股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定术后螺旋刀片向内穿透股骨头一例

1. 病例介绍

患者　女，87 岁。因“跌倒摔伤致左髋部疼痛、活动受限 2 h”于 2015 年 12 月 16 日入院。查体：左髋部稍肿胀，外旋畸形，压痛，活动受限，左下肢较健侧短缩 2 cm。骨盆 X 线片示左股骨转子间骨折；根据 2018 版国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型，为 31-A1.3 型（图1a）。入院后 3 d 于全麻下行左股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术（主钉 200 mm，头髓钉 80 mm），术中顺利；C 臂 X 线机正位透视螺旋刀片位于股骨头颈下 1/3，侧位在头颈中心，尖顶距 20 mm（图1b）。患者术后恢复顺利，于术后 2 个月下床负重活动。术后 3 个月患者主诉行走时左髋部疼痛，复查 X 线片示螺旋刀片向内穿透股骨头，但无复位丢失、股骨颈坏死及髋部内翻（图1c）。嘱患者减少活动，避免过度负重。术后 6 个月复查 X 线片示，螺旋刀片向内穿透股骨头并突入髋臼，同时伴随股骨颈吸收（图1d）。患者最终于外院取出内固定物，未行全髋关节置换术。

图 1.

患者手术前后X线片

a. 术前；b. 术后 3 d；c. 术后 3 个月；d. 术后 6 个月

2. 讨论

头颈内植物在头颈内移位分为两种方式，一种是头颈螺钉向股骨头上方切出进入髋关节，同时伴有头颈骨折块的内翻和移位；另一种是头颈螺钉沿原头颈通道轴线向内穿透股骨头，一般不伴有头颈骨折块的内翻和移位。前者移位方式主要发生于头颈内固定使用拉力螺钉患者中，后者主要发生于使用螺旋刀片患者中。螺旋刀片向内穿透股骨头方式分为两种，一种是相对内移，其螺旋刀片与主钉的相对位置无明显改变，而螺旋刀片与股骨头表面中心距离短缩；另一种是真正内移，螺旋刀片相对于主钉发生了真正内移，同样造成螺旋刀片与股骨头表面中心距离短缩。

本例患者术后 3 个月复查发现螺旋刀片相对内移，头颈骨折块加压短缩并不明显，股骨颈与基底部也并无明显骨坏死或囊性变。术后 6 个月 X 线片示股骨颈吸收，股骨颈基底部失去支撑，导致螺旋刀片头部轴向切割力量急剧增大，进一步内移进入骨盆。提示了导致螺旋刀片向内穿透股骨头可能的新因素：股骨颈吸收。股骨转子间骨折后发生股骨颈吸收十分罕见，鲜有文献报道，我们推测这可能与术后股骨颈血供破坏导致股骨颈坏死有关。股骨头和股骨颈的血供主要来自旋股内侧动脉（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支，MFCA 深支在大转子附近、股骨颈基底上方发出后上支持带动脉，供应大部分股骨头及股骨颈区域血供。本例患者术前骨盆 X 线片提示骨折线位于股骨颈基底附近，该区域骨折很有可能会损坏 MFCA 深支对股骨头及股骨颈的血供。因此术中应尽量避免再次损害股骨颈血供，提高复位质量，若已出现螺旋刀片向内穿透股骨头，可将全髋关节置换术作为有效的挽救措施。

作者贡献：肖海军、沈玉春负责科研设计；杜力负责病例收集及文章撰写。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

Funding Statement

上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201840135）