肾周筋膜悬吊装置在后腹腔镜肾部分切除术中的应用

Abstract

目的

探讨肾周筋膜悬吊装置在后腹腔镜肾部分切除术中的应用效果，并分享手术经验。

方法

选取2018年10月至2020年12月期间6例具有肾脏腹侧肿物的病例，其中男、女各3例，左、右侧各3例，年龄38~60岁，平均52岁。体重指数18.3~30.2 kg/m²，平均22.9 kg/m²，1例合并糖尿病，3例合并肾囊肿, 2例既往胆囊切除术后, 均为体检发现，病程7 d至20年(中位时间1个月)。肿物位置均为患侧肾脏腹侧，2例位于肾上极，1例位于肾下极，3例位于肾门附近。肿瘤大小1.2~7.8 cm，平均4.5 cm。R.E.N.A.L评分1例7分，3例8分，2例9分。完善检查后行后腹腔镜肾部分切除术(肾周筋膜悬吊装置法)。

结果

所有手术均顺利完成。手术时间139~193 min，平均172 min，肾动脉阻断时间7~43 min，平均19 min，有1例阻断时间超过30 min。出血10~500 mL，平均128 mL。术后住院时间4~13 d，平均6.5 d。术后病理回报4例为肾血管平滑肌脂肪瘤，2例为肾透明细胞癌。随访2~27个月，平均17个月，随访期间无复发。

结论

在后腹腔镜肾部分切除术中悬吊肾周筋膜有利于暴露腹侧术野，同时便于术者双手操作，是处理肾脏腹侧肿瘤的有效方法。

肾肿瘤是泌尿系统的常见肿瘤，后腹腔镜肾部分切除术是处理肾脏肿瘤的有效方式，由于其能最大限度地保留肾单位，如果患者情况允许，应尽量行肾部分切除术。肾脏腹侧特别是肾上极腹侧及肾门腹侧的肿瘤是后腹腔镜肾部分切除术比较难处理的位置^[1-2]，可能需要增加操作孔来帮助术者暴露肾脏肿瘤，以便于术者双手操作。为更好地处理肾脏腹侧肿瘤，北京大学第三医院泌尿外科设计了肾周筋膜悬吊装置(专利号: CN201822097159.6)，术中将腹侧肾周筋膜(Gerota's筋膜)悬吊于腹壁，解放了术者用于遮挡腹膜的器械，降低了手术难度且不需要增加辅助操作孔，北京大学第三医院泌尿外科自2018年10月至2020年12月共完成6例应用肾周筋膜悬吊装置的后腹腔镜肾部分切除术，手术效果较好，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1. 病例资料

本组6例，其中男、女各3例，左、右侧各3例，年龄38~60岁，平均52岁，体重指数(body mass index, BMI)18.3~30.2 kg/m²，平均22.9 kg/m²，1例合并糖尿病，3例合并肾囊肿, 2例既往胆囊切除术后。所有病例均为体检发现，病程7 d至20年(中位时间1月)。术前完善超声、CT及肾图等相关检查，本组病例肾图结果显示双侧肾脏功能在正常范围，术前血肌酐52~73 μmoL/L，平均62 μmoL/L。CT报告2例考虑肾错构瘤，1例性质待查，3例考虑肾癌。肿物位置均为患侧肾脏腹侧，2例位于肾上极，1例位于肾下极，3例位于肾门腹侧附近。肿瘤大小1.2~7.8 cm，平均4.5 cm，其中考虑不除外恶性的4例肿瘤大小为1.2~4 cm(平均3.1 cm)。R.E.N.A.L评分1例7分，3例8分，2例9分。

1.2. 病例选择标准

(1) 位于肾脏腹侧的肿瘤; (2)无严重心、肺、脑功能障碍及凝血机制障碍。

1.3. 肾周筋膜悬吊装置的制作

将2根肝针掰直，选无菌手套的一个手指套大小约2 cm×3 cm，2根肝针穿过指套皮后线尾打结(每根线留20 cm长)，制作好的装置见图 1A。

图 1.

悬吊装置及腹侧肾周筋膜悬吊过程

Suspension device and ventral Gerota's fascia suspension process

A, suspension device; B, the first needle passed through the ventral Gerota's fascia; C, the second needle passed through the ventral Gerota's fascia; D, knot and fix the suture out of the body.

1.4. 手术方法

患者行全身麻醉，取健侧卧位，行三孔法建立后腹腔间隙：1个12 mm Trocar置于12肋尖下，1个10 mm Trocar置于髂棘上1 cm，另1个12 mm Trocar置于腋前线12肋缘下。简单清理背侧腹膜外脂肪后打开肾周筋膜，寻找并游离肾动脉(准备阻断用)。游离肾脏腹侧，置入自制肾周筋膜悬吊装置，将两个肝针分别穿过打开的腹侧肾周筋膜最外缘(图 1B和图 1C)，穿透腹壁后将两根线拉紧并打结(图 1D)，使腹侧肾周筋膜包裹腹侧腹膜外脂肪并悬吊于腹壁。游离肾脏，根据术前CT定位寻找肾肿瘤，去除肿瘤周围肾脏表面的脂肪(以备切除肿瘤后便于缝合创面)，采用“肾旋转法”^[3]将肾脏充分游离、旋转至合适的位置。阻断肾动脉，用剪刀完整切除肿物及部分肾组织，用3-0可吸收倒刺线缝合基底部，然后用2-0可吸收倒刺线缝合肾实质全层，松开并取出阻断夹，取出标本及悬吊装置，缝合切口。

2. 结果

本组6例均顺利应用肾周筋膜悬吊装置完成后腹腔镜肾部分切除术，无中转开放。手术时间139~193 min，平均172 min，肾动脉阻断时间7~43 min，平均19 min，有1例阻断时间超过30 min。出血10~500 mL，平均128 mL，中位20 mL。术后住院时间4~13 d，平均6.5 d，中位5 d。术后病理回报4例为肾血管平滑肌脂肪瘤，2例为肾透明细胞癌，此2例分期为T1aN0M0。术后复查血肌酐48.0~77.9 μmoL/L，平均63.0 μmoL/L。出院后规律门诊及电话随访，随访时间2~27月，平均17月。随访期间肿瘤无复发。

3. 讨论

肾部分切除术是治疗肾脏肿瘤的有效方法，无论是良性或恶性肾肿瘤，此种方法都可以最大限度地保留肾单位，以使患者的肾功能得到最大限度的保护。对于肾脏恶性肿瘤，手术更应该达到“三连胜”(trifecta outcome)的效果^[4]，即完整切除肿瘤(切缘阴性)、肾功能损失最小(控制阻断时间)、并发症发生率低。在开放手术时代，肾部分切除术相对好操作，也更容易控制肾动脉，对于腹侧肿瘤的处理也相对容易。随着技术的进步，Winfield等^[5]于1993年报道了经腹腔途径的腹腔镜肾部分切除术，标志着微创手术时代的来临，1年后Gill等^[6]报道了经腹膜后途径的腹腔镜肾部分切除术。此后，随着技术的迭代，出现了单孔腹腔镜肾部分切除术、机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。很多学者对开放手术、腹腔镜手术及机器人手术行肾部分切除进行比较^[7-8]，结果显示三者在肿瘤的治疗效果上无明显差异，但相对来说，热缺血时间及手术时间以开放手术最短，创伤及术后住院时间以腹腔镜及机器人手术创伤小、术后恢复最快，但机器人手术价格最高，结合手术效果及成本效益，腹腔镜手术仍然是目前行肾部分切除术的主流术式。

腹腔镜肾部分切除术有两种入路，国外的学者一般习惯经腹腔入路，此种入路的好处是能够较好地处理腹侧肾脏肿瘤，但缺点是寻找肾动脉比较困难(肾动脉在肾静脉后方，需要先游离静脉再找动脉)，而且对腹腔脏器干扰较大，术后恢复较慢。国内的学者更擅长经后腹腔入路，此种入路更容易寻找肾动脉，且不用游离肾静脉，避免副损伤。术中一般需要先游离并去除腹膜外脂肪以便于手术操作，然后打开肾周筋膜，寻找并游离肾动脉。游离腹侧的时候需要用一个器械挡住腹侧肾周筋膜，另外一个器械单手游离。如果肿瘤位于腹侧则操作难度大大增加，具体情况根据术者不同习惯来处理，北京大学第三医院泌尿外科一般会再增加一个操作孔，让助手帮忙挡住腹侧肾周筋膜以便于术者双手操作。

既往有文献报道通过肾肿瘤顶部脂肪内部悬吊的方法来行肾部分切除术^[9]，但此种方法对术者的技术要求较高。也有报道通过单针肾周筋膜悬吊法来降低手术难度^[10]，但此种方法需要用圆针缝合肾周筋膜后将缝线从穿刺通道中取出再用钳子夹住，操作较为复杂，且效果有限。我们在前面研究的基础上做了一些改进，发明了肾周筋膜悬吊装置并获得专利，大大降低了手术难度。悬吊装置的材料容易获取，制作方便，悬吊过程简单，大概需要3 min就可以完成悬吊。由于采用悬吊片，能拉起的范围较单针悬吊法更大，且更为可靠。由于悬吊时可以将腹膜外脂肪一起悬吊至腹壁，所以前期可以不用游离太多腹膜外脂肪，简单游离后可直接打开肾周筋膜。本组6例中有3例位于肾门腹侧的位置，属于特别难暴露的位置，利用肾周筋膜悬吊装置后，手术空间更大，双手操作更容易，另2例位于肾脏腹侧上极，需要将肾脏向外下方旋转，还有1例位于肾脏腹侧下极，需要将肾脏向外上方旋转，悬吊腹侧肾周筋膜后可以使这些操作及后期缝合更加容易。R.E.N.A.L评分主要用于评估肾部分切除的难度，本组病例为7~9分，属于中度复杂性，对手术技术要求较高。从结果来看，除1例阻断时间超过30 min(为43 min)，余5例为7~21 min，缺血时间较短，达到最大限度保留肾功能的目的。术后复查血肌酐平均62 μmoL/L，与术前相比(平均63 μmoL/L)差异无统计学意义。病理回报4例为肾血管平滑肌脂肪瘤，2例肾透明细胞癌，切缘阴性。术后平均随访17个月，无复发，较好地达到了肾部分切除“三连胜”的目标。然而，本研究病例数有限，仅是对肾周筋膜悬吊装置应用的初步总结，存在一定的局限性，后期研究中将会增加相应的对照组，以更好地说明应用肾周筋膜悬吊装置的好处。

我们认为肾周筋膜悬吊装置在后腹腔镜肾部分切除术中的应用有一定的优势，总结优势及技术特点如下：(1)不用游离靠腹侧的腹膜外脂肪，在减少损伤的同时缩短了手术时间，还能避免损伤腹膜; (2)在悬吊位置选择方面，打开腹侧肾周筋膜时最外侧悬吊效率最高，能最大限度地暴露手术空间; (3)悬吊后解放腹侧穿刺通道的器械，两只手同时操作效率更高，不需要助手打辅助孔、更加美观，减少创伤的同时节约了人力成本; (4)如术中损伤腹膜，可于腹膜裂口两侧分别穿过悬吊装置的两根针，于腹壁外拉紧打结后可以封堵裂口，同时达到悬吊腹侧肾周筋膜的目的。

综上，应用肾周筋膜悬吊装置能在一定程度上降低腹侧肾肿瘤行后腹腔镜肾部分切除时的难度，安全有效，值得推广。