改良菱形皮瓣在面部皮肤软组织缺损修复中的应用

Abstract

Objective

To explore the effectiveness of modified rhomboid flap for repairing facial skin and soft tissue defect.

Methods

Between January 2016 and May 2018, 23 patients with facial skin and soft defect were repaired by the modified rhomboid flap. There were 10 males and 13 females with the median age of 27 years (range, 11-72 years). The primary tumor included pigmented nevus in 18 cases, basal cell carcinoma in 4 cases, and squamous cell carcinoma in 1 case. The defect location was nose in 8 cases, cheek in 4 cases, malar in 6 cases, forehead in 2 cases, and upper lip in 3 cases. The defect ranged from 0.8 cm×0.8 cm to 3.9 cm×3.9 cm. According to the location and size of facial tumors, the resection area of square lesions was designed. According to the mobility of surrounding tissues and the direction of dermatoglyphic lines, the rhomboid flaps with an angle of 45–60° was designed to repair the defect by tension-free rotation.

Results

All the flaps survived and the incision healed by first intension. All patients were followed up 3-15 months (mean, 7.3 months). During follow-up, no tumor reoccurred; the color and texture of the flaps were similar with surrounding tissue. There was no obvious scar hyperplasia, nor traction of adjacent normal tissues, and patients were satisfied with the appearance.

Conclusion

The application of modified rhomboid flaps in repairing facial skin and soft tissue defects caused by resection of round facial tumor has the advantages of flexible design, simple manipulation, and less trauma.

面部肿瘤切除是导致面部皮肤缺损的常见原因之一，手术切除后常形成圆形创面，修复方法有很多，如直接拉拢缝合、皮片移植、游离皮瓣、局部皮瓣等，各有适应证及优缺点。随着人们对审美的提高，对面部皮肤缺损修复也提出了更高要求，不仅要求操作简便、创伤小，还要注重术后外观及对邻近正常组织的影响^[1]。2016 年 1 月—2018 年 5 月，我科应用改良菱形皮瓣对 23 例面部肿瘤切除后圆形创面进行修复，效果满意。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 10 例，女 13 例；年龄 11～72 岁，中位年龄 27 岁。原发肿瘤：色素痣 18 例，基底细胞癌 4 例，鳞状细胞癌 1 例。肿瘤切除后缺损部位：鼻部 8 例，颊部 4 例，颧部 6 例，额部 2 例，上唇部 3 例；缺损范围 0.8 cm×0.8 cm～3.9 cm×3.9 cm。

1.2. 手术方法

1.2.1. 术前设计

根据病变部位及大小设计切口线，见图 1。ABCD 为正方形切除区，良性病变切口距离病变边缘 1 mm，恶性病变切口距离病变边缘 3～10 mm；C’E 为对角线 AC 的延长线，C’E=EF=AB，∠α 范围为 45～60°，DC’EF 为菱形皮瓣供区，以 D 为轴点将 DC’EF 向左旋转，使 A 与 C’，B 与 E，C 与 F 重合（图 1a）；同理以对角线 AC、BD 作延长线，向各方向可设计 8 个转移皮瓣（图 1b），根据周围正常皮肤移动性及 Langers 线方向等因素选择最优皮瓣，使皮瓣旋转后切口线隐蔽，张力最小，避免邻近正常组织牵拉变形，使之符合面部亚单位分布。

图 1.

Schematic diagram of modified rhomboid flap

改良菱形皮瓣示意图

a. 皮瓣设计；b. 8 个可供选择的改良菱形皮瓣

a. Flap design; b. Eight optional modified rhomboid flaps

1.2.2. 手术方法

患者于全麻或局麻下取平卧位，用 11 号尖刀沿切口设计线垂直切开皮肤全层，良性病变切至皮下脂肪层，恶性病变根据无瘤原则切至正常组织层，术中送冰冻病理检查，显示切缘及基底未见癌细胞累及后，利用改良菱形皮瓣修复创面。在同一层面沿设计线切开供区皮瓣，游离供区与受区周边正常皮下组织，缩小创面面积，减小缝合时皮瓣张力，同时增大供区皮瓣旋转能力。术区彻底止血后，将供区菱形皮瓣 DC’EF 无张力旋转至 ABCD 切除区，修复覆盖创面，将张力最大的 B、E 两点缝合固定，使皮瓣周边张力平均化。逐层关闭切口，5/0 可吸收线皮下减张缝合，7/0 尼龙线缝合皮肤，创面大、渗血多者可放置引流片，切除组织均送病理检查。

1.3. 术后处理

切口外涂金霉素眼膏，术区敷料加压包扎，口服抗生素 3 d；术后 2 d 给予术区换药，拔除引流片，清除切口血痂，观察皮瓣血运；术后 7 d 拆除术区缝线。

2. 结果

术后皮瓣均成活，切口均Ⅰ期愈合。23 例患者均获随访，随访时间 3～15 个月，平均 7.3 个月。随访期间肿瘤均无复发，皮瓣颜色、质地与周边组织相似，无明显瘢痕增生，邻近正常组织无牵拉，患者满意度高。

3. 典型病例

例 1　患者，男，53 岁。因“右鼻部肿物 20 余年，逐渐增大并破溃 2 年”入院。检查：右鼻部近内眦处可见一面积约 1.2 cm×1.1 cm 类圆形皮肤突起，表面呈黑褐色，伴破溃，局部无压痛及红肿，区域淋巴结未触及肿大。2017 年 6 月于全麻+局部浸润麻醉下手术。于病灶边缘设计正方形切除区，根据周边组织移动性及皮纹方向，设计 45° 角菱形皮瓣供区；彻底切除病灶，术中送冰冻病理检查，病理结果示基底细胞癌，基底、切缘未见病变累及。将菱形皮瓣无张力旋转覆盖缺损创面。术后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。随访 14 个月，皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤相似，无明显瘢痕增生，内眦及鼻部无牵拉变形，肿瘤无复发。见图 2。

图 2.

Typical case 1

典型病例 1

a. 术前设计；b. 皮瓣供区旋转覆盖创面；c. 术后即刻；d. 术后 14 个月

a. Preoperative design; b. The donor flap was rotated to cover defect; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation

例 2　患者，男，51 岁。因“左鼻翼肿物 10 余年”入院。检查：左鼻翼可见一面积约 0.8 cm×0.8 cm 圆形皮肤突起，黑褐色，无破溃及红肿，区域淋巴结未触及肿大。于局部浸润麻醉下手术。于病灶边缘设计正方形切除区，鼻唇沟处设计 45° 角菱形皮瓣供区；彻底切除病灶，将菱形皮瓣无张力旋转覆盖缺损创面。术后病理结果示基底细胞癌，基底、切缘未见病变累及。术后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。随访 12 个月，肿瘤无复发，患者对外观满意；皮瓣供区瘢痕隐蔽，位于鼻唇沟处。见图 3。

图 3.

Typical case 2

典型病例 2

a. 术前侧面；b. 术前设计；c. 术后即刻；d. 术后 12 个月

a. Preoperative side view; b. Preoperative design; c. At immediate after operation; d. At 12 months after operation

4. 讨论

面部是皮肤肿瘤的好发部位，病灶彻底切除是常用治疗方法。手术切除后导致皮肤软组织缺损，常为圆形缺损^[2]。面部软组织缺损修复方法包括创面直接闭合、游离皮瓣、皮片移植、局部皮瓣等^[3]。直接关闭创面将导致猫耳形成，缝合张力大，易导致伤口裂开、瘢痕增生；梭形切除病灶在避免猫耳的同时需延长手术切口，形成长直线瘢痕，易使邻近组织器官移位；游离皮瓣操作较复杂、费时费力，对整形外科医生要求较高^[4]；皮片移植术后易发生挛缩，并增加了供区瘢痕，受区移植皮片色泽与正常皮肤有明显界限，形成“补丁样”外观，患者难以接受^[5-6]。针对以上不足，我们设计正方形切除区，彻底切除圆形肿瘤，采用改良菱形皮瓣旋转、推进修复缺损创面，供区直接拉拢缝合。

菱形皮瓣也称 Limberg 皮瓣，利用缺损周边正常皮肤组织旋转推进菱形皮瓣修复缺损创面，符合力学变化，并发症发生率低^[7]；且设计灵活、简便易行，应用范围广，可适用于身体各个部位^[8-10]。吴萌等^[11]利用菱形皮瓣修复颧面部基底细胞癌切除术后创面，Kubo 等^[12]利用菱形皮瓣修复胸部恶性肿瘤切除后缺损创面，效果良好，并有许多学者利用菱形皮瓣治疗藏毛窦及褥疮^[13-15]。传统菱形皮瓣设计为顶角为 60° 的菱形四边形切除范围，以菱形短对角线为延长线，可设计 4 个角度为 60° 的菱形皮瓣供区，旋转覆盖修复创面^[16-18]。但对于面部圆形肿物来说，传统菱形皮瓣彻底切除病灶的同时也切除了较多的正常皮肤软组织^[19]，增大了病灶切除后缺损面积，加大了皮瓣供区旋转后切口张力；而采用梭形切除时，切口长度为肿物直径的 3～4.5 倍^[20]，导致病灶周边大量正常皮肤被切除，形成长直线瘢痕，易造成邻近组织器官移位，适用范围小。为此，我们对传统菱形皮瓣进行了改良，将圆形肿物进行特殊菱形即正方形切除，菱形皮瓣供区尖端角度为 45～60°。与前两者相比，该方法正常皮肤切除量及切口长径最小，增强了皮瓣旋转能力，同时避免了猫耳的形成。见图 4。

图 4.

Schematic diagram of three excision methods for circular tumor

3 种圆形肿瘤切除方法示意图

a. 梭形切除；b. 传统菱形切除；c. 改良菱形切除

a. Fusiformis excision; b. Traditional rhomboid excision; c. Modified rhomboid excision

应用改良菱形皮瓣修复面部圆形肿瘤切除术后创面的优点：① 根据圆形肿瘤位置及大小设计正方形切除区，以肿物中点为轴点，该正方形具体位置可以 360° 旋转。在正方形对角线的延长线上可向四周设计 8 个可用菱形皮瓣供区，而传统菱形皮瓣则只能在短轴上设计 4 个可用皮瓣，因此改良菱形皮瓣具有选择多样性及灵活性。② 对圆形肿瘤进行正方形切除时，相比传统菱形皮瓣，正常皮肤软组织切除量更少，并游离创面四周皮下软组织，进一步减小创面面积，减少了菱形皮瓣转移覆盖创面时的张力。③ 我们将菱形皮瓣供区设计为顶角 45～60°，使皮瓣旋转更为容易，适当游离供区皮瓣蒂部，由于皮瓣蒂部较宽，保证了皮瓣尖端血运。④ 该方法对于面部圆形肿瘤切除术后创面修复效果良好，无论是靠近内眦处还是鼻背、鼻翼等，均无周围组织牵拉变形，皮瓣色泽、质地佳，术后瘢痕隐蔽，患者满意度高。不足之处为该改良菱形皮瓣适用于类似圆形肿瘤，对于长椭圆形、不规则状肿瘤则不建议采用。

改良菱形皮瓣修复面部圆形肿瘤切除术后创面注意事项：① 设计时应充分考虑皮纹走行、周边皮肤移动性以及尽量让切口隐蔽在毛发之间；② 对于恶性肿瘤切除时应遵守无瘤原则，切除范围应为病变边缘 3～10 mm，术中送冰冻病理检查，尽可能减少正常皮肤切除；③ 供区皮瓣分离层次应与受区一致，分离层次不宜过浅或过深，过浅易发生皮瓣尖端坏死，过深则易损伤重要神经血管；④ 为了兼顾皮瓣尖端血运及皮瓣旋转能力，皮瓣尖端角度 45～60° 最适宜；⑤ 术中应对创面彻底止血，防止术后血肿形成，影响皮瓣成活；⑥ 可设计 8 个菱形皮瓣供区，根据张力最小化及不牵拉邻近组织器官的原则，选择 1 个最佳菱形皮瓣；⑦ 术后 2 d 术区换药，清除血痂，观察皮瓣血运，术后 7 d 左右及时拆线，避免瘢痕形成。

综上述，改良菱形皮瓣修复面部圆形肿瘤切除术后创面具有设计灵活、操作简便、创伤小、术后皮瓣血运可靠、可获较好美学外观等优点，效果良好。