微创钢丝导入器引导下的钢丝复位技术在难复性股骨转子间骨折治疗中的应用

Abstract

Objective

To investigate the application effect of wire reduction technique guided by minimally invasive wire introducer in the treatment of difficult-reducing intertrochanteric fractures.

Methods

Between April 2016 and April 2018, 30 patients with intertrochanteric fractures who had difficulty in closed reduction under the traction bed were treated. There were 17 males and 13 females, aged from 60 to 93 years (mean, 72 years). The causes of injury included falls in 22 cases and traffic accidents in 8 cases. The fractures were classified according to AO/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) classification: 12 cases of type A1, 12 cases of type A2, and 6 cases of type A3. Intramedullary nail incision and self-made minimally invasive wire introducer were used to assist reduction of intertrochanteric fracture, and then intramedullary nail internal fixation was performed.

Results

The operation time was 30-70 minutes, with an average of 45 minutes. The intraoperative blood loss was 100-210 mL, with an average of 160 mL. One case died of cerebrovascular accident at 3 months after operation; the remaining 29 cases were followed up 6-18 months, with an average of 8.3 months. Postoperative DR reexamination showed that all patients had a good reduction in the fracture end, no retraction, fracture displacement, hip valgus deformity, and other serious complications occurred. The fracture was completely healed and the healing time was 3-8 months, with an average of 6 months. At 3 months after operation, the visual analogue scale (VAS) score was 1-3, with an averge of 1.7. According to Harris functional score of hip joint, 26 cases were excellent and 3 cases were good.

Conclusion

For the difficult-reducing intertrochanteric fractures, minimally invasive wire introducer is used to insert steel wire into the incision of head and neck nail for assisted reduction, which can achieve satisfactory reduction results and improve the effectiveness of intertrochanteric fracture.

随着社会人口老龄化进程加快，股骨转子间骨折已成为目前临床上最常见骨折之一。由于老年人长期卧床容易引起压疮、肺炎、深静脉血栓形成等相关并发症，死亡率较高，因此股骨转子间骨折被称为老年人“生命中最后一次骨折”^[1]。目前，在患者无绝对手术禁忌证的情况下，采用髓内钉手术治疗已成为老年股骨转子间骨折的最佳治疗方法之一。但临床治疗中有 3%～17% 的股骨转子间骨折难以通过牵引床闭合复位^[2]。对于此类骨折临床上多采用克氏针撬拨、骨钩、钳夹等方法进行辅助复位，但上述方法均需扩大或新开手术切口，或需医生手动维持而增加受辐射量，且难以获得稳定的临时固定。鉴于此，我们设计了一种微创钢丝导入器，通过头颈钉切口用该导入器置入钢丝，逐渐收紧，实现骨折复位及术中稳定的临时固定（图 1），为解决难复性股骨转子间骨折的复位提供了一种新方法。现回顾分析 2016 年 4 月—2018 年 4 月我们采用该方法治疗的 30 例患者临床资料。报告如下。

图 1.

Minimally invasive wire introducer and its application

微创钢丝导入器及使用方法

a. 实物图；b. 使用方法

a. Physical drawing; b. Usage method

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 17 例，女 13 例；年龄 60～93 岁，平均 72 岁。左侧 14 例，右侧 16 例。致伤原因：跌伤 22 例，交通事故伤 8 例。骨折根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型：A1 型 12 例，A2 型 12 例，A3 型 6 例。合并原发性高血压病 10 例，糖尿病 4 例，冠心病 12 例。受伤至入院时间 3～40 h，平均 6.5 h。所有患者术前均摄 DR 片和髋部 CT 三维重建，了解骨折移位情况。

1.2. 手术方法

采用多学科协作诊疗模式积极治疗基础疾病，调整患者至可耐受手术状态^[3]，均于入院 48 h 内手术。手术采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢置于牵引架上，C 臂 X 线机透视下行轴向牵引复位，根据透视情况必要时结合内收内旋或外展外旋等方法。若通过上述方法骨折端复位仍不理想，采用牵引床恢复股骨长度，透视下初步判断头颈钉进钉点位置，并标记在体表的投影；根据骨折端移位位置的不同，选择头颈钉体表切口向上或向下适当延伸 2～3 cm，利用此切口进行复位；钝性分开骨折周围软组织，手指引导下依次置入微创钢丝导入器的 2 个臂，分别进入股骨近端的前后方，体外进行铰接后使 2 个臂的套管前方对接，进而引导钢丝进入后再取出导入器；逐渐收紧钢丝，通过透视监视结合手指触摸的方法确定复位情况。复位满意后于股骨大转子上 2 cm 处作 2～3 cm 纵切口，钝性分离臀中肌，触及股骨大转子顶点；透视下将导针置入髓腔，沿导针于股骨近端扩髓，选择合适直径及长度的髓内钉植入髓腔；C 臂 X 线机透视下髓内钉位置满意后，在导航外架引导下安置头颈钉导针，植入合适长度的头颈钉，接着植入远端静态或动态锁钉。拆除钢丝，再次透视检查位置满意、固定可靠后，冲洗安装引流管，缝合。

1.3. 术后处理

术后第 1 天复查血常规，了解隐性失血情况，预防深静脉血栓形成。术后即可进行床上股四头肌收缩锻炼；术后 2 d 鼓励患者坐起，同时行踝泵功能锻炼及股四头肌功能锻炼等，物理预防静脉血栓形成；术后 3 d 鼓励患者扶拐下地部分负重锻炼直至出院。

2. 结果

本组患者手术时间 30～70 min，平均 45 min；术中显性出血量 100～210 mL，平均 160 mL。术后 3 个月因脑血管疾病意外死亡 1 例；余 29 例患者均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 8.3 个月。术后 DR 复查示所有患者骨折端均获得良好复位，未出现退钉、骨折移位、髋内外翻畸形等严重并发症；骨折完全愈合，愈合时间 3～8 个月，平均 6 个月。术后 3 个月疼痛视觉模拟评分（VAS）为 1～3 分，平均 1.7 分。根据髋关节 Harris 功能评分评价为优 26 例，良 3 例。见图 2。

图 2.

A 61-year-old female patient with comminuted fracture of the right intertrochanteric fracture caused by traffic accident (AO-OTA type A2)

患者，女，61岁，交通事故伤致右股骨转子间粉碎性骨折（AO-OTA A2 型）

a. 术前正侧位 X 线片；b. 术中透视复位情况；c. 术后 6 个月正侧位 X 线片示骨折愈合良好；d. 术后 6 个月功能

a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative fluoroscopy reduction; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good fracture healing; d. Function of the limb at 6 months after operation

3. 讨论

3.1. 股骨转子间骨折解剖复位的重要性

随着人口老龄化社会到来，股骨转子间骨折患者呈逐年增加趋势。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是针对老年股骨转子间骨折且伴有骨质疏松患者的首选髓内固定治疗方式^[3-4]。随着患者基数的增加，术后出现并发症的患者数量也随之增高，研究认为 PFNA 治疗股骨转子间骨折对骨折复位要求也越来越高^[5]。并发症的出现与骨折复位不良有密切关系，多数学者认为股骨转子间骨折复位不良是相关并发症发生的基础。Hélin 等^[6]报道 PFNA 在治疗高龄骨质疏松患者不稳定型股骨转子间骨折时，骨折块复位不良率高达 45%，复位后股骨颈短缩达（8.1±8.4）mm；Boldin 等^[7]研究结果同样证实 PFNA 术后并发症发生率较高。Cho 等^[8]在有关不稳定型股骨转子间骨折的轴向载荷生物力学研究中表明，小转子骨折块越大越需要复位，骨块复位后与载荷存在正相关性。研究证实小转子骨折可造成股骨后内侧失去支持，严重影响骨折稳定性，将影响到骨折的正常愈合^[9-10]。同时骨折术中相对的解剖复位尤其重要，直接影响术后患者是否能早期下床锻炼，进而减少卧床相关并发症的发生。

牵引下的闭合复位是通过对骨折远端的纵向牵引后使股骨近端的肌肉、软组织紧张，通过肌肉和韧带及关节囊的夹板作用实现对骨折端复位。因不同的受伤机制及暴力大小，骨折的位置、粉碎程度、移位方向和骨折端周围的肌肉、软组织破坏程度不尽相同；其次，股骨近端肌肉多，各个肌肉牵拉力量大，不同的骨折位置，骨折近远端肌肉软组织附着并不尽相同，受髂腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌群等肌肉的牵拉，骨折端可能出现三维空间内的多方向移位。以上情况都给闭合复位带来了巨大挑战。佟大可等^[11]提出了难复性股骨转子间骨折的分型，并对难复位的原因进行了分析。但目前对于难复性股骨转子间骨折的原因尚缺乏系统的论述。要达到理想的骨折端复位，部分患者仍需要切开复位，对于这类术中难复位的患者，如何尽可能地减少切开程度及减少术中软组织剥离范围，成为临床难题。利用钢丝对骨折进行维持复位和固定是临床常用方法，其应用简便、固定效果确切可靠。但既往应用钢丝复位固定常需要较大切口和较广泛的剥离，对后期骨折的血运及骨折愈合产生较大影响，被广泛诟病。但也有文献报道^[12-13]，采用微创方式置入钢丝，对股骨骨折的血运无明显影响。

我们设计的微创钢丝导入器采用分体式设计，相较于一体式设计可以最大程度地减小软组织切口；深部操作时是在手指引导下自组织间隙进入，并不剥离骨表面的软组织及骨膜，最大程度地减小了软组织损伤程度。

3.2. 微创钢丝导入器辅助复位的优势

通过微创钢丝导入器辅助复位，可在微创下完成股骨近端髓内钉系统的植入，具有以下优势：① 辅助复位利用头颈钉切口，术中仅需将切口延长 2～3 cm 即可，且深部软组织仅需手指钝性分开一较小通道，不剥离骨折端周围软组织及骨膜，外观切口及深部软组织损伤程度均较小。② 钢丝捆绑可以实现对骨折端 360° 环抱复位，相较于目前临床上常用的骨钩、持骨钳等复位方法^[14]，无需人力维持，可减少术者受辐射风险，操作更简便，复位快捷，临时固定确切可靠。③ 钢丝捆绑后，可以临时重建外侧壁，钢丝在外不影响髓内钉植入，避免了部分器械复位需人力维持及对髓内钉植入时的阻挡。但钢丝置入在减少创伤的同时也会因操作不便延长手术时间，增加出血量。

3.3. 微创钢丝导入术中注意事项

① 先取得良好而稳定的骨折复位后再行髓内钉植入，否则植入的髓内钉将阻挡骨折块的复位。② 术中应尽力做到良好复位，减少骨折端间隙，加大骨折接触面积，这样有利于骨折愈合，使应力能较好地向股骨下段传导，减少内固定物断裂、髋内翻畸形等相关并发症的发生。③ 环扎钢丝需分离近端软组织放入微创钢丝导入器，存在损伤周围神经、血管可能。术中要求更精细熟练的手法，在狭小的切口空间内达到满意的骨折端复位。④ 钢丝置入复位仅支持骨折周围存在较大的骨块，对于较小骨块不适合。⑤ 术中应注意外展肌的保护以及大转子的重建，特别是臀中肌的保护^[15]。臀中肌止于股骨大转子，其主要功能是参与髋外展，因而臀中肌的完整性是髋关节稳定性的重要因素。在进行大转子重建时，应注意臀中肌止点是否受损，若有损伤则应及时修复。对于大转子的重建，可使用钢丝环扎固定；若大转子粉碎严重，骨折块不易进行环扎，可使用不吸收缝线进行缝扎或螺钉固定，从而达到修复大转子的目的，进而促进患者术后髋关节功能恢复。

综上述，通过微创钢丝导入器辅助复位，能明显增加股骨转子间骨折复位率，减少创伤及术者受辐射量，骨折愈合率高，并发症少。但本研究病例数较少，此结论仍需大样本多中心高质量的对比随访资料来证实。

作者贡献：胡金玺、文飞参与本研究设计、实施和结果分析；贺常仁、刘芳参与本研究的实施。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经岳阳市第二人民医院医学伦理委员会批准。