骶神经调节术治疗膀胱逼尿肌无力的疗效分析

Abstract

目的

评估骶神经调节术(sacral neuromodulation, SNM)治疗膀胱逼尿肌无力的有效性。

方法

回顾性分析2019年11月至2020年4月采用SNM治疗的6例膀胱逼尿肌无力患者的临床资料，患者年龄46~65岁，平均58岁，男性3例，女性3例。所有患者术前均行尿动力学检查明确膀胱逼尿肌无力的诊断，膀胱镜检查明确是否存在膀胱出口梗阻。患者术前均留置膀胱造瘘管，24 h平均排尿次数为23.8次(18~33次)，平均每次尿量为34.2 mL (10~50 mL)，平均每次残余尿量为421.7 mL(350~520 mL)。比较手术前后患者24 h的排尿次数、平均每次尿量以及残余尿量的变化情况。

结果

6例患者均接受Ⅰ期SNM治疗，Ⅰ期手术时间平均为90 min (62~135 min)，Ⅰ期电极植入后测试时间平均为2周(1~3周)。有4例患者转为Ⅱ期手术，转换率为66.7% (4/6)。Ⅰ期电极植入后，6例患者的24 h平均排尿次数为13.5次(9~18次)，平均每次尿量为192.5 mL (150~255 mL)，平均每次残余尿量为97.5 mL (60~145 mL)，与Ⅰ期电极植入前相比差异均有统计学意义(P < 0.001)。Ⅱ期术后患者随访10~15个月，平均11.3个月，均未出现切口感染、血肿、电极排异反应、电极移位等严重不良反应。截至随访结束，4例行Ⅱ期手术的患者中有1例需要行间歇导尿治疗，每日间歇导尿1次，其余3例无需间歇导尿。

结论

SNM可显著改善膀胱逼尿肌无力患者的排尿症状，减少残余尿量，是安全、有效的微创治疗手段。

骶神经调节术(sacral neuromodulation, SNM)利用X线定位，将短脉冲的刺激电流连续施加于骶神经，激活或抑制该神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的靶器官^[1]。膀胱逼尿肌无力(detrusor underactivity，DUA)在下尿路症状中约占11%~40%，男性及女性均较常见，国际尿控协会定义逼尿肌无力为“膀胱收缩力减小，导致膀胱尿液排空延长或者无法在正常时间内排空膀胱”^[2]。逼尿肌无力的治疗仍然是一个难点，SNM的出现为DUA的治疗提供了一种新思路和新途径。本研究回顾性分析2019年11月至2020年4月收治的6例行SNM治疗的DUA患者临床资料，初步探讨该方法的有效性和安全性。

1. 资料与方法

1.1. 患者一般资料

本研究纳入2019年11月至2020年4月采用SNM治疗的6例DUA患者，年龄46~65岁，平均58岁，其中男性3例，女性3例。

所有患者治疗前均行尿动力检查确定DUA的诊断，平均最大逼尿肌压力为(18.43±5.21) cmH₂O (1 cmH₂O=0.098 kPa)，平均残余尿量为(421.7±62.4) mL。行膀胱镜检查排除肿瘤，同时明确是否存在膀胱出口梗阻，3例男性患者均行前列腺电切术，1例女性患者行膀胱颈切开术，术后排尿症状及残余尿量均无明显改善，所有患者术前均留置膀胱造瘘管。所有患者无多发性硬化、脊髓损伤、神经系统疾病史。

术前、术后纳入评估的指标包括：24 h排尿次数、平均每次排尿量、平均每次残余尿量。术前一般资料见表 1。

表 1.

SNM治疗膀胱逼尿肌无力患者术前及术后排尿日记的比较

Compare of the void diary of the patients with DUA treated with SNM

Patient No.	Age/years	Gender	24 h void times, n			Average void volume/mL			Average residual volume/mL		Ⅱ stage or not
			Pre- operation	Post- operation		Pre- operation	Post- operation		Pre- operation	Post- operation
SNM, sacral neuromodulation; DUA, detrusor underactivity; M, male; F, female.
1	65	M	18	10		45	180		370	80	Yes
2	63	M	31	17		30	200		460	110	No
3	46	F	19	9		50	150		350	145	Yes
4	57	F	20	12		40	180		430	70	No
5	60	F	22	15		30	190		400	60	Yes
6	57	M	33	18		10	255		520	120	Yes
x±s	58.0±6.7		23.8±6.5	13.5±3.7		34.2±14.2	192.5±34.9		421.7±62.4	97.5±32.8
P value			< 0.001			< 0.001			< 0.001

1.2. 手术方法

手术治疗包括体验期(Ⅰ期植入)和永久植入期(Ⅱ期植入)。采用美国美敦力公司提供的自固定电极3889。

Ⅰ期植入：患者取俯卧位，臀部抬高，采用十字定位法确定并标记S3神经孔。局部麻醉下将穿刺针插入S3神经孔，通过术中X线片了解穿刺针位置及深度，采用210 μs脉宽及14 Hz的电刺激穿刺针，通过神经测试确定S3定位准确后，最大电压不超过2 V，将导线沿穿刺针置入S3神经孔。撤出穿刺针，切开皮肤，以扩张器扩张切口，将电极通过皮下穿刺通道器引入一侧臀部皮下脂肪处，扩张皮下囊袋，将延长导线与电极尾端相连，延长导线通过皮下隧道穿出体表，同时与体外刺激盒相连，关闭切口。测试1~4周，患者持续记录各项排尿指标，并与植入前的指标进行比较，以决定是否行Ⅱ期植入手术治疗。

Ⅱ期植入：患者取俯卧位，局部麻醉下切开原腰臀部放置的临时电极处，注意皮下切口有无感染，辨认连接体外刺激器同侧的延长导线并将其剪断，在延长导线穿刺皮肤出口处拔除，利用扭矩扳手拆卸延长导线与电极连接处，扩张皮下囊袋，以灭菌注射用水彻底清洗切口并止血，将电极与Interstim^TM(美国Metronic公司)永久刺激器连接后埋入皮下囊袋内，测试刺激器处于正常工作状态，缝合皮下筋膜及皮肤，术后使用二代头孢类抗生素预防感染。

1.3. 随访

Ⅰ期植入术后对患者进行随访，植入永久性骶神经调节器术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月时各随访1次。随访内容包括术后的排尿日记，通过膀胱造瘘管记录每次残余尿量。此外，还需要随访不良事件的发生情况，即是否发生感染、出血、神经或血管损伤等手术不良反应。

1.4. 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以x±s表示，采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

6例患者均接受Ⅰ期SNM治疗，Ⅰ期手术时间平均为90 min (62~135 min)，Ⅰ期电极植入后测试时间平均为2周(1~3周)，4例因症状显著好转而接受Ⅱ期永久电极植入手术，转换率为66.7% (4/6例)，另2例患者在Ⅰ期植入后症状虽改善明显，残余尿量明显减少，但因自觉尿频症状改善程度未达到预期，而放弃进一步治疗，于术后3~4周拔除了电极。

Ⅰ期植入后，6例患者的24 h平均排尿次数为13.5次(9~18次)，平均每次尿量为192.5 mL (150~255 mL)，平均每次残余尿量为97.5 mL (60~145 mL)，与Ⅰ期植入前相比差异均有统计学意义(P均 < 0.001，表 1)。4例Ⅱ期永久电极植入的患者随访时间为10~15个月，平均11.3个月，患者平均每次排尿量为(232.5±24.5) mL，平均残余尿量为(47.5±42.8) mL。4例患者中，1例女性患者自行间歇导尿治疗，导尿频率为每晚睡前导尿1次，导尿尿量约150 mL，患者自诉满意，其余3例无需间歇导尿，所有患者均未发现切口感染、电极移位、疼痛刺激等严重不良反应。

3. 讨论

DUA作为下尿路症状中常见的原因之一，往往需要通过尿动力学检查才能得以确诊，由于DUA常合并膀胱出口梗阻，所以一般都需要行经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)或者经尿道膀胱颈电切术(transurethral resection of the bladder neck, TURBN)治疗。既往研究显示，男性DUA患者接受TURP后短期内的效果较满意，但是远期效果不理想^[3]。SNM可能是有望解决这一难题的更好的方式，SNM作为排尿和/或排便功能障碍的创新性微创治疗方法，近年在全球范围内得到广泛应用，目前美国食品药品监督管理局已经批准将其用于尿频-尿急综合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治疗，SNM的相对适应证还包括神经源性膀胱、间质性膀胱炎^[4]。

目前关于SNM的机制并不完全清楚，对于逼尿肌无力治疗的机制假说是，SNM促进了排尿过程中整体盆底肌的松弛，减少了尿道括约肌及尿道的阻力，从而促进排尿^[5]，因为女性尿道产生的阻力更小，因此有研究提出其对女性逼尿肌无力的治疗效果更优于男性^[6]。

对于膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的患者，SNM一般采用低频参数为主，而对于排尿困难、尿潴留的患者，则多采用中、高频参数。本组患者设置的参数基本为高频参数，结果表明SNM对DUA患者的治疗是有效的，患者的24 h排尿次数和平均每次排尿量均有不同程度的改善，与SNM前相比差异有统计学意义。尿潴留症状的改善程度是患者最为关心的一个方面，残余尿量明显减少，患者无需接受间歇导尿或长期留置尿管，对患者生活质量的提高是相当明显的，这也是患者愿意接受永久植入手术的关键因素。本研究中1例女性患者需间歇导尿，但原因是患者为减少夜间排尿次数及既往习惯才行睡前导尿，实际上结合患者的排尿量及残余尿量的整体改善情况，考虑可无需间歇导尿。

我国目前多家医院均开展了SNM，但目前主要针对OAB、间质性膀胱炎的治疗较多，且效果显著^[7-9]。虽然临床面临的逼尿肌无力的问题较多，但如何选择合适、有效的方式还没有定论，因此很多中心均在探讨采用SNM治疗逼尿肌无力的方法^[10]。

导致逼尿肌无力的病因可以分为特发性、神经源性和肌源性，因为逼尿肌收缩的整个过程依靠复杂的神经肌肉通路产生，所以通路上的任一环节产生问题，都有可能导致逼尿肌收缩功能受损，如果除外了神经源性、解剖异常等明确病因，则可以诊断为特发性DUA。以往研究发现，随着年龄增加，逼尿肌肌力会逐渐下降^[11]。脑梗塞、帕金森病(Parkinson‘s disease，PD)等神经系统疾病导致的逼尿肌无力为神经源性，膀胱出口梗阻导致的逼尿肌无力为肌源性，因为长期的膀胱出口梗阻导致的膀胱内高压，膀胱逼尿肌的缺血再灌注损伤会导致肌力下降，这种情况多见于男性前列腺增生的患者。本组患者膀胱出口梗阻的情况并不严重，虽然男性患者都进行了TURP，但TURP术后的效果并不理想，本组6例患者均无神经系统疾病，因此均属于特发性DUA。既往文献也指出，此类特发性DUA的SNM疗效要优于神经源性及肌源性DUA^[12]，这也为判断预后提供了思路。根据目前的相关研究，我们认为对于特发性DUA患者，可以选择SNM治疗，而对于神经源性DUA患者，需要根据病因及神经系统的病情程度来酌情考虑，可以尝试Ⅰ期SNM治疗，根据SNM的治疗效果来确定是否行Ⅱ期植入治疗，但对于特发性DUA，整体而言因为Ⅰ期植入的效果较好，可以缩短观察时间或同期行永久电极植入。

逼尿肌无力的治疗选择在目前而言还不是很确定，治疗的目的是改善下尿路症状，提高生活质量，同时减少残余尿增加导致的并发症，如尿路感染、膀胱结石、肾功能不全和尿失禁。最常见的治疗方式是长期留置尿管、膀胱造瘘或者间歇导尿，其中间歇导尿是首先推荐的治疗选择，一般需要3~4 h导尿一次，因为有创操作的不便性及其所带来的副作用，很多患者难以接受这种导尿的治疗方式。因此，SNM作为一种可行的治疗方式，正逐渐被用于治疗逼尿肌无力的患者。既往研究也发现，SNM可以达到33%~90%的缓解率^[13]，因为缓解率差异较大，所以Ⅰ期实验很重要。美国食品药品监督管理局早在1999年就发布了SNM用于逼尿肌无力治疗的适应证，一项meta分析指出，70.83%的患者在67个月的随访时间内改善明显，症状改善能够达到50%。虽然相关研究并没有完全区分哪一类患者的效果更佳，以及如何提高患者的改善率，但是综合而言，SNM对于DUA的治疗是有效、安全的。

本研究的主要不足之处在于纳入患者的例数较少，需要大宗病例、对照研究进一步证实; 另外，随访时间相对较短，对于中远期手术效果的评估欠佳，需要长期随访验证。