倒刺线环扎固定技术对前交叉韧带保残重建的疗效影响

Abstract

目的

探讨前交叉韧带保残重建术中采用倒刺线环扎固定的可行性以及对疗效的影响。

方法

2014 年 2 月—2016 年 1 月将 96 例（96 膝）符合选择标准的前交叉韧带损伤患者纳入研究，随机分为两组，每组 48 例。两组均采用自体肌腱行前交叉韧带保留残端重建术，其中试验组采用倒刺线环扎固定残端，对照组采用传统缝线固定残端。两组患者年龄、性别、损伤侧别、受伤至手术时间以及术前膝关节稳定性（KT-1000 检测）及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lyshlom 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组术后膝关节稳定性、膝关节功能（IKDC 及 Lyshlom 评分）、本体感觉情况（被动角度重复试验）以及 Cyclops 病变发生情况。

结果

两组术后切口均Ⅰ期愈合。对照组 44 例患者获随访，随访时间 26～47 个月，平均 36.6 个月；试验组 45 例患者获随访，随访时间 26～48 个月，平均 35.6 个月。末次随访时，两组 IKDC 评分、Lysholm 评分、KT-1000 检测与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、2 年试验组及对照组本体感觉比较，以及每组内术后1年和2年间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间 MRI 复查显示，术后 6 个月、1 年及 2 年时试验组 Cyclops 病变发生率分别为 0、4.44%（2/45）、4.44%（2/45），对照组分别为 13.6%（6/44）、13.6%（6/44）、20.5%（9/44）；术后 6 个月及 2 年两组间发生率比较差异有统计学意义（P=0.012；P=0.022），术后 1 年时两组间比较差异无统计学意义（P=0.157）。

结论

前交叉韧带保残重建术中采用倒刺线环扎固定残端能够降低术后 Cyclops 病变的发生率，但是对术后膝关节功能恢复无明显优势。

为了提高前交叉韧带重建后的膝关节功能，近年来有学者提出保留韧带残端重建，理论上可以促进移植韧带再血管化、本体感觉恢复，获得更好的滑膜覆盖及降低胫骨骨道扩大化，从而取得满意疗效^[1-9]。但是前交叉韧带保残重建也存在不足，如增加了手术难度及手术时间，甚至提高了重建术后 Cyclops 病变发生率^[10-13]。有研究提出，Cyclops 病变发生率增加与传统膝关节保残重建术中前交叉韧带残端采用单纯结节缝合固定或者不固定，使得残端缺乏有效固定有关^[10-13]。为降低保残重建术后 Cyclops 病变发生率以及提高术后膝关节功能，我们采用倒刺线环扎固定技术固定前交叉韧带残端。为探讨该残端固定方式的可行性以及对前交叉韧带保残重建的疗效影响，经医院伦理委员会批准，我们进行了临床对照研究。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① Lachman 试验或 MRI 检查明确前交叉韧带损伤；② 关节镜下证实前交叉韧带胫骨端残端大于 50%；③ 行前交叉韧带保残重建术；④ 患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：① 合并膝关节其他韧带损伤，如后交叉韧带、内侧副韧带及后外侧复合体损伤；② 合并严重半月板损伤（超过 1/3 面积）及软骨损伤；③ 存在膝关节周围感染；④ 合并膝关节周围骨折；⑤ 年龄<18 岁或>60 岁。

2014 年 2 月—2016 年 1 月共 96 例（96 膝）前交叉韧带损伤患者符合选择标准，纳入研究。患者随机选择数字 1～10，按照单双数分为两组：双数者为残端倒刺线环扎固定组（试验组），单数者为传统缝线固定组（对照组）。两组各 48 例患者。

1.2. 一般资料

对照组：男 34 例，女 14 例；年龄 19～48 岁，平均 29.7 岁。左膝 25 例，右膝 23 例。受伤至手术时间为 1～6 个月，平均 4.3 个月。试验组：男 32 例，女 16 例；年龄 18～46 岁，平均 30.6 岁。左膝 27 例，右膝 21 例。受伤至手术时间为 2～8 个月，平均 4.7 个月。两组患者年龄、性别、损伤侧别、受伤至手术时间以及术前膝关节稳定性（KT-1000 检测）及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成，采用自体肌腱单束重建前交叉韧带，移植物股骨端采用 Rigidfix 螺钉（DePuy Mitek 公司，美国）固定，胫骨端采用 Introfix 螺钉（Linvetic 公司，美国）固定。持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患肢大腿上 1/3 上止血带。先行膝关节稳定性检查，进一步明确前交叉韧带断裂。取前内侧及前外侧入路，关节镜下探查确认膝关节前交叉韧带断裂，并且胫骨端残端存留大于 50%；明确膝关节其他韧带及半月板、关节软骨等损伤情况，并予以相应处理。后交叉韧带损伤采用自体保残重建术，半月板损伤采用部分切除或半月板缝合，关节软骨损伤采用清理术。通过闭合取腱器取自体半腱肌肌腱及股薄肌肌腱。去除肌腱表面肌肉后将其折叠，腱性末端用爱惜帮缝线编织，备用。制备股骨隧道：通过前内侧入路放入前交叉股骨导向器，股骨隧道中心点定位（右膝关节 10∶30 位置、左膝关节 13∶30 位置），打入 Beath 导针，使用与前交叉移植物直径相匹配的空心钻钻取长度为 30 mm 的股骨隧道。制备胫骨隧道：通过前内侧入路放入前交叉胫骨导向器，导向器尖端置于前交叉韧带等长位点（位于胫骨内侧髁间嵴，距离外侧半月板前角 2～3 cm、后交叉韧带前缘约 7 mm），打入 1 枚克氏针，控制导针转速及进针速度，避免损坏前交叉韧带残端。使用直径与前交叉韧带移植物相匹配的空心钻钻取胫骨隧道，注意扩张隧道时避免损伤韧带残端。通过引线将前交叉韧带移植物从胫骨隧道引入股骨隧道。移植物通过残端中心，试验组采用倒刺线环扎固定方法将残端与移植物周围固定；对照组采用 PDS-Ⅱ缝合线将残端结节缝合于移植物周围。见图 1。

图 1.

Arthroscope views of 2 groups after tibial remnant fixation

两组残端固定后关节镜下观察

a. 对照组；b. 试验组

a. Control group; b. Trial group

1.4. 术后处理及疗效评价指标

两组术后处理一致。术后膝关节予以弹力绷带包扎，3 d 后在可调膝关节支具保护下开始康复锻炼。术后 2 周内膝关节活动度达 60°；2～4 周时膝关节活动度达 0～90°，患者可扶拐并部分负重行走；4～6 周时膝关节活动度达 120°，患者在膝关节支具保护下完全负重行走；2～3 个月后去除支具，完全负重行走；6～8 个月时患者可适度参加非接触性活动；12 个月后恢复接触性竞技活动。

观察两组患者手术后膝关节稳定性（KT-1000 检测）、膝关节功能（IKDC 及 Lyshlom 评分）、本体感觉情况（被动角度重复试验）以及术后 Cyclops 病变发生情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS 15.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料采用秩和检验以及 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组术后切口均Ⅰ期愈合。对照组 44 例患者获随访，随访率 91.7%（44/48）；随访时间 26～47 个月，平均 36.6 个月。试验组 45 例患者获随访，随访率 93.8%（45/48）；随访时间 26～48 个月，平均 35.6 个月。末次随访时，两组 IKDC 评分、Lysholm 评分、KT-1000 检测与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、2 年试验组及对照组本体感觉比较，以及每组内术后 1 年及 2 年间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1.

Comparison of knee function related indexes between 2 groups at pre- and post-operation ( )

手术前后两组膝关节功能评价指标比较（ ）

组别 Group	例数 n	IKDC 评分 IKDC score				Lysholm 评分 Lysholm score
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
试验组 Trial group	45	38.73±6.54	90.38±5.95	t=–39.185 P= 0.000		38.33±6.95	90.31±6.05	t=–37.831 P= 0.000
对照组 Control group	44	38.80±5.88	90.20±5.81	t=–41.225 P= 0.000		38.77±6.15	90.14±5.66	t=–40.784 P= 0.000
统计值 Statistic		t= 0.047 P= 0.963	t=–0.139 P= 0.890			t=0.316 P=0.753	t=–0.141 P= 0.888
组别 Group	例数 n	KT-1000（mm）				本体感觉 Proprioception evaluation
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术后1年 One year after operation	术后2年 Two years after operation	统计值 Statistic
试验组 Trial group	45	9.36±1.71	1.98±0.89	t= 25.691 P= 0.000		5.64±2.22	5.04±1.59	t= 1.474 P= 0.144
对照组 Control group	44	9.18±1.84	1.40±0.94	t= 28.858 P= 0.000		5.95±1.88	5.27±1.3	t= 1.974 P= 0.051
统计值 Statistic		t=–0.524 P= 0.602	t=–0.705 P= 0.482			t=0.711 P=0.479	t= 0.739 P= 0.462

随访期间 MRI 复查显示术后 6 个月、1 年及 2 年时试验组 Cyclops 病变发生率分别为 0、4.44%（2/45）、4.44%（2/45），对照组为 13.6%（6/44）、13.6%（6/44）、20.5%（9/44）；术后 6 个月及 2 年两组间发生率比较差异均有统计学意义（P=0.012；P=0.022），术后 1 年时两组间发生率比较差异无统计学意义（P=0.157）。见图 2。

图 2.

MRI of a 21-year-old male patient with ACL tear in trial group

试验组患者，男，21 岁，膝关节前交叉韧带断裂 MRI

a. 术前，箭头示前交叉韧带；b. 术后 1 年；c. 术后 2 年

a. Before operation, arrow indicated ACL; b. At 1 year after operation; c. At 2 years after operation

3. 讨论

近年来，许多学者提出前交叉韧带重建时保留原前交叉韧带残端，理论上能够促进移植物的滑膜覆盖、韧带再血管化以及韧带再神经支配化，从而促进膝关节本体感觉恢复及移植韧带愈合^[8-13]。但是前交叉韧带保残重建是否导致 Cyclops 病变发生率增加目前仍存在争议。Cyclops 病变是前交叉韧带重建后膝关节纤维血管增生在髁间窝周围成团组织，可能引起膝关节伸直功能部分丧失，对膝关节功能有较大影响^[1-2]。Cyclops 病变一度被认为是保残重建术后主要并发症。研究认为由于保留韧带残端，关节腔内容物相对较多，是导致 Cyclops 病变的主要原因^[14-15]。我们认为前交叉韧带保残重建术后 Cyclops 病变发生率增加可能与残端固定方式有关。关节镜下见传统单纯缝线固定后残端未得到有效固定，“漂浮”在重建前交叉韧带周围，且重建处骨道髓腔开放，局部生长因子较多，导致组织增生明显，所以术后容易发生 Cyclops 病变。如采用倒刺线环扎固定技术能将残端牢固固定在重建前交叉韧带周围，避免“漂浮”现象，进而降低术后 Cyclops 病变发生风险。为验证该技术可行性，我们进行了该项临床研究。

本研究试验组采用倒刺线环扎固定前交叉韧带残端，术后 Cyclops 病变例数明显少于采用传统固定方法的对照组，而且术后 6 个月以及 2 年时发生率比较差异均有统计学意义，提示倒刺线环扎固定前交叉韧带残端可以有效降低 Cyclops 病变发生率。另外，随访结果显示，两组术后膝关节功能评分、膝关节稳定性以及本体感觉恢复情况，差异均无统计学意义，提示自体肌腱重建术中采用倒刺线环扎固定前交叉韧带残端与传统缝线固定相比，对手术疗效无明显影响，可获得较好疗效。但是值得注意的是，虽然对照组患者中 Cyclops 病变发生率较高，但大多患者无明显伸膝功能受限。由于本研究仅为单中心研究，病例数以及随访时间均有限，倒刺线环扎固定对前交叉韧带保残重建疗效的确切影响还需进一步研究。