁骨上皮神经损伤风险，可获得较好疗效。
Keywords: 锁骨中段骨折, Nice 结, 弹性钉, 内固定, 微创手术
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of Nice knot combined with elastic intramedullary nailing fixation in treatment of Robinson type 2B midshaft clavicular fracture in adults.
Methods
Between March 2016 and January 2018, 20 patients with Robinson type 2B midshaft clavicular fractures were treated with reduction and internal fixation by Nice knot and elastic intramedullary nailing. There were 13 cases and 7 cases, with an average age of 43 years (range, 18-56 years). The causes of injury included the traffic accident in 6 cases, falling in 12 cases, and falling from height in 2 cases. The interval between injury and admission ranged from 1 hour to 2 days (mean, 3.2 hours). The fractures were classified as Robinson type 2B1 in 16 cases and type 2B2 in 4 cases. The length of incision, the operation time, the visual analogue scale (VAS) score on the 2nd day after operation, the fracture healing time, the postoperative shoulder function and the Disability of Arm Shoulder and Hand (DASH) score, the complications, and the time of second surgical removal of internal fixator and incision length were recorded.
Results
The length of incision was 2-6 cm (mean, 4.7cm). The operation time was 45-120 minutes (mean, 77.2 minutes). The VAS score was 1-5 (mean, 3.2) on the 2nd day after operation. All incisions healed by first intention and no infection or nerve injury occurred. All patients were followed up 12-32 months (mean, 18.6 months). All fractures healed with the healing time of 10-15 weeks (mean, 12.1 weeks). The Constant score was 92-98 (mean, 96.3) and DASH score was 0-6.4 (mean, 3.1). The elastic intramedullary nailing bending and hypertrophic nonunion occurred in 1 case and the skin stimulated by elastic nail tail in 1 case after operation. The internal fixators were removed at 12-26 months (mean, 14.6 months) after operation. And the length of incision was 1-2 cm (mean, 1.3 cm) and the operation time was 5-15 minutes (mean, 9.0 minutes).
Conclusion
For the midshaft clavicular fracture in adults, the procedure of the Nice knot combined with elastic intramedullary nail has advantages of small incision, light pain, rapid fracture healing, small secondary operation injury, and avoiding the risk of clavicular epithelial nerve injury, and can obtain good effectiveness.
Keywords: Midshaft clavicular fracture, Nice knot, elastic intramedullary nailing, internal fixation, minimal invasive surgery
锁骨骨折以中段骨折最为常见，占全部锁骨骨折的 76%～81%[1]。锁骨中段骨折治疗方法包括非手术及手术治疗，其中对于非手术治疗指征为简单无移位骨折已达成共识[2]，但是对于手术治疗指征仍存在较大争议。既往文献报道与手术治疗相比，非手术治疗后骨折不愈合率无明显增高[3]。但是，近年大量实验及临床研究均证实手术治疗更具备优越性[4-6]。同时随着人们对生活质量要求逐渐提高，国内外学者多推荐手术治疗以利于骨折愈合，患者可早期开始功能训练及尽早重返工作岗位。
目前，手术治疗方式有钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。钢板内固定曾是治疗锁骨中段移位骨折的标准术式，但存在软组织损伤大、剥离广泛、术中出血多、存在周围神经血管损伤风险等不足，同时二次手术取出内固定物损伤亦较大，易造成锁骨上皮神经损伤。而弹性钉内固定可有效避免上述并发症的发生，目前已广泛应用于青少年锁骨骨折治疗。与青少年相比，成人骨折术后需要更坚强内固定，以利于早期功能锻炼，但弹性钉缺乏可靠的锁定方法且控制旋转度差，因此既往认为其仅适用于简单锁骨骨折[7-8]。有学者提出通过缝线 Nice 结捆扎断端，可增加局部稳定性及抗旋转强度[9]，较好辅助弹性钉固定达到满意临床效果。为此，我们在弹性钉治疗成人锁骨中段骨折时，联合 Nice 结捆扎骨折断端增加稳定性，以期解决单纯弹性钉用于成人患者时存在的相关问题。2016 年 3 月—2018 年 1 月我们采用该术式治疗 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折成人患者，获良好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 锁骨中段骨折（Robinson 2B 型）；② 患者年龄 18～60 岁；③ 新鲜闭合骨折（伤后 2 周内手术）；④ 随访时间>12 个月。排除标准：① 病理性骨折；② 合并同侧肢体血管神经损伤及其他部位损伤影响肢体功能。2016 年 3 月—2018 年 1 月，共 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折患者符合标准纳入研究。
本组男 13 例，女 7 例；年龄 18～56 岁，平均 43 岁。左侧 14 例，右侧 6 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 12 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1 h～2 d，平均 3.2 h。骨折分型：Robinson 2B1 型 16 例，2B2 型 4 例。所有患者术前摄双侧锁骨正位 X 线片，测量锁骨内径以评估植入弹性钉大小。
1.2. 手术方法
手术均由同一组医师完成。采用颈丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，术侧肩关节下方垫高。先于骨折断端作小切口切开显露，清理断端软组织及淤血，生理盐水冲洗后骨折复位，游离骨块亦予以复位；复位后用 2 号爱惜邦不可吸收线（强生公司，美国）打 Nice 结固定骨折块。Nice 结打结方法[10]：本结为双线结构，左手为线尾侧，右手为线环侧。首先由线环侧绕线尾侧成上行单结；然后将双线尾由线环中穿出并用力牵拉，使线结滑向被捆扎的组织；最后将双尾线分开，双手各执一线用力对拉，直至线结达满意张力；反复打结，通过 3～4 个单结达到牢固捆扎断端，必要时可捆扎两次。然后于胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作长约 1.5 cm 切口，分离暴露锁骨近端，用开口器开口，持钉器夹持合适弹性钉［辛迪思（上海）医疗器械贸易有限公司］至开口处插入髓腔，C 臂 X 线机透视下逐步穿过骨折断端，直至髓腔远端，透视见弹性钉长度及位置满意后折弯并剪除钉尾，将钉尾断端旋转贴近骨面埋于皮下。确认骨折对位及内固定可靠后关闭切口。
1.3. 术后处理
术后患肢悬吊 4 周，术后第 2 天开始肩关节被动功能训练，禁止主动活动，肘、腕及手部主动活动不受限；4～6 周开始肩关节主动活动训练；6 周～3 个月开始肩关节各方向活动，并过渡至抗阻力训练。
1.4. 疗效评价指标
记录手术切口总长度（骨折断端处及胸锁关节处切口长度总和）、手术时间（切开皮肤至切口关闭时间）、术后第 2 天疼痛视觉模拟评分（VAS）。术后每月行影像学检查直至骨折愈合。术后 1 年采用 Constant 评分及手臂、肩和手残疾（DASH）评分评价患者肩关节功能。记录并发症发生情况，包括切口感染、皮肤激惹、骨折不愈合、神经损伤症状、内固定失效等。记录二次取内固定物手术切口长度及手术时间。
2. 结果
本组患者手术切口总长度为 2～6 cm，平均 4.7 cm；手术时间 45～120 min，平均 77.2 min。术后第 2 天 VAS 评分为 1～5 分，平均 3.2 分。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤并发症发生。20 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.6 个月。影像学复查示骨折均愈合，愈合时间为 10～15 周，平均 12.1 周。术后 1 年，肩关节 Constant 评分为 92～98 分，平均 96.3 分；DASH 评分为 0～6.4 分，平均 3.1 分。其中 1 例患者因术后早期行主动活动，于术后 3 个月出现弹性钉弯曲，予以制动处理后未见骨折愈合；术后 9 个月因肥大性骨不连再次住院，取出弹性钉，更换钢板内固定同时植骨，4 个月后骨折愈合良好。1 例患者术后 36 d 出现弹性钉尾局部突起，激惹皮肤，局麻下剪除钉尾，将钉尾残端旋转埋入胸锁关节处锁骨上方软组织内后好转，骨折愈合良好，期间未再次出现皮肤激惹，于术后 11 个月取出内固定物。其余患者于术后 12～26 个月（平均 14.6 个月）二次手术取出内固定物；手术切口长度为 1～2 cm，平均 1.3 cm；手术时间 5～15 min，平均 9.0 min。见图 1。
图 1.
A 50-year-old female patient with left midshaft clavicular fracture (Robinson type 2B1)
患者，女，5 0 岁，左锁骨中段骨折（Robinson 2B1 型）
a. 术前 CT 三维重建；b. 内固定手术切口外观；c. 术后 2 d X 线片示骨折对位对线良好，弹性钉位置满意；d. 术后 12 个月 X 线片示骨折愈合；e. 术后 13 个月取出内固定物前手术切口外观；f. 二次取钉手术切口外观；g. 术后 15 个月 X 线片
a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Appearance of incisions; c. X-ray film after 2 days showed that the fracture alignment was good and the position of elastic intramedullary nail was satisfactory; d. X-ray film after 12 months showed that the fracture healed; e. The appearance of the incision after 13 months of internal fixation operation (before the internal fixator removing); f. Appearance of incision after removing the internal fixator; g. X-ray film after 15 months of internal fixation operation
3. 讨论
目前，成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折治疗方式主要有 3 种：切开复位钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。因为外固定存在针道感染、护理困难及患者局部不适感明显增加，所以仅适用于开放性骨折、骨感染及局部软组织条件差的患者[7, 11]。钢板内固定被认为是治疗锁骨中段骨折“金标准”，在骨折愈合方面具有明显优势[12-13]，但仍然存在如下问题。① 手术切口长，软组织剥离广泛，容易造成后期骨折不愈合。② 锁骨为不规则骨，个体差异较大，术中解剖钢板契合度较差，需要反复塑形以贴合锁骨，增加了手术时间。③ 容易造成锁骨上神经损伤。尽管一期放置钢板时小心保护神经，但二次手术取出内固定物时局部瘢痕增生粘连，神经损伤风险高[14]。④ 骨组织长期处于较低应力水平，易引发骨质疏松，钢板拆除后早期易再次发生骨折。
髓内固定是一种微创内固定技术，具有切口小、软组织剥离少、骨折愈合率及患者满意度高等优点[15-17]。Nice 结由法国 Pascal Boileau 医师发明[1]，属于高张力线结，抗张力强，能够起到骨折复位后固定作用；同时具有逐渐变紧的特点，避免了后期线结松动造成骨折断端活动的问题[18]，尤其适用于断端有蝶形骨块或长斜形骨折患者。本研究利用 Nice 结联合弹性钉固定有效避免了钢板固定产生的问题，具有以下优势。① 手术仅于骨折断端及胸锁关节处作小切口，无需广泛剥离骨膜，同时切口内可进行骨折解剖复位，软组织损伤小。本组手术切口仅为 2～6 cm 长，较传统切口（8.3±1.6）cm[19]明显缩短，术中出血亦减少。② 弹性钉为髓内固定，可根据髓腔形状产生一定形变，抗张力较强，且为弹性固定，符合骨折治疗的生物性固定理念。③ 弹性钉从锁骨近端穿入髓腔，避免损伤锁骨上神经，且二次手术仅需在锁骨近端原切口显露后取出内固定物，亦不会损伤锁骨上神经。本组患者术后未出现神经损伤症状，二次手术切口长度仅 1～2 cm。④ 髓腔内弹性固定避免了应力遮挡，能保证骨组织接受足够力学刺激，促进骨折愈合，进而缩短二次手术取出内固定物的时间间隔。本组患者平均取钉时间为 14.6 个月，较传统钢板 2 年后取出明显缩短，同时取钉后未出现再骨折。⑤ 采用 Nice 结固定断端及蝶形骨块，起到一定稳定作用，可保证术后早期功能训练，增加髓内钉固定稳定性。本组患者均于术后第 2 天开始肩关节被动活动训练，除 1 例患者因早期开始主动活动造成骨不连外，其余 19 例均未出现断端移位、内固定失效等并发症。⑥ 弹性钉位于髓腔内，锁骨处皮下无法触及，避免了局部不适感。⑦ 弹性钉价格低于钢板，降低了患者医疗费用。
手术适应证：① 单纯锁骨中段骨折、骨折线<4 cm 的 Robinson 2B1 型锁骨中段骨折及骨折块<2 块的 Robinson 2B2 型锁骨中段骨折；② 对于手术瘢痕要求较高，不伴有血管神经损伤的患者；③ 术后依从性较高，能积极配合康复训练的患者。
该术式仍然存在一些不足：① 无法完全避免内固定物内移造成的钉尾对皮肤激惹。我们选择胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作切口植入弹性钉，在减少皮肤激惹的同时也避免对胸锁乳突肌刺激造成颈部活动受限。本组术后仅 1 例患者出现皮肤激惹。② 弹性钉植入操作需在 C 臂 X 线机反复透视下进行，对术者及患者存在放射暴露。③ 部分患者弹性钉通过骨折断端时较困难，可在骨折复位时利用克氏针对断端两侧髓腔扩髓，以利于弹性钉通过骨折断端，但应避免暴力操作引起骨折移位。
综上述，Nice 结联合弹性钉固定治疗成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折在切口长度及外观、术中出血、骨折愈合时间及避免神经损伤导致局部皮肤感觉障碍、二次手术时间及切口等方面，较切开复位锁定钢板内固定治疗更具优势，同时也克服了单纯弹性钉固定抗旋转度差的问题，为临床治疗锁骨中段骨折提供了更多选择。但本研究样本量较少、随访时间较短，临床疗效还需要更大样本量及前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：康永强负责科研设计、手术操作、数据统计分析及文章撰写，马运宏、芮永军、黎逢峰、刘军负责手术操作，顾珺、徐鹏负责数据统计及病例随访，吴永伟负责科研设计及手术操作。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经无锡市第九人民医院（无锡市骨科医院）伦理委员会批准（20170603），患者均签署知情同意书。
References
- 1.孙伟桐, 查晔军, 蒋协远 锁骨中段骨折的治疗选择. 中华肩肘外科电子杂志. 2018;6(1):68–72. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2018.01.012. [DOI] [Google Scholar]
- 2.荣国威, 田伟, 王满宜. 骨折. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 455-457.
- 3.Rowe CR An atlas of anatomy and treatment of midclavicle fractures. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:29–42. [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Smeeing DPJ, van der Ven DJC, Hietbrink F, et al Surgical versus nonsurgical treatment for midshaft clavicle fractures in patients aged 16 years and older: a systematic review, meta-analysis, and comparison of randomized controlled trials and observational studies. Am J Sports Med. 2017;45(8):1937–1945. doi: 10.1177/0363546516673615. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, et al Plate fixation compared with nonoperative treatment for displaced midshaftclavicular fractures: a multicenter randomized controlled trial. J Bone Joint Sur (Am) 2017;99(2):106–112. doi: 10.2106/JBJS.15.01394. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.任红革, 李林, 崔逢德 小切口切开复位 Herbert 螺钉内固定治疗有移位的锁骨中段骨折. 中国修复重建外科杂志. 2011;25(10):1269–1270. [Google Scholar]
- 7.Burnham JM, Kim DC, Kamineni S Midshaft clavicle fractures: a critical review. Orthopedics. 2016;39(5):e814–e821. doi: 10.3928/01477447-20160517-06. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Ropars M, Thomazeau H, Huten D Clavicle fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1S):S53–S59. doi: 10.1016/j.otsr.2016.11.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.朱立帆, 曾金才, 蒋富贵, 等 解剖锁定板联合聚酯缝线固定治疗 NeerⅡB 型锁骨远端骨折. 中国修复重建外科杂志. 2017;31(6):760–761. [Google Scholar]
- 10.付中国, 吴克俭. 骨科缝线与打结. 北京: 北京大学医学出版社, 2017: 61-65.
- 11.马显志, 张伯松, 王振栋, 等 不同方法治疗锁骨中段 1/3 移位骨折疗效的对比观察. 中华医学杂志. 2016;96(1):25–29. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.01.006. [DOI] [Google Scholar]
- 12.Wilson DJ, Scully WF, Min KS, et al Biomechanical analysis of intramedullary vs. superior plate fixation of transverse midshaft clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(6):949–953. doi: 10.1016/j.jse.2015.10.006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.孙太存, 徐晓峰, 崔学文, 等 长锁定接骨板桥接固定治疗锁骨中段移位骨折. 中国修复重建外科杂志. 2013;27(6):666–669. doi: 10.7507/1002-1892.20130148. [DOI] [Google Scholar]
- 14.李仁斌, 熊圣仁, 熊国胜, 等 斜行小切口和传统横行切口治疗锁骨中段骨折的疗效比较. 中华创伤骨科杂志. 2018;20(2):99–104. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.02.002. [DOI] [Google Scholar]
- 15.陈敏, 姜楠, 余斌 髓内钉与钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折疗效比较的 Meta 分析. 中华创伤骨科杂志. 2014;16(7):591–598. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2014.07.009. [DOI] [Google Scholar]
- 16.曾浪清, 曾路路, 陈云丰, 等 经皮微创与传统切开复位锁定钢板内固定治疗成人复杂锁骨中段骨折的疗效比较. 中华创伤骨科杂志. 2018;20(1):68–72. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.01.012. [DOI] [Google Scholar]
- 17.彭琳博, 陈晓斌, 张建政, 等 弹性髓针与锁定钢板治疗锁骨中段骨折的疗效对比. 中国组织工程研究. 2018;22(11):1671–1676. doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0161. [DOI] [Google Scholar]
- 18.杨建水 Nice 结在锁骨骨折中的应用. 医学信息. 2018;31(6):185–187. doi: 10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.067. [DOI] [Google Scholar]
- 19.章宁杰, 吕宇航, 王晋钟, 等 经皮克氏针辅助复位微创锁定钢板与切开复位锁定钢板治疗 Robinson 2B 型锁骨中段骨折的疗效比较. 中华创伤杂志. 2018;34(10):925–931. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2018.10.012. [DOI] [Google Scholar]