切开复位内固定治疗新鲜与陈旧隐性 Lisfranc 损伤的比较研究

Abstract

目的

比较切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗新鲜与陈旧隐性 Lisfranc 损伤的疗效。

方法

回顾分析 2010 年 7 月—2015 年 7 月采用 ORIF 治疗且符合选择标准的隐性 Lisfranc 损伤患者临床资料，其中 14 例于伤后 6 周内手术（新鲜组），12 例于 6 周后手术（陈旧组）。两组患者性别、年龄、损伤侧别以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、简明生活质量量表（SF-12 量表）心理及生理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后摄 X 线片，观察 Lisfranc 关节复位、内固定物在位情况以及有无创伤后关节炎等并发症发生。采用 VAS 评分评价关节疼痛程度，AOFAS 评分评价中足功能，SF-12 量表心理及生理评分评价患者生活质量。

结果

术后两组切口均Ⅰ期愈合，无相关并发症发生。两组患者均获随访，其中新鲜组随访时间 12～24 个月，平均 15 个月；陈旧组随访时间 12～23 个月，平均 15 个月。末次随访时，两组 VAS 评分、AOFAS 评分、SF-12 量表生理及心理评分均优于术前（P<0.05）；组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。新鲜组患者手术疗效满意率 100%，陈旧组为 83.3%（10/12）。术后 9～24 个月 20 例患者（新鲜组 11 例、陈旧组 9 例）二次手术取出内固定物，平均取出时间为 14.5 个月。X 线片复查示随访期间未见关节炎表现及中足塌陷，无内固定失效及复位丢失。

结论

ORIF 治疗新鲜和陈旧隐性 Lisfranc 损伤可获得相似疗效。

Lisfranc 损伤是一类特殊的前足损伤疾病，据统计发达国家年发病率为 1/55 000^[1]。该损伤主要表现为前足跖跗关节脱位，尤其是第 1、2 跖跗关节^[2]。低能量扭转暴力（如运动时足扭伤）造成的 Lisfranc 损伤占总患者的 1/3^[3]，但此类患者损伤后症状体征不明显，又称为隐性 Lisfranc 损伤，容易漏诊。据统计，约 1/5 隐性 Lisfranc 损伤由于漏诊而发展成为陈旧性损伤^[4]。目前，切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）是治疗隐性 Lisfranc 损伤最有效术式^[5]。研究表明，隐性 Lisfranc 损伤后 6 周内 ORIF 治疗可获得满意疗效^[5-6]，超过 6 周临床效果存在争议^[6]。为进一步探讨 ORIF 治疗新鲜与陈旧隐性 Lisfranc 损伤的效果，为临床提供参考，我们对 2010 年 7 月—2015 年 7 月收治的隐性 Lisfranc 损伤患者进行了回顾性对比研究。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 低能量损伤导致的隐性 Lisfranc 损伤，诊断标准：足负重前后位 X 线片提示内侧足楔骨远端外侧缘至第 2 跖骨基底近端内侧距离>2 mm、非负重位 X 线片无上述阳性表现^[7]；② 关节疼痛明显影响患者生活，且经保守治疗无效，采用 ORIF 治疗；③ 未合并足部其他合并症。排除标准：① 合并基础疾病不能承受手术；② 合并严重下肢畸形；③ 手术区域皮肤软组织条件差。2010 年 7 月—2015 年 7 月，共 26 例患者符合选择标准纳入研究。其中 14 例于伤后 6 周内手术（新鲜组），12 例于 6 周后手术（陈旧组）。

1.2. 一般资料

新鲜组：男 7 例，女 7 例；年龄 22～49 岁，平均 32.7 岁。致伤原因：摔伤 10 例，扭伤 4 例。左侧2 例，右侧 12 例。受伤至手术时间 5～30 d，平均 12 d。

陈旧组：男 5 例，女 7 例；年龄 18～55 岁，平均 32.7 岁。致伤原因：摔伤 6 例，扭伤 6 例。左侧 3 例，右侧 9 例。受伤至手术时间 2～12 个月，平均 5.3 个月。

两组患者性别、年龄、损伤侧别以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、简明生活质量量表（SF-12 量表）心理及生理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；受伤至手术时间差异有统计学意义（P<0.05）。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成，手术操作一致。全麻下，患者取仰卧位。足背作一纵切口跨过第 1、2 跖跗关节，暴露 Lisfranc 关节，取点式复位钳，其一端固定于第 2 跖骨基底部，一端固定于内侧楔骨内侧面，直视下挤压复位。与术前健侧足相同体位 X 线片进行比较，透视下明确复位满意后，克氏针临时固定。克氏针引导下，在内侧楔骨与第 2 跖骨基底部拧入 1 枚经 Lisfranc 关节螺钉固定。固定后若存在楔骨间不稳（新鲜组 5 例、陈旧组 4 例），继续拧入 1 枚螺钉固定内侧与中间楔骨。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后两组处理一致。术后 6 周内患足避免负重，踝关节中立位石膏固定 2 周。6 周时复查 X 线片，如 Lisfranc 关节位置良好，可开始部分负重行走（5 kg 开始负重，视情况逐渐增加负重质量），并在康复师指导下进行康复锻炼。3 个月后根据患者骨折愈合情况，确定完全负重行走时间。6 个月后若疼痛症状均消失，X 线片复查评估 Lisfranc 关节内固定物在位且关节对位良好，可考虑手术取出内固定物。

随访期间摄 X 线片，观察 Lisfranc 关节复位、内固定物在位情况以及有无创伤后关节炎等并发症发生。采用 VAS 评分^[7]评价关节疼痛程度，AOFAS 评分^[8]评价中足功能，SF-12 量表评分观察患者生活质量变化（包括心理与生理两个部分），患者自评手术疗效满意度。

1.5. 统计学方法

采用 Excel 进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后两组切口均Ⅰ期愈合，无切口愈合不良、软组织缺血坏死、深部和浅表感染等并发症发生。两组患者均获随访，其中新鲜组随访时间 12～24 个月，平均 15 个月；陈旧组随访时间 12～23 个月，平均 15 个月。末次随访时，两组 VAS 评分、AOFAS 评分、SF-12 量表生理及心理评分均优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。新鲜组患者手术疗效满意率为 100%；陈旧组为 83.3%（10/12），2 例对疗效不满意患者为术后长期存在足部不适感，经二次手术取出内固定物后缓解。所有患者恢复工作时间为 6～10 个月，平均 8.8 个月。

表 1.

Comparison of VAS, AOFAS, and SF-12 scores between the two groups at pre- and post-operation ( )

两组患者手术前后VAS、AOFAS及SF-12量表评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	VAS 评分 VAS score				AOFAS 评分 AOFAS score
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
新鲜组 Acute group	14	7.6±0.8	1.1±0.7	t=22.886 P=0.000		67.5±7.5	89.4±5.2	t=8.981 P=0.000
陈旧组 Delayed group	12	7.8±0.7	0.9±1.2	t=17.212 P=0.000		64.1±5.7	87.8±6.6	t=9.412 P=0.000
统计值 Statistic		t=0.673 P=0.507	t=0.529 P=0.602			t=1.281 P=0.213	t=0.691 P=0.509
组别 Group	例数 n	生理评分 Physical score				心理评分 Mental score
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
新鲜组 Acute group	14	22.5±6.4	48.8±4.2	t=12.861 P=0.000		31.8±6.6	51.2±5.7	t=8.321 P=0.000
陈旧组 Delayed group	12	21.9±3.5	45.3±4.9	t=13.466 P=0.000		29.3±4.3	50.6±9.6	t=7.013 P=0.000
统计值 Statistic		t=0.289 P=0.772	t=1.962 P=0.062			t=1.122 P=0.274	t=0.197 P=0.851

X 线片复查示，随访期间未见关节间隙变窄、软骨下骨囊肿形成或软骨下骨硬化等关节炎表现以及中足塌陷，无内固定失效及复位丢失发生。见图1、2。术后 9～24 个月 20 例患者（新鲜组 11 例、陈旧组 9 例）二次手术取出内固定物，平均取出时间为 14.5 个月。

图 1.

X-ray films of a 25-year-old female patient with left occult Lisfranc injury in acute group

新鲜组患者，女，25岁，左侧隐性Lisfranc损伤X线片

a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 1 年

a. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 1 year after operation

图 2.

X-ray films of a 52-year-old female patient with right occult Lisfranc injury in delayed group

陈旧组患者，女，52岁，右侧隐性Lisfranc损伤X线片

a. 术前；b. 术后 3 个月；c. 术后 1 年

a. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 1 year after operation

3. 讨论

据统计，低能量 Lisfranc 损伤由于症状体征不典型，漏诊率达 20%～50%^[9]。本研究中陈旧组 12 例患者均为首诊漏诊。研究发现约 50% 隐性 Lisfranc 损伤患者非负重位 X 线片未见明显异常，负重位 X 线片检出率明显提高^[10]。急性期患者因为疼痛摄负重位 X 线片难度较大，因此医生应根据受伤机制综合考虑。如考虑为隐性 Lisfranc 损伤时，应建议患者 1 周后随访，补照负重位 X 线片^[11]。本研究患者均经负重位 X 线片明确诊断。

解剖学对位以及可靠固定是治疗 Lisfranc 损伤最重要两个因素^[12]。研究发现，良好的解剖学复位可使患者获得更好的下肢机械步态^[13]。Marín-Peña 等^[14]通过对 32 例 Lisfranc 损伤患者长达 14 年的随访，发现相比闭合复位内固定及闭合复位石膏固定，ORIF 治疗 Lisfranc 损伤复位优良率为 100%，且复位优良率与疼痛症状缓解率成正相关。

对于 ORIF 术中是否进行一期 Lisfranc 关节融合尚存在争议^[15]。有学者认为，对于年轻、活动量大或者竞技运动员患者应避免行一期关节融合，避免限制中足活动度^[7]。但对于影像学检查结果提示存在 Lisfranc 关节骨关节炎的陈旧损伤，可考虑一期行关节融合^[16-17]。本研究中所有患者术前 X 线片均无骨关节炎表现，未行一期融合。两组患者术后症状及功能均较术前明显改善，而且组间比较差异无统计学意义。因此，对于术前无明显骨关节炎表现的陈旧损伤患者，我们建议尽量保留 Lisfranc 关节。

有学者认为 ORIF 需要较大范围的软组织剥离，手术并发症发生风险较高，因此推荐使用闭合复位经皮螺钉固定^[18]。但临床研究表明，经皮螺钉固定解剖复位效果不及 ORIF^[19]。Myerson 等^[20]认为若漏诊时间超过 6 周建议行 ORIF，术中需要对 Lisfranc 关节进行探测，以解除阻碍关节解剖复位的增生瘢痕组织。本研究两组患者经 ORIF 治疗均获得满意解剖复位，术后患者关节功能恢复满意。

Calder 等^[21]认为陈旧 Lisfranc 损伤患者术后易出现平足畸形、疼痛不适、关节僵硬以及关节退变等并发症。本研究中，除陈旧组 2 例患者术后长期存在足部不适感，其余患者均对手术疗效满意。上述 2 例患者二次手术取出内固定物后不适症状缓解，因此考虑不适症状与内固定物激惹有关。值得注意的是，二次手术取出内固定物也存在手术风险^[13]。本研究中20 例患者接受二次手术取出内固定物，术后未见明显并发症。

综上述，ORIF 治疗新鲜及陈旧隐性 Lisfranc 损伤均能获得解剖复位，达到良好疗效。由于本研究为回顾性分析，纳入样本量较少，随访时间较短，这一结论有待扩大样本量、延长随访时间观察明确。

作者贡献：吴仕舟负责研究实施、数据收集整理及统计分析以及文章撰写，秦博泉负责研究实施以及数据收集整理、统计分析，解慧琪、黄富国、张晖参与研究设计。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。