人工全髋关节置换术围术期疼痛管理

Abstract

目的

综述人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）中多模式镇痛方案各个部分可选择方法，以期为临床实践中实现患者个体化镇痛提供指导。

方法

广泛查阅近年国内外 THA 多模式镇痛方案相关文献，结合作者所在医疗中心 THA 围术期疼痛管理方案进行总结。

结果

THA 术后疼痛是影响患者满意度的重要因素，因此疼痛管理是 THA 患者围术期管理的重点之一。目前 THA 围术期疼痛管理采用多模式镇痛，即在疼痛传导通路的不同层次采取措施，包括切口冰敷、给予非甾体消炎药物、局部浸润麻醉、周围神经阻滞、椎管内麻醉、中枢性镇痛药等。

结论

THA 围术期多模式镇痛方式较多，临床上应根据患者具体情况选择安全有效的镇痛方式，即实现个体化镇痛。

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是临床治疗终末期髋关节疾病的有效方式，可明显提高患者生活质量，但术后疼痛可导致功能康复延缓及并发症发生率增加。目前，疼痛仍是影响 THA 术后患者满意度的重要因素^[1]。据统计，我国仍有 8% 左右 THA 患者对术后效果不满意，其中最主要原因为疼痛，约占所有因素的 39%^[2]。对于 THA 围术期疼痛管理，目前一致认为应采取多模式镇痛方案，即将作用机制不同的镇痛药物和方法结合，以达到镇痛的协同或相加效果，同时降低单一药物的使用剂量和不良反应，缩短镇痛起效时间和延长镇痛持续时间^{[1, 3]}。THA 多模式镇痛方案由多个部分组成，各个部分也可选择不同方法。本文通过回顾 THA 多模式镇痛方案相关文献，结合本医疗中心 THA 围术期疼痛管理方案，对多模式镇痛方案各个部分可选择的方法进行综述，以期为临床实践中实现患者个体化镇痛提供参考。

1. 痛觉传导通路

疼痛产生机制：局部创伤或温度变化产生炎症和神经损伤，组织损伤导致局部炎性介质释放，如缓激肽、前列腺素、P 物质和组胺。周围神经系统神经末梢的感受器检测到上述炎性介质后，将其转化为神经冲动并通过无髓鞘 C 纤维或有髓鞘 A 纤维向上传导。信号到达脊髓背角，脊髓通过 P 物质和谷氨酸调节传入信号，此后脊髓将伤害性信号传入丘脑，再传入大脑皮层感觉区引起痛觉^[1]。除此之外，心理和精神因素是也影响疼痛的重要因素^[4]。本文以此为思路，介绍 THA 围术期在疼痛传导通路不同层次可采取的镇痛措施。

2. 手术局部

2.1. 非甾体消炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

NSAIDs 药物通过抑制环氧化酶活性，减少组织中前列腺素的合成，发挥解热、抗炎和镇痛作用。NSAIDs 药物包括传统的 NSAIDs 药物和选择性 COX-2 抑制剂。传统的 NSAIDs 药物可同时抑制 COX-1 和 COX-2，而 COX-1 在体内普遍存在，故该类药物对许多组织器官有影响，可抑制血小板功能影响机体凝血功能，并且存在明显的胃肠道副作用。相比 COX-1，COX-2 在急性或慢性炎症组织中特异性高表达，因而选择性 COX-2 抑制剂对胃肠道副作用及血小板抑制作用明显低于传统的 NSAIDs 药物^[1]。

酮咯酸是一种传统的 NSAIDs 药物，可通过多种途径给药，且无阿片类药物的呼吸抑制和中枢抑制作用^[5]。一项关于酮咯酸术后镇痛效果的 meta 分析显示，在多模式镇痛方案中单剂量静脉使用酮咯酸，可以减轻患者术后疼痛及恶心呕吐症状^[6]。Alexander 等^[7]的研究显示，在骨科大手术的多模式镇痛方案中加入酮咯酸后，患者吗啡消耗量比未使用酮咯酸的患者减少了 29%，并且可减少术后恶心、呕吐和瘙痒的发生。

一项关于伐地考昔（选择性 COX-2 抑制剂）在 THA 术后镇痛效果的多中心双盲随机对照试验^[8]显示，相比于空白对照组，试验组 THA 术后约减少 40% 吗啡用量。也有研究显示，术前使用塞来昔布可以提高 THA 患者术前疼痛阈值，但该研究未探究这种改变能否减轻术后疼痛^[9]。Buvanendran 等^[10]及沈彬等^[11]的研究显示在人工全膝关节置换术前使用选择性 COX-2 抑制剂，可达到超前镇痛作用。近年，张辉等^[12]及张亚鑫等^[13]的研究显示在 THA 中也可使用选择性 COX-2 抑制剂进行超前镇痛。

因此，对于既往有消化性溃疡史、凝血功能障碍或有出血倾向的 THA 患者，围术期优先选用选择性 COX-2 抑制剂进行超前镇痛或治疗疼痛。

2.2. 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）

Kerr 等^[14]首先介绍了 LIA 在 THA 中的应用，并获得了良好的镇痛效果。此后，学者们在 LIA 药物组成及是否在切口留置导管以供患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等方面进行了探索^[15-18]。但对于 LIA 用于 THA 围术期多模式镇痛中是否有效，目前仍存在争议^{[17, 19-25]}。

LIA 没有固定的药物组成成分，有研究采用“鸡尾酒”方案^{[17, 19, 21-24]}，即混合局麻药物、NSAIDs 药物、糖皮质激素、吗啡、肾上腺素等；也有研究采用单一局麻药物^{[20, 25]}，如罗哌卡因。一系列临床随机对照研究结果显示，与未使用 LIA 相比，在多模式镇痛管理的 THA 中使用“鸡尾酒”或单一麻醉药物进行术中单次注射的 LIA，不能提供额外的镇痛效果或减少术后阿片类药物的使用^{[19, 20, 22, 24]}。但是也有研究得出相反结果，提示上述 LIA 方案可以减少 THA 术后急性疼痛的发生或减少术后阿片类药物使用量^{[17, 21, 23, 25]}。对此，Marques 等^[26]进行了一项 meta 分析，结果显示术中单次注射 LIA 与未使用 LIA 相比，可减轻 THA 术后 24 h 的静息痛。此外，一项纳入术中单次注射 LIA 和术中创腔留置导管供术后 PCA 的 LIA 的系统评价显示，LIA 可减少 THA 术后吗啡使用量^[27]。

LIA 技术主要缺点是持续时间较短，往往只有几个小时^[28]。Kerr 等^[14]在介绍 THA 的 LIA 技术时提出，术中在术野进行 LIA 并在创腔留置导管为患者提供术后 PCA，以期延长术后镇痛持续时间。同样的，Aguirre 等^[15]的一项临床随机对照研究也显示，创腔留置导管的 LIA 组（试验组）相对于未使用 LIA 组可减少 THA 术后 24 h 吗啡使用量达 14.4 mg，并且在第 2 个 24 h 试验组吗啡使用量继续减少 20.8 mg，试验组患者满意度增加约 23%。但另外两项临床随机对照研究结果显示，在创腔留置导管并不能提供额外的镇痛效果，不能提高患者满意度^[16，18]。脂质体布比卡因作为一种可能延长局部麻醉镇痛持续时间的药物，在 2011 年 10 月由美国食品药品监督局（FDA）批准上市。该药物以多囊脂质体作为布比卡因载体，可缓慢释放布比卡因，以延长镇痛持续时间至局部注射后 72 h^[29]，Domb 等^[30]的一项临床对照研究显示，相对普通布比卡因，脂质体布比卡因应用于 THA 的 LIA，可缩短术后住院时间约 0.5 d（P<0.05），并能减少阿片类药物使用量（P<0.05）。此外，Zhang 等^[31]的一项 meta 分析也显示，脂质体布比卡因用于 THA 的 LIA，镇痛效果可维持至术后 48 h，同时可减少阿片类药物用量及其相关的恶心、呕吐等并发症发生。目前该药在国外逐渐推广使用，国内尚需更多临床试验，以评估其在 THA 术后镇痛的安全性及有效性。

2.3. 切口冰敷

冰敷是通过减轻局部炎性反应，减弱局部组织代谢及减慢神经传导速度，从而起到缓解疼痛作用，此外还可收缩切口周围血管以减少出血或水肿，常用于 THA 术后早期辅助镇痛^[1]。Saito 等^[32]一项临床随机对照研究结果显示，术后切口周围冰敷组相对于未进行冰敷组，患者疼痛更轻，镇痛药物使用量更少。Ni 等^[33]的系统评价显示，切口冰敷可减轻 THA 术后第 2 天疼痛，不增加不良反应，但不减少术后出血量。中华医学会骨科学分会关节外科学组《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期疼痛与睡眠管理专家共识》也推荐 THA 术后常规行切口冰敷^[3]。根据目前文献报道结果，THA 术后切口冰敷患者可获益，但各项研究对于术后冰敷使用时间没有统一标准。

2.4. 局部外用药物

局部外用药物主要包括阿片类药物贴剂、NSAIDs 药物乳膏等，主要用于缓解局部软组织疼痛。局部用药可减少口服或静脉药物使用，从而减少全身用药的药物不良反应^{[1, 3]}。有文献报道，芬太尼皮肤贴片用于术后镇痛的安全性和效果与使用吗啡的 PCA 相当^[34-35]。但目前由于担心潜在的副作用，阿片类贴剂不常用于 THA 术后急性疼痛的治疗。

3. 阻断疼痛传导途径

3.1. 周围神经阻滞（peripheral nerve blocks，PNB）

THA 的 PNB 主要用于阻断腰丛或其支配的髋关节分支，主要包括腰丛阻滞^[36]、股神经阻滞^[37]、腰大肌间隙阻滞^[38]、髂筋膜间隙阻滞^[39]、股外侧皮神经阻滞^[40]等。PNB 可为单次注射或留置导管以供 PCA 延长镇痛时间^[1]。与 LIA 相比，PNB 在阻滞感觉神经时可能同时阻滞运动神经，影响 THA 术后下肢肌肉力量，进而影响术后早期下地及功能锻炼。留置导管相关的感染风险为 0～3%，此外留置导管可能发生神经损伤，拔出导管时可能发生导管断裂或嵌顿，但发生率极低，主要与操作者经验有关^[41-42]。为比较 LIA 与 PNB 在 THA 术后镇痛的效果，Jiménez-Almonte 等^[43]进行了一项网状 meta 分析。该研究一共纳入 35 项临床随机对照研究（2 296 例），其中包括 15 项（1 128 例）LIA 与空白或安慰剂对照组的研究，12 项（732 例）PNB 与空白或安慰剂对照组的研究。结果显示，相对于空白或安慰剂组，LIA 可减轻 THA 术后 24 h 疼痛，减少 THA 术后阿片类药物使用总量。但与空白或安慰剂组相比，PNB 不能减轻 THA 术后 24 h 疼痛，不能减少 THA 术后阿片类药物使用总量。PNB 组与 LIA 组术后 24 h 疼痛及术后阿片类药物使用量均无明显差异，但与 PNB 相比，LIA 在减轻 THA 术后疼痛及阿片类药物使用量两方面均有较高的可能性。因此，医生可综合医疗条件及医疗花费等，选择 PNB 或 LIA 作为 THA 术后镇痛措施。

3.2. 椎管内麻醉

椎管内麻醉是在蛛网膜下腔或硬膜外一次性或通过导管持续给予阿片类药物或麻醉药物，作用于脊髓背侧受体以阻断疼痛信号传导^[3]。单次注射硬膜外麻醉可在 THA 术后早期（4～6 h）提供良好的镇痛效果，主要不良反应包括皮肤瘙痒、尿潴留、低血压^[44]。鞘内注射吗啡（intrathecal morphine，ITM）是一种有效的 THA 术后镇痛措施，Cheah 等^[45]的一项回顾性研究显示，在多模式镇痛管理的人工髋、膝关节置换术中，与未进行 ITM 组相比，单次注射的 ITM 组手术当天疼痛视觉模拟评分（VAS）及口服吗啡使用量均明显降低，术后第 1 天患者行走距离更长。Kuchálik 等^[46]认为相比于 ITM，LIA 实施更简便、并发症更少，而且术后 24～48 h 镇痛效果更好，可以作为 ITM 的替代麻醉方法。同样地，留置导管以供 PCA 也可延长椎管内麻醉的镇痛时间^[1]。

3.3. 普瑞巴林

普瑞巴林的结构和作用与加巴喷丁类似，其能与突触前膜电压门控钙通道的 α2δ 亚基结合，这些通道存在于脊髓后角神经元和中枢神经系统中，因此可在这些水平通过调节神经递质的释放以起到镇痛作用^[1]。Li 等^[47]的 meta 分析显示，在人工髋、膝关节置换术中普瑞巴林组与未使用普瑞巴林组相比，可减轻术后 48 h 疼痛，减少阿片类药物的使用及其副作用。

4. 中枢性镇痛

4.1. 阿片类药物

阿片类药物主要通过作用于中枢或外周阿片类受体发挥镇痛作用，在 THA 围术期疼痛管理中多用于术后的中重度急性疼痛，阿片类药物可以引起包括呼吸、心脏、泌尿、肠胃和神经系统的不良反应，影响 THA 患者术后康复，延长住院时间^[48]。多模式镇痛的主要原则即是减少阿片类药物的使用，从而减少其相关不良反应^[1]。阿片类药物的给药途径多种多样，包括口服、静脉使用、椎管内给药、皮肤贴片、创面浸润等。PCA 允许患者根据自己疼痛情况调节镇痛药物使用量，从而尽可能使用较少的药物达到较好的镇痛效果，是一种较为理想的阿片类药物给药方式。PCA 主要有静脉 PCA、皮下 PCA 和硬膜外 PCA 3 种方式。Wheeler 等^[49]的一项系统评价显示，通过静脉 PCA 使用阿片类药物最严重的副作用为呼吸抑制（发生率 1.8%），最常见的副作用为胃肠道反应（发生率 37.1%），其他副作用包括中枢神经系统症状如嗜睡和头晕等（发生率 33.9%）、皮肤瘙痒（发生率 37.1%）和尿潴留（发生率 16.4%）。

4.2. 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是一种广泛使用的中枢性解热镇痛剂，它可以快速通过血脑屏障，并选择性阻断环氧化酶通路，而在其他组织（例如胃）中则没有这种作用，所以它没有传统 NSAIDs 药物的消化道和血小板抑制的副作用^[50]。目前对乙酰氨基酚主要有口服和静脉两种给药途径。Liang 等^[51]的 meta 分析显示，相比于未使用对乙酰氨基酚，静脉使用对乙酰氨基酚可减少关节置换术后 72 h 内的疼痛及阿片类药物使用量。Politi 等^[52]通过比较口服和静脉使用对乙酰氨基酚在关节置换中的效果，发现在术后即刻静脉组疼痛评分低于口服组，但此后 24 h 内两组的疼痛评分和镇痛药物使用量没有显著差异，且静脉组多花费 33 美元费用。因此，该作者推荐使用口服对乙酰氨基酚作为关节置换术后镇痛方式之一。

5. 其他措施

术前宣教及辅助睡眠、抗焦虑对于围术期疼痛管理也有不可忽视的作用。术前宣教内容主要包括介绍手术过程、围术期如何控制疼痛及如何缓解焦虑等，同时指导患者进行术前功能锻炼，从而取得患者配合，减轻患者焦虑情绪。Moyer 等^[53]的 meta 分析结果显示，术前教育及术前锻炼可以减轻 THA 患者术后疼痛，提高髋关节功能及减少术后住院时间。围术期患者因环境改变及对手术的恐惧，可能出现失眠及焦虑。Roehrs 等^[54]的研究发现，围术期人为干预睡眠组与每天睡眠少于 7 h 组的关节置换患者相比，术后每天疼痛评分及阿片类药物使用量均明显减少。

6. 本医疗中心 THA 围术期镇痛方案

术前患者宣教，通过视频讲解手术步骤，护士指导患者 VAS 评分使用方法，讲解疼痛处理方法，医生指导患者进行术前功能锻炼。超前镇痛：根据患者合并疾病及药物禁忌选择 COX-2 抑制剂或其他 NSAIDs 药物。辅助睡眠：安定、思诺思。抗焦虑：奥氮平、来士普、舍曲林，可常规给予患者辅助睡眠药物，抗焦虑药物根据患者情况具体选择。

术中优化手术操作，切口周围 LIA 处理（0.25% 罗哌卡因），普通 THA 不建议使用 PCA。术后手术切口冰敷至术后第 1 天早上，COX-2 抑制剂静脉及口服序贯或其他 NSAIDs 药物序贯；术后急性疼痛使用吗啡或哌替啶，锻炼时疼痛控制不佳可使用口服中枢性镇痛药，如羟考酮；辅助睡眠及抗焦虑维持术前方案；出院后采用口服 COX-2 抑制剂或其他 NSAIDs 药物为主。

7. 总结及展望

多模式镇痛在 THA 围术期疼痛管理中取得了满意的镇痛效果，减少了阿片类药物使用量及其相关不良反应，为加速康复外科在 THA 中应用的重要部分。目前，THA 围术期多模式镇痛可选择的镇痛方式较多，各家医院选择的方式也不一致，临床上应当根据多模式镇痛理念结合患者具体情况及医疗条件选择安全有效的镇痛方式，实现患者个体化镇痛。目前研究主要探索有效的 THA 围术期镇痛方式及对比各种镇痛方式的优劣，未确定最优的镇痛方式^[27]，亦无研究对如何确定个体化镇痛方案进行探索。在未来的研究中，可在探索更精确的疼痛评估方式以及更精确的疼痛药物使用剂量基础上，探索如何确定个体化镇痛方案。

作者贡献：肖强查阅文献及撰写论文，周宗科审校并修改论文。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。