股骨近端防旋髓内钉联合小钢板重建外侧壁治疗 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折

Abstract

目的

探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）联合小钢板重建股骨外侧壁治疗国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）31-A3 型股骨转子间骨折的临床疗效。

方法

回顾分析 2013 年 1 月—2018 年 1 月收治的符合选择标准的 70 例老年 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折患者临床资料，根据是否重建外侧壁分为 A 组（PFNA 组，35 例）和 B 组（PFNA+小钢板重建外侧壁组，35 例）。两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、术后并发症、术后 2 个月尖顶距（tip apex distance，TAD）值；术后 12 个月行 Harris 髋关节评分评价功能。

结果

两组患者均获随访，随访时间 9～21 个月，平均 16.6 个月。A 组手术时间和术中出血量均显著低于 B 组（P<0.05）；两组术后 2 个月 TAD 比较差异无统计学意义（t=0.096，P=0.462）。A 组术后有 5 例并发症（14.3%），包括螺旋刀片从髋关节穿出 2 例，退钉 2 例，骨不连 1 例；B 组仅 1 例（2.9%）发生术后退钉；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=2.917，P=0.088）。B 组患者骨折均愈合，A 组 1 例发生骨折不愈合并最终主钉断裂，A 组骨折愈合时间（15.6±2.7）周明显长于 B 组的（12.5±2.5）周，差异有统计学意义（t=2.064，P=0.023）。术后 12 个月根据 Harris 髋关节评分，A 组优 5 例、良 9 例、可 13 例、差 8 例，合格率（Harris 评分>70 分）为 77.14%；B 组优 7 例、良 11 例、可 16 例、差 1 例，合格率为 97.14%；两组合格率比较差异有统计学意义（χ²=6.248，P=0.012）。

结论

与单纯 PFNA 治疗相比，PFNA 结合小钢板重建股骨外侧壁治疗 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折，可显著减少术后并发症，促进骨折愈合，改善术后患者功能恢复。

随着我国老龄化的加剧，股骨转子间骨折越来越常见，患者 1 年内死亡率高达 10%～30%^[1-3]。因此，治疗的目标是稳定内固定和早期负重活动，以减少由于长期卧床导致的严重并发症^[4]。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）目前广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，虽然取得了不错的临床疗效，但仍有一定的内固定失败率，特别是对于不稳定型股骨转子间骨折^[5]。国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）31-A3 型股骨转子间骨折的骨折线累及股骨外侧壁，区别于 31-A1 和 31-A2 型，后者外侧壁仍然完整。近年来股骨外侧壁概念得到更多重视，普遍观点认为外侧壁破裂会进一步降低股骨转子间骨折的稳定性，导致内固定失败^[6-7]。但对于 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折是否需要重建股骨外侧壁以及如何重建，目前文献少有报道。因此本文通过回顾性病例对照研究，探讨 PFNA 联合小钢板重建股骨外侧壁治疗 AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折的临床疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄 60～85 岁；② 采用闭合复位 PFNA 内固定治疗；③AO/OTA 31-A3 型股骨转子间骨折；④ 骨折后首次手术（4 d 内）；⑤ 获得 9 个月以上随访。排除标准：① 术前无法行走者；② 病理性骨折；③ 开放性骨折、股骨转子下骨折、多发性骨折；④ 9 个月内有 2 次或以上手术史。2013 年 1 月—2018 年 1 月，共 70 例患者符合选择标准纳入研究，根据是否重建外侧壁分为 A 组（PFNA 组，35 例）和 B 组（PFNA+小钢板重建外侧壁组，35 例）。

1.2. 一般资料

A 组：男 16 例，女 19 例；年龄 60～85 岁，平均 76 岁。左侧 15 例，右侧 20 例。致伤原因：高处坠落伤 30 例，交通事故伤 5 例。受伤至手术时间 1～4 d，平均 2.4 d。B 组：男 17 例，女 18 例；年龄 63～84 岁，平均 79 岁。左侧 17 例，右侧 18 例。致伤原因：高处坠落伤 32 例，交通事故伤 3 例。受伤至手术时间 1～4 d，平均 2.4 d。两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

两组患者均于全麻下取仰卧位，于牵引床上闭合复位。透视复位满意后于大转子顶点上方股骨外侧作一 3～4 cm 切口，依次切开皮肤和筋膜；直视下复位外侧壁骨折块，复位后可植入克氏针临时固定，注意克氏针尽量避开 PFNA 主钉近端通道和髓内钉方向，然后按照标准程序放置 PFNA。透视 PFNA 主钉和螺旋刀片位置满意后，远端植入 1 枚锁钉。然后 B 组通过近端切口，将 1 枚 4 孔锁定重建钢板预弯后横行植入外侧壁骨块的外侧，于第 1 孔和第 4 孔分别植入 1 枚锁钉。透视满意后逐层缝合切口。

1.4. 术后处理及随访指标

术后常规应用抗生素 3 d 预防感染，第 2 天开始皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后第 1 天开始鼓励患者病床上行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节以及膝关节的被动屈伸活动，术后 1 周鼓励患者下床不负重活动，术后 1 个月 X 线片复查后逐渐开始部分负重活动，术后 3 个月基本正常行走。

术后 1、3、6、9、12 个月门诊复查并摄髋关节正侧位 X 线片。记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间和术后并发症（骨不连、畸形愈合、螺旋刀片切出、退钉、主钉断裂、股骨头缺血性坏死等）、术后 2 个月尖顶距（tip apex distance，TAD）值。术后 12 个月行 Harris 髋关节评分评价功能，<70 分为差，70～79 分为可，80～89 分为良，90～100 分为优；并计算合格（Harris 评分>70 分）率。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者均获随访，随访时间 9～21 个月，平均 16.6 个月；其中 A、B 组随访时间分别为（16.2±3.5）、（16.9±2.8）个月，比较差异无统计学意义（t=0.049，P=0.481）。A 组手术时间和术中出血量均显著低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后 2 个月 TAD 比较差异无统计学意义（t=0.096，P=0.462）。A 组术后有 5 例并发症（14.3%），包括螺旋刀片从髋关节穿出 2 例，骨不连 1 例，再次手术行人工髋关节置换术；退钉 2 例，于术后 1 年取出螺旋刀片。B 组仅 1 例（2.9%）发生术后退钉，患者大腿外侧皮肤有活动时伴刺激疼痛感，术后 1 年取出螺旋刀片。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=2.917，P=0.088）。B 组患者骨折均愈合，A 组 1 例发生骨折不愈合并最终主钉断裂，A 组骨折愈合时间明显长于 B 组，差异有统计学意义（t=2.064，P=0.023）。术后 12 个月根据 Harris 髋关节评分，A 组优 5 例、良 9 例、可 13 例、差 8 例，合格率为 77.14%；B 组优 7 例、良 11 例、可 16 例、差 1 例，合格率为 97.14%；两组合格率比较差异有统计学意义（χ²=6.248，P=0.012）。见表 1，图 1、2。

表 1.

Comparison of clinical indicators between the two groups (n=35, )

两组患者各临床指标比较（n=35， ）

组别 Group	手术时间（min） Operation time (minutes)	术中失血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	术后 TAD（cm） Postoperative TAD (cm)	骨折愈合时间（周） Fracture healing time (weeks)
A	40.4±21.5	106.2±47.8	19.4±3.2	15.6±2.7
B	58.3±18.9	123.0±39.6	20.7±3.0	12.5±2.5
统计值 Statistic	t=1.925 P=0.031	t=1.712 P=0.048	t=0.096 P=0.462	t=2.064 P=0.023

图 1.

A 79-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)

A 组患者，男，79 岁，右股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A3 型）

a、b. 术前 CT 三维重建；c、d. 术后 8 周正侧位 X 线片

a, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation

图 2.

Anteroposterior and lateral X-ray films of a 75-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)

B 组患者，男，75 岁，左股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A3 型）正侧位 X 线片

a、b. 术前；c、d. 术后 8 周

a, b. Before operation; c, d. At 8 weeks after operation

3. 讨论

随着股骨转子间骨折治疗技术的不断发展，髓内钉已成为主要治疗方式，尤其对不稳定型股骨转子间骨折更有突出优势^[8]。然而研究发现，当股骨转子间骨折累及外侧壁时，髓内钉的失败率及并发症发生率均有显著增加^[9]。因而，越来越多临床工作者将研究重点放在了外侧壁上，他们认为外侧壁的缺失会增加骨折的不稳定性，从而影响手术效果^[10-12]。

外侧壁的概念最早是 2004 年，Gotfried 在动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）手术失败后首次提出^[13]。但当时并未明确外侧壁的具体范围，仅指出外侧壁完整可以减少股骨转子间骨折 DHS 固定术后的并发症。目前，对于外侧壁的具体范围主要有两种看法，一种是由 Haq 等^[14]提出的股骨外侧壁为股骨颈上下缘切线与股骨外侧相交之间的股骨外侧皮质；另一种是由 Palm 等^[15]提出的上至与大转子交接的股骨外侧肌嵴，下至小转子中点平面的股骨近端外侧皮质。张世民^[16]认为，完整的外侧壁可以支撑股骨头颈的骨块，防止头颈骨块的内翻和旋转倾向，并有效防止头颈螺钉的退出。研究也发现，股骨转子间骨折患者中约有 5% 出现外侧壁粉碎，而这会增加骨折的并发症发生率^[9]。

临床上治疗股骨转子间骨折的方式多样，但由于并发症棘手，最理想的治疗方法仍然存在争议。股骨转子间骨折的治疗目标主要是使患者早期负重和活动，从而减少长期卧床、降低死亡率和并发症发生率，并最终恢复伤前活动水平。为了达到这些目标，部分专家支持使用髋关节置换术，以恢复早期负重和活动，减少骨折部位的塌陷^[16]。然而也有许多专家认为髋关节置换术存在骨质流失过多、手术创伤大、失血、假体松动等严重问题，并且一些相关研究也报道内固定优于关节置换术^[17-18]。在既往 20 年中，髓内钉因具有较短的杠杆臂、植入物不易变形以及手术创伤小等生物力学和生物学优势，受到临床工作者的青睐，其中以 Gamma 钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、PFNA 为代表。第 1 代 Gamma 钉是一种主钉曲线较大的髓内装置，因技术和器械本身不足导致的并发症（骨折区域塌陷、拉力螺钉切出、股骨疲劳性骨折）发生率约为 10%；近年来有许多研究表明，无论是治疗稳定型还是不稳定型骨折，Gamma 钉与之前的方法（主要为 DHS）相比，治疗效果都更好^[18-20]。PFN 是在 Gamma 钉的基础上发明的具有防旋转和主钉直径较小的髓内钉；但研究发现，Gamma 钉和 PFN 在疗效上差异无统计学意义^[21]。虽然 PFN 克服了 Gamma 钉疲劳性骨折的并发症，但股骨颈拉力螺钉切出的问题仍然存在^[22]。第 3 代髓内钉 PFNA 是在 PFN 的技术上进一步改进而来。PFNA 因为螺旋刀片压缩骨质的独特性质，具有通过生物力学改善骨质疏松的技术优势，可提供更高的稳定性，从而成为目前主流的髓内钉。然而，即便 PFNA 可以将对周围组织的破坏、术中失血、感染的发生概率最小化，但仍然存在与植入物相关的一些并发症^[23-27]。各种研究报道统计发现，PFNA 的并发症如螺旋刀片退出率为 2%～7.9%，内翻塌陷率为 4.9%～5.8%，股骨头穿孔率为 1.2%～1.4%^{[19, 27-28]}。尤其当骨折涉及侧壁粉碎性骨折时，这些并发症发生率均有明显增加。

有的临床工作者提出当骨折涉及侧壁粉碎性骨折时，可在股骨外侧壁放置一个纵向小钢板，以增强侧壁的支撑^[29]。但我们发现，虽然放置一个纵向小钢板可以有效增加侧壁支撑力，增加内固定的稳定性，但也存在局限性，外侧壁骨折线呈纵向走行时，受到 PFNA 主钉的影响，小钢板上的锁定螺钉打入操作难度大，且纵向植入钢板切开复位创伤大。因而我们使用一个可以支撑侧壁的横向 4 孔小钢板，为 PFNA 提供更高的稳定性。本研究中，使用 PFNA 及联合小钢板治疗的 35 例患者仅有 1 例出现退钉，并发症发生率仅为 2.9%；而单独 PFNA 组并发症发生率为 14.3%，包括 2 例螺旋刀片从髋关节穿出，2 例退钉，1 例骨不连。尽管联合小钢板治疗的手术费用、失血量和手术时间均有所增加，但从并发症发生率明显降低来看，这些都属于可接受的范围。并且我们发现，PFNA 联合小钢板治疗可以实现早期骨折愈合，A 组骨折愈合时间显著长于 B 组；与单独使用 PFNA 治疗的患者相比，PFNA 联合小钢板治疗可以更好地实现早期运动和负重，从而获得更好的功能，术后 Harris 髋关节评分合格率 A 组明显低于 B 组。

综上述，当股骨转子间骨折累及外侧壁时，使用 PFNA 联合横向小钢板治疗可显著降低并发症发生率，患者能够早期骨折愈合，并且复位更加稳定，因而可实现早期康复训练。因此，我们建议使用小钢板作为 AO/OTA 31-A3 型骨折外侧壁的辅助支撑。但本研究还存在以下局限性：① 这是一项回顾性研究，因此偏倚风险很高，例如选择偏差和信息偏差。即使我们选择的均是 AO/OTA 31-A3 型骨折，但类型不全相似或一致，因此有一定不足。② 本研究样本量小，有待扩大样本量进一步研究明确上述结论。

作者贡献：李尧负责方案设计、数据收集及统计分析、文章撰写；胡传真负责方案设计、数据收集；茅凌洲、朱裕昌、蔡新宇负责方案实施。

利益冲突：所有作者声明在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经上海市第十人民医院医学伦理学委员会批准。