急性跟腱断裂术后早期功能锻炼的研究进展

Abstract

Objective

To summarize the latest research progress of early postoperative rehabilitation for acute Achilles tendon rupture after surgical repair.

Methods

The high-quality randomized controlled trials and systematic reviews/meta-analyses regarding early postoperative rehabilitation for acute Achilles tendon rupture in recent years were reviewed.

Results

There are three functional rehabilitations after acute Achilles tendon rupture surgery, including early postoperative mobilization, early weight-bearing with immobilization, and early weight-bearing combined with mobilization. The results of randomized controlled trials show that the effectiveness of early postoperative rehabilitation is similar or better than the early postoperative immobilization. The results of systematic reviews/meta-analyses show that the early postoperative rehabilitation is beneficial to the early function recovery of the Achilles tendon, can reduce the time for functional recovery, and do not adversely affect the outcomes.

Conclusion

Early postoperative rehabilitation is beneficial to the functional recovery, and do not increase postoperative complications. There is still no uniform protocol of early postoperative rehabilitation and the timing of weight-bearing, and further studies are needed in the future.

跟腱断裂常见于中青年人群，多为运动损伤^[1]。目前，急性跟腱断裂治疗方法有保守治疗和手术治疗，各有优缺点^[2]。对于年轻患者和对运动功能要求高的患者，临床更倾向于手术治疗^[3]。急性跟腱断裂术后康复是治疗的重要部分，传统术后多采用非负重下踝关节跖屈位石膏固定^[4-5]，但是生物力学和组织学研究证实运动能促进肌腱修复^[6]。近年来，学者们进行了大量有关术后早期功能锻炼的研究，研究结果对传统术后固定方法提出了挑战^[7-8]。现将急性跟腱断裂术后功能锻炼相关研究作一总结，为临床选择术后处理方法提供参考。

1. 术后早期屈伸活动

目前，学者们已进行了多项急性跟腱断裂术后早期屈伸活动和早期固定比较的随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）。Mortensen 等^[9]的研究中，早期屈伸活动组患者术后第 3 周开始在支具保护下进行 30° 范围内的跖屈活动，与早期固定组相比，患者术后功能恢复时间明显缩短，但是非负重下早期屈伸活动不能防止肌肉萎缩。术后 12 周他们对患者跟腱延长距离进行了测量，发现早期屈伸活动组和早期固定组患者跟腱延长距离无显著差异。术后仅 1 例早期屈伸活动组患者发生深部感染，两组均无浅表感染、下肢深静脉血栓形成和腓肠神经损伤发生，提示并发症的发生与术后早期屈伸活动无相关性。

Kauranen 等^[10]的研究中，早期屈伸活动组患者在急性跟腱断裂术后第 1 天即在支具保护下进行活动，与早期固定组患者术后 24 周时的肌肉反应速度、移动速度、前后移动协调性等指标进行比较，发现两组差异无统计学意义。但是该研究报道缺少并发症发生结果。

Kangas 等^[11]嘱早期屈伸活动组患者在术后 3 周内在支具保护下进行仰卧位踝关节及其邻近关节活动，并且限制踝关节最大背伸角度为 0°；早期屈伸活动组患者平均获随访 60 周，与早期固定组患者比较，跟腱断裂性能评分无显著性差异，但等速小腿肌力评分略优。早期屈伸活动组 1 例、早期固定组 2 例术后发生跟腱再断裂和深部感染，组间差异无统计学意义。根据该研究结果，他们推荐运动员或非运动员急性跟腱断裂术后早期均应行屈伸活动。4 年后，Kangas 等^[12]报道了上述两组患者跟腱长度数据，平均 60 周随访期内，两组跟腱延长长度均呈先上升后缓慢下降的趋势，但早期屈伸活动组的跟腱延长长度略小于早期固定组。综合分析研究结果，他们推荐急性跟腱断裂术后应早期进行屈伸活动。

Lantto 等^[13]比较了急性跟腱断裂患者术后 1 年及 11 年的 Leppilahti 评分，结果显示术后早期是否进行屈伸活动，患者均能获得相同的临床结果和等速收缩力，两组各 1 例患者发生跟腱再断裂，术后 11 年两组患者小腿肌力仍未恢复至正常水平。

上述 4 项关于急性跟腱断裂术后早期屈伸活动和早期固定比较的 RCTs 中，2 项 RCTs 结论为术后早期屈伸活动优于早期固定，2 项结论是两者无显著差别，提示急性跟腱断裂缝合术后，早期在支具保护下行屈伸活动，恢复效果与早期固定相似或更优。但上述研究中除 Kauranen 等^[10]未报道手术方法外，其余 3 项研究采用的跟腱修复术式不一致。Mortensen 等^[9]采用断端直接吻合法，Kangas 等^[11-12]和 Lantto 等^[13]在断端直接缝合基础上进行了加强缝合。但最新一项 meta 分析结果表明，在术后并发症和患者满意度等方面，加强和非加强两种缝合术之间没有统计学差异^[14]。

2. 术后早期负重

Kerkhoffs 等^[15]进行了一项研究，比较急性跟腱断裂术后 2 周在支具保护下开始负重和术后 6～8 周开始负重的疗效。结果发现，与术后 6～8 周负重组相比，术后 2 周负重组患者住院时间、恢复受伤前运动能力时间明显缩短；经平均 6.7 年随访，跟腱再断裂率也未增加。因此，他们认为术后早期负重安全。Maffulli 等^[16]的研究中，早期负重组患者术后在支具保护下立即开始可承受的负重活动，而对照组患者术后前两周仅扶拐但不负重活动，术后 2～4 周开始逐渐负重；比较发现术后早期负重组患者能够更早地摆脱辅助支具。同时，超声测量跟腱厚度结果提示，早期负重与否对跟腱厚度无显著影响，提示术后在支具保护下早期负重不会对疗效造成不良影响。Maffulli 等^[17]的另一项相关研究指出，早期负重组患者术后满意度更高，但急性跟腱断裂术后早期是否负重，均无法避免肌肉萎缩的发生。Suchak 等^[18]鼓励患者术后即可依靠辅助支具在可承受范围内负重活动，术后 6 周患者健康相关生活质量评分（RAND-36 评分）明显高于术后早期不负重患者；但术后 6 个月时，早期负重与不负重患者的 RAND-36 评分、小腿肌力、踝关节活动度、术后并发症等均无统计学差异。因此，他们认为术后早期负重能够提高患者术后早期生活质量，但不是恢复功能的决定性因素。Porter 等^[19]的研究中试验组患者在术后 10～14 d 开始部分负重，而对照组患者术后 6 周开始逐渐负重。经过 1 年随访，发现试验组患者能更早地恢复运动状态，但是两组跟腱完全断裂评分（ATRS）差异无统计学意义。

上述 5 项 RCTs 均提示急性跟腱断裂术后在辅助工具下早期负重有利于患者早期康复，是一种安全的康复方案，不增加术后并发症发生率。而且上述 RCTs 均采用断端直接缝合方法，因此干预一致性较好。但是这些研究中术后早期负重的时机不相同，最佳负重时机仍不清楚。

3. 术后早期负重联合屈伸活动

除单纯早期负重、屈伸活动外，也有研究将早期屈伸活动和负重联合应用于急性跟腱断裂术后的康复。Cetti 等^[20]将 60 例患者随机分为两组，30 例患者术后在可活动支具辅助下进行早期负重屈伸活动，30 例患者采用石膏固定。经过 1 年随访，他们发现早期负重联合屈伸活动患者能更早恢复运动状态，较早地恢复踝关节活动和跖屈力量，而且并发症发生率更低。因此，他们认为早期负重屈伸活动的康复方案优于传统膝下石膏固定。

Costa 等^[21]鼓励早期负重活动组患者术后立即在支具保护下进行全负重活动，而对照组患者采用传统石膏固定。为了评估全负重活动对跟腱长度的影响，Costa 等采用超声进行跟腱测量，发现早期负重活动组患者跟腱直径没有明显增加的趋势。而且早期负重活动组患者恢复运动所需时间比早期固定组缩短了 2 个月，小腿肌肉萎缩程度也较轻。因此，他们认为术后支具保护下立即负重活动是安全的，同时有利于患者术后功能恢复。之后，Costa 等^[22]进行了进一步研究，扩大了样本量，研究发现早期负重活动组恢复正常行走和爬楼的时间明显短于传统固定组，但在返回工作和运动状态时间方面，两组差异无统计学意义。因此，他们提倡急性跟腱断裂术后患者应该进行早期负重活动。

Schepull 等^[23]的研究中，试验组患者术后立即在支具保护下进行可承受的负重活动，同时从术后 2 周后开始借助踏板装置来拉伸跟腱；对照组患者则采用石膏固定 7 周。术后 52 周两组 ATRS 差异无统计学意义。同时，他们利用金属标记物于 CT 测量跟腱弹性模量，发现试验组患者第 19 周和第 52 周的弹性模量比对照组患者高，提示早期负重活动能改善跟腱愈合力学特征。

Groetelaers 等^[24]嘱试验组患者术后第 2 周开始在支具保护下完全负重，并不断地增加踝关节活动范围；对照组患者采用早期跖屈位石膏固定，术后 4～6 周逐渐开始负重。结果发现两组在肌肉力量、生活质量评分（QoL 评分）、返回工作或运动时间、跟腱断裂性能评分等方面均无显著差异；术后并发症方面，两组均有 2 例出现再断裂和深部感染发生，而早期固定组有 2 例患者出现深静脉血栓形成。因此，他们认为术后早期负重屈伸活动是一种安全可靠的康复方案。

Valkering 等^[25]的研究中，试验组患者术后立即在支具保护下行全负重活动，并且术后前两周在康复治疗师指导下行 15～30° 范围内的跖屈活动，第 3 周以后逐渐增加活动范围；对照组术后前两周采用传统跖屈位石膏固定，第 3 周后在支具保护下开始全负重活动。同时，Valkering 等推荐所有患者从术后第 3 周开始每天 1 h 的去支具非负重活动。为了探索早期负重活动对跟腱愈合影响的机制，Valkering 等还检测了术后 2 周谷氨酸和Ⅰ型胶原等代谢物和标志物，发现试验组患者的谷氨酸浓度较对照组显著升高，并且谷氨酸浓度升高与Ⅰ型胶原以及术后 6 个月患者提踵高度更高有相关性。该结果也提示早期负重活动有利于跟腱的愈合。但是两组术后 1 年时提踵试验和并发症发生率无显著性差异。Eliasson 等^[26]对比了术后早期负重联合屈伸活动、早期固定、早期屈伸活动 3 组之间的跟腱延长程度、小腿肌力以及 ATRS 等指标，发现术后 8 周 3 组间差异无统计学意义。此外，他们还发现术后跟腱延长会一直持续至术后 6 个月，术后 6 个月至 1 年时跟腱基本不再延长。但是无论哪种功能锻炼方式，患者的肌肉力量、持久性以及功能评分在术后 1 年时均不能恢复至正常水平。

上述研究中，Costa 等^[21]和 Valkering 等^[25]未报道具体术式，其余研究均使用断端直接缝合法。在关于术后早期负重联合屈伸活动的 RCTs 中，大部分研究结果均显示，急性跟腱断裂吻合术后，在支具保护下早期负重屈伸活动不会增加术后再断裂率等并发症发生风险，有利于早期功能恢复，因此早期负重屈伸活动可能是一种理想的跟腱断裂术后康复方案。

4. 循证医学证据

系统评价和 meta 分析在临床决策中扮演着十分重要的角色，尤其是高质量的系统评价和 meta 分析，是临床指南中的重要证据来源^[27-28]。Khan 等^[29]完成了一项关于急性跟腱断裂术后早期功能锻炼的Ⅰ级系统评价，纳入了 5 项关于急性跟腱断裂术后早期功能锻炼与术后早期固定比较的 RCTs，结果显示术后早期功能锻炼组患者的并发症发生率低于术后早期固定组，两组术后再断裂率差异无统计学意义。Suchak 等^[30]进行了一项包含了 6 项 RCTs 的Ⅱ级系统评价，结果显示术后早期锻炼组跟腱再断裂率、术后感染率以及其他并发症发生率与术后早期固定组比较，差异无统计学意义。同时，术后早期锻炼组患者有更高的满意度。

Huang 等^[31]的 meta 分析纳入了 6 项 RCTs 和 3 项半随机研究。结果显示与术后早期固定组相比，术后早期负重屈伸活动组患者的主观满意度更高，恢复运动状态所需时间更短，跟腱拉伸距离以及跖屈肌力丢失更小。但是在功能评分、跟腱再断裂率以及术后主要并发症发生等方面，二者差异没有统计学意义；此外，术后早期屈伸活动组与早期固定组的跟腱再断裂率和术后并发症发生率没有显著差异。McCormack 等^[32]的 meta 分析纳入 10 篇 RCTs，结果显示术后早期功能锻炼组与传统石膏固定组比较，患者恢复运动状态所需时间更短，术后主观结果更好，术后并发症发生率无显著差异。Braunstein 等^[33]进行了一项关于微创治疗急性跟腱断裂术后功能锻炼的系统评价，发现术后早期负重屈伸活动有更好的临床预后，并且不增加并发症的发生率。但纳入的 10 项研究中，仅有 1 项为 RCTs，因此结论存在一定局限性。Mark-Christensen 等^[34]完成了一项纳入 7 项 RCTs 的 meta 分析，发现早期功能锻炼与早期固定相比，患者再断裂等并发症发生率没有增加，同时早期功能锻炼有更早恢复工作和运动状态以及获得更高满意率的趋势。本课题组一项关于急性跟腱断裂术后早期功能锻炼和早期固定的 meta 分析再评价，共纳入了 6 项 meta 分析，结果显示早期功能锻炼患者的满意度更高以及恢复运动状态时间更短，而且主要并发症发生率与早期固定患者相比无统计学差异^[35]。

近年来发表的 meta 分析研究均显示早期功能锻炼有利于患者早期恢复、提高患者满意度，而且不增加再断裂等并发症的发生率。

5. 总结

目前循证医学证据显示，急性跟腱断裂术后早期在支具保护下进行功能锻炼有利于早期功能恢复，缩短了患者返回工作和恢复运动状态的时间，提高了术后满意率，并且不会增加术后跟腱再断裂、切口感染等并发症发生率。但是在已发表的 RCTs 中，急性跟腱断裂术后早期活动和负重方案不同，且早期活动和负重的方式和最佳时机仍无统一标准，因此需要进一步研究。

Funding Statement

天津市“131”创新型人才培养工程

Tianjin “131” Innovative Talents Training Project