多学科协作诊疗模式在老年髋部骨折的临床应用

Abstract

Objective

To observe the clinical application of multidisciplinary team (MDT) treatment in the management of geriatric hip fractures and evaluate its effectiveness.

Methods

The clinical data of 76 elderly patients with hip fracture managed by MDT approach between August 2016 and February 2018 (MDT group) were retrospectively analyzed and compared with 102 patients managed by traditional orthopedics approach between January 2014 and December 2015 (conventional group). There was no significant difference in gender, age, fracture type, surgical procedure, and other general data between the two groups (P>0.05). However, the number of comorbidities in the MDT group was significantly higher than that in the conventional group (t=6.295, P=0.000), and the proportion of the number of comorbidities between the two groups was also significantly different (χ²=28.442, P=0.000). The consultation rate and transfer rate, time to surgery, rate of surgery within 2 or 3 days, operation time, postoperative hospitalization stay, length of hospitalization stay, hospitalization expense, rate of loss to follow-up, and mortality during hospitalization, 30-day mortality, 90-day mortality, and 1-year mortality after operation were compared between the two groups.

Results

The rates of total consultations of the conventional group and the MDT group were 56.86% (58/102) and 56.58% (43/76), respectively, and the rates of total transferred patients were 15.69% (16/102) and 15.79% (12/76), respectively, with no significant differences (P>0.05). Among them, the proportion of patients who transferred into intensive care unit (ICU) in conventional group was significantly higher than that in MDT group and the rates of patients who received geriatric consultation or transferred into geriatric department in MDT group were both significantly higher than those in conventional group (P<0.05). There was no significant difference in rates of other department consultation or transfer between the two groups (P>0.05). The time to surgery, operation time, postoperative hospitalization stay, and length of hospitalization stay in MDT group were significantly less than those in conventional group, but the proportion of patients who received surgery within 3 days in MDT group was significantly higher than that in conventional group (P<0.05). There was no significant difference in the proportion of patients who received surgery within 2 days (χ²=2.027, P=0.155). The hospitalization expenses of total patients, femoral neck fracture, and intertrochanteric fracture subgroups in MDT group were all significantly higher than those in conventional group (P<0.05). However, there was no significant difference in hospitalization expense of subtrochanteric fracture subgroup between the two groups (Z=−1.715,P=0.086). The rate of loss to follow-up in conventional group and MDT group was 6.86% (7/102) and 3.95% (3/76), respectively, with no significant difference (χ²=0.698, P=0.403). The mortalities at hospitalization, 1 month, 3 months, and 1 year after operation in conventional group were 0, 1.05% (1/95), 3.16% (3/95), and 7.37% (7/95), respectively, and in MDT group were 0, 0, 2.74% (2/73), 6.85% (5/73), respectively, showing no significant differences in mortalities between the two groups (P>0.05).

Conclusion

MDT model in the management of geriatric hip fractures has been shown to reduce time to surgery, postoperative hospitalization stay, length of hospitalization stay, operation time, and the proportion of patients who received ICU consultation or transferred into ICU. Furthermore, MDT can improve the capacity for developing operations for patients with complex medical conditions and make medical resources used more rationally.

老年髋部骨折已成为日益严峻的世界性公共卫生健康问题，预计至 2050 年，每年全球髋部骨折人数将达到 600 万以上，其中绝大多数是老年人^[1]。我国已进入老龄化社会，髋部骨折成为老年人最常见的骨折之一^[2]。老年人生理机能下降，应对创伤应激的能力严重不足，而且常合并骨质疏松及多种内科疾病，围术期治疗困难。多学科协作诊疗（multidisciplinary team，MDT）是近年来临床上针对病情复杂、综合性疾病展开的合作诊断和治疗，指围术期综合多个有循证医学证据的治疗措施，以多个学科的随机临床研究为基础，建立相应的综合诊治模式，主要强调多模式干预、快速手术及减少并发症，从而缩短患者住院时间的临床实践过程^[3]。MDT 模式在我国已广泛运用至多个疾病领域，包括消化道肿瘤、肝脏或胆道恶性肿瘤、头颈肿瘤等，但其在老年髋部骨折围术期应用的临床疗效研究鲜见相关报道。北京积水潭医院吴新宝教授团队采用老年病科和骨科共管模式，有效地缩短了患者的术前等待时间，患者总住院时间也因此缩短^[4-5]。本研究回顾分析 2016 年 8 月—2018 年 2 月采用 MDT 模式管理的老年髋部骨折患者临床资料，并与 2014 年 1 月—2015 年 12 月采用骨科传统模式管理的患者资料进行比较，旨在分析 MDT 在老年髋部骨折中应用的临床效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 影像学诊断为单侧髋部骨折，包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折；③ 致伤原因为低能量损伤。排除标准：① 病理性骨折；② 陈旧性骨折（骨折超过 6 周以上）；③ 多发性创伤；④ 严重精神疾病、认知功能障碍，无法配合基本治疗者；⑤ 术前存在短时间内威胁生命的内科疾病或器官损害，存在明显手术禁忌证者。

综合医院和科室特点，本院于 2016 年初开始筹备建立老年髋部骨折 MDT 小组，2016 年 1 月—7 月为老年髋部骨折 MDT 小组多科室适应、磨合阶段，为传统常规治疗模式到 MDT 模式的过渡时期，故该期患者未纳入本研究。本研究共 178 例患者符合选择标准纳入研究，其中 2014 年 1 月—2015 年 12 月行骨科传统模式管理的老年髋部骨折患者 102 例（传统组），2016 年 8 月—2018 年 2 月行 MDT 模式管理的老年髋部骨折患者 76 例（MDT 组）。

1.2. 一般资料

传统组：男 25 例，女 77 例；年龄 65～93 岁，平均 78.4 岁，其中 65～74 岁 29 例，75～84 岁 51 例，≥85 岁 22 例。骨折类型：股骨颈骨折 57 例，转子间骨折 41 例，转子下骨折 4 例。手术方式：股骨近端髓内钉内固定 47 例，全髋和半髋关节置换术共 49 例，空心钉内固定 4 例，加压钢板内固定 2 例。患者合并症数目（1.44±1.66）种；其中不存在合并症患者 39 例，存在 1～3 种合并症患者 49 例，存在 4～7 种合并症患者 14 例。

MDT 组：男 18 例，女 58 例；年龄 65～91 岁，平均 79.0 岁，其中 65～74 岁 20 例，75～84 岁 38 例，≥85 岁 18 例。骨折类型：股骨颈骨折 37 例，转子间骨折 34 例，转子下骨折 5 例。手术方式：股骨近端髓内钉内固定 39 例，全髋和半髋关节置换术共 35 例，空心钉内固定 1 例，加压钢板内固定 1 例。患者存在合并症数目（2.99±1.56）种，其中不存在合并症患者 4 例，存在 1～3 种合并症患者 47 例，存在 4～7 种合并症患者 25 例。

两组患者性别、年龄及年龄构成、骨折类型以及手术方式等一般资料比较均差异无统计学意义（P>0.05）；但 MDT 组患者合并症数目显著高于传统组（t=6.295，P=0.000），且两组合并症数目构成比较差异亦有统计学意义（χ²=28.442，P=0.000）。

1.3. 管理模式

1.3.1. 传统组

患者入院后主要由骨科医生负责诊治，检查项目按照医院规定常规预约，依据入院检查结果由骨科医生联系相关专科会诊；依据会诊意见，骨科医生调整会诊专科疾病治疗方案，复杂病例必要时按照流程申请全院会诊、转科等，直至达到调整患者术前身体状况、治疗骨折以及其他专科疾病的目的。

1.3.2. MDT 组

由骨科、老年科、重症医学科（intensive care unit，ICU）、麻醉科等主要科室共同推动，成立包括全院 15 个科室的 MDT 小组。MDT 小组职能覆盖了老年髋部骨折患者急诊、术前、术中、术后以及出院随访等全流程的各个环节评估和诊治。

MDT 模式下，创伤骨科医师和急诊外科医师率先对急诊老年髋部骨折患者进行初步诊断和全身状态评估，快速完成相关检查和多系统量表评估，根据患者病史、查体、急诊检查结果等，将病情严重程度分为轻度、中度、重度、危重。轻、中度患者由会诊医师直接收入骨科病房，进一步完善术前评估，做好急诊手术准备；重度、危重患者将在 MDT 小组微信交流群中汇报病情，相关科室快速反应会诊，分别收住老年科、ICU 进行急症、危重症治疗，创伤骨科医师仍持续关注患者病情调整，联合麻醉科、老年科、ICU 等科室动态评估，合理排除手术禁忌，及早手术，以期早护理、早康复。同样，收治在骨科病房的患者，在多学科协作下个体化地重点治疗，以节省常规检查预约时间，避免会诊和转诊时因为常规工作流程产生的时间消耗。若患者出现新的危重、急症病情，仍以病情严重程度评估分级，相应快速转诊和治疗。在术后 MDT 平台仍然以患者的早期快速康复为核心，并对合并内科疾病和并发症进行及时的多学科干预治疗，减少危重症、急症出现，确保患者安全。

依托 MDT 模式，建立了老年髋部骨折患者之家、MDT 联合门诊、与社区和康复医院的双向转诊以及多媒体、新媒体联络和宣传平台等。此外，MDT 模式与目前外科临床管理的相关研究^[6-7]类似，同样注重数据的记录与回顾总结，定期举行小组会议、学术沙龙、教学讲座等以获得进步和完善，并寻求循证医学证据、反馈式促进 MDT 管理模式进步，形成具有医院自身特色的共识。

1.4. 观察指标

① 会诊率与转科率：比较两组围术期会诊、转科患者数目及比例，包括 ICU、老年科、其他科室会诊和转科的具体情况。② 时间与费用：记录并比较两组患者术前等待时间、2 d 和 3 d 内手术率、手术时间、术后住院时间、总住院时间、总住院费用并根据骨折类型分别比较。③ 失访率与死亡率：对患者失访率及住院期间、术后 1 个月、3 个月及 1 年死亡率进行统计分析。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验或 Wilcoxon 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

2.1. 会诊率与转科率

传统组和 MDT 组患者围术期接受的总会诊率分别为 56.86%（58/102）和 56.58%（43/76），差异无统计学意义（χ²=0.001，P=0.970）。其中，传统组和 MDT 组 ICU 会诊率分别为 11.76%（12/102）和 3.95%（3/76），其他科室会诊率分别为 51.96%（53/102）和 39.47%（30/76），差异均无统计学意义（χ²=3.449，P=0.063；χ²=2.729，P=0.099）；而 MDT 组老年科会诊率 35.53%（27/76）显著高于传统组 10.78%（11/102），差异有统计学意义（χ²=15.878，P=0.000）。

传统组和 MDT 组患者总转科率分别为 15.69%（16/102）和 15.79%（12/76），差异无统计学意义（χ²=0.000，P=0.985）。其中，传统组 ICU 转科率 11.76%（12/102）明显高于 MDT 组 1.32%（1/76），差异有统计学意义（χ²=7.023，P=0.008）；而 MDT 组老年科转科率 18.42%（14/76）明显高于传统组 3.92%（4/102），差异有统计学意义（χ²=6.284，P=0.012）；传统组和 MDT 组其他科室转科率分别为 0.98%（1/102）和 1.32%（1/76），差异无统计学意义（χ²=0.000，P=1.000）。

2.2. 时间与费用

MDT 组术前等待时间、手术时间、术后住院时间及总住院时间均显著短于传统组，3 d 内手术率显著高于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）；MDT 组 2 d 内手术率也高于传统组，但差异无统计学意义（χ²=2.027，P=0.155）。MDT 组总住院费用、股骨颈骨折及转子间骨折住院费用均显著高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），两组转子下骨折住院费用比较差异无统计学意义（Z=−1.715，P=0.086）。见表 1。

表 1.

Comparison of clinical indexes between the two groups

两组患者各临床指标比较

组别 Group	例数 n	术前等待时间（d） Time to surgery (days)	2 d 内手术率（%） Rate of surgery within 2 days (%)	3 d 内手术率（%） Rate of surgery within 3 days (%)	手术时间（h） Operation time (hours)	术后住院时间（d） Postoperative hospitalization stay (days)
传统组 Conventional group	102	4.34±2.36	18.63	34.31	1.93±0.54	11.51±6.75
MDT 组 MDT group	76	4.04±2.99	27.63	57.89	1.64±0.51	9.37±4.47
统计值 Statistic		Z=–2.032 P=0.042	χ2=2.027 P=0.155	χ2=9.811 P=0.002	Z=–4.149 P=0.000	Z=–2.356 P=0.018
组别 Group	例数 n	总住院时间（d） Length of hospitalization stay (days)	住院费用（元） Hospitalization expenses (yuan)
			总费用 Total expenses	股骨颈骨折 Femoral neck fracture	转子间骨折 Intertrochanteric fracture	转子下骨折 Subtrochanteric fracture
传统组 Conventional group	102	15.87±7.40	52 448.32±20 233.95	58 975.66±19 930.86	43 965.23±18 310.27	46 385.37±7 496.49
MDT 组 MDT group	76	13.54±5.25	57 949.64±16 186.95	66 023.44±17 461.21	48 559.20±8 443.50	62 058.51±14 387.74
统计值 Statistic		Z=–2.204 P=0.016	Z=–2.544 P=0.011	Z=–2.109 P=0.035	Z=–3.289 P=0.001	Z=–1.715 P=0.086

2.3. 失访率与死亡率

传统组和 MDT 组失访率分别为 6.86%（7/102）和 3.95%（3/76），差异无统计学意义（χ²=0.698，P=0.403）。传统组患者住院期间、术后 1 个月、3 个月及 1 年死亡率分别为 0、1.05%（1/95）、3.16%（3/95）、7.37%（7/95），MDT 组分别为 0、0、2.74%（2/73）、6.85%（5/73），两组各时间点死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

3. 讨论

随着社会老龄化加剧，老年髋部骨折人数急剧增长，高龄患者病情趋于复杂化，医疗健康服务系统所面对的考验也日益严峻^[8-10]。因为并发症多、病死率高，老年髋部骨折常常意味着“人生的最后一次骨折”，而对于大多数老年髋部骨折患者，手术治疗才能更好地改善骨折后生活质量，积极手术治疗老年髋部骨折已成为共识^[11-13]。近年来，由于 MDT 模式的发展，多学科密切联合协作打破传统评估病情的形式，加快了术前病情评估和调整，提升了术中保障能力，很大程度上为尽早、安全地完成手术创造了条件，同时降低了术中风险及术后并发症的发生率^[14]。本研究中，传统组和 MDT 组患者在性别、年龄、骨折类型及手术方式构成方面的差异无统计学意义，但 MDT 组患者内科合并症数目显著多于传统组，而且存在多种内科合并症的患者所占比例明显大于传统组。此种差异一方面可能是纳入患者时间跨度较大造成的；另一方面，这也提示实施 MDT 模式后，更多合并症复杂、病情严重的患者接受了手术治疗，MDT 模式有能力完成更多病情复杂的髋部骨折手术治疗，毕竟在社会老龄化大背景下，这将成为日后创伤骨科医师所面临的常态。

传统组和 MDT 组患者的围术期总会诊率和总转科率差异均无统计学意义；具体相关科室分析显示，MDT 组患者老年科会诊率、转科率显著高于传统组，而传统组患者 ICU 会诊率和转科率显著高于 MDT 组，其他科室会诊率和转科率两组间差异均无统计学意义。该结果提示在实施 MDT 模式管理后，需要 ICU 紧急会诊、转科的患者减少，更多是老年科介入参与术前的快速评估、老年基础疾病的优化管理等。众所周知，ICU 的会诊和转科治疗大多意味着患者病情出现危重变化并且发生时间常常非常短暂，此时 ICU 紧急会诊或转科多属于申请科室的被动措施。建立 MDT 模式管理有效增进了多学科之间的沟通^[15]，及早发现并防止老年患者轻-中度基础病情向重度-危重发展，减少这种危重、棘手的情况出现，保护了患者的生命安全，也使珍贵的重症医学资源应用在更需要它的时间和空间上。此外，这可能也与 MDT 模式建立后，依托多学科协作，骨科-老年科双平台互动沟通、相互协作增加有关。研究发现^{[5, 16]}，老年科-骨科共管模式也是老年髋部骨折 MDT 管理模式构建的方式之一，能够有效缩短患者术前等待时间以及住院时间，提高术后 1 年生存率。

实施 MDT 模式后，患者术前等待时间、手术时间、术后住院时间及总住院时间均较传统组缩短，其中术前等待时间≤3 d 的患者比例明显大于传统组，差异有统计学意义。尽管 MDT 组 2 d 内手术率也高于传统组，但差异无统计学意义。MDT 组较传统组住院费用虽有所提高，但考虑到两组患者纳入时间跨度较大，物价水平的上升以及 MDT 组患者合并症增多等状况是可能的主要原因。住院费用变化尚在可接受范围内，MDT 模式实施核心在于帮助患者在可承受的经济负担下，获得更好的康复质量^[17]。Morri 等^[18]和 Forni 等^[19]研究表明，术前等待时间缩短与患者临床结局有着密切关系，术前等待时间过长将对患者术后恢复产生负面影响，及时手术能显著改善患者预后。相关研究^[20-22]显示早期手术患者住院时间、骨折中晚期并发症发生率及 1 年内死亡率均明显降低。本研究结果也提示，与传统组相比，MDT 组术前等待时间缩短，患者总住院时间、术后住院时间均有所下降，并且 MDT 组患者术后 1 个月、3 个月、1 年死亡率较传统组总体呈下降趋势，虽然比较差异无统计学意义，但这可能与本研究样本量偏小、随访时间不足有关。此外，目前专家共识推荐髋部骨折宜在 24～48 h 内手术^[13]，但本研究中 MDT 组患者 2 d 内手术率仍偏低，提示在今后的 MDT 管理工作中，仍有很多需要改进的地方，尤其是在提高髋部骨折急诊手术意识，合理安排周末、节假日工作进度等方面，都有较大提升空间。

综上述，我院在老年髋部骨折管理中实施 MDT 模式，缩短了患者术前等待时间、术后住院时间、总住院时间以及手术时间，降低了 ICU 转科率，提高了接收病情复杂患者手术的能力，更合理、高效地利用了有限医疗资源。但本研究为回顾性对比研究，存在选择性偏倚，比如两组合并症数目存在差异，诸多临床结局资料也尚欠缺；相对于其他研究^[23]，本文对老年髋部骨折手术方式的选择未作进一步探讨，仍有待进一步挖掘整理；而且样本量相对较少，因此所得结论还需要大样本量、前瞻性随机对照试验验证。但 MDT 仍是老年髋部骨折管理值得考虑的一种模式。我们可以发现，MDT 模式并不是单一的、死板的临床流程路径，实施此管理模式要更好地利用医院资源、发挥科室特色，所以 MDT 模式并不是一成不变的，它提供了多学科协作的理念，具体实施应因地制宜，并且在循证医学证据和具体经验积累中不断调整与完善，毕竟每一所医疗机构所处的地理位置、等级划分和所拥有的人力资源等都不可能完全相同。因此，只有根据各医院的实际情况，创建具有自身特色的 MDT 模式，才能真正发挥多学科协作的优势，为老年髋部骨折等更多复杂性疾病提供全面、先进的诊疗。

作者贡献：芮云峰负责科研设计、实施，文章撰写、审阅；谢添参与科研实施、数据收集整理、统计分析、文章撰写；马彬彬、鲁攀攀参与科研实施、数据收集整理；邱晓东、邹继红、李荥娟、刘松桥、靳激扬、邓春花、崔颖、王晓燕、马明、任利群、杨毅参与科研设计、实施；王宸、陈辉参与科研设计、实施，文章审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会批准。

Funding Statement

江苏省科教强卫医学重点人才项目（ZDRCA2016083）；南京市科学与技术委员会软科学研究计划项目（2016ZD014、2017ZD014）；江苏省瑞华慈善基金资助项目

Key Medical Talent’s Project in Science and Education of Jiangsu Province (ZDRCA2016083); Soft Science Research Projects of Nanjing Science and Technology Commission (2016ZD014, 2017ZD014); Project Supported by Winfast Charity Foundation of Jiangsu Province