Für die Behandlung bei schwerem, unkontrolliertem Asthma stehen mittlerweile fünf Antikörper zur Verfügung. Bei der Verordnung gibt es einige Dinge zu beachten.
Als "schwer" wird ein Asthma bronchiale dann bezeichnet, wenn trotz optimaler inhalativer Therapie auf Stufe 4 laut Leitlinie und bei guter Adhärenz des Patienten die Symptome persistieren oder wenn immer wieder schwere Exazerbationen auftreten. Bevor nun über eine Dauerverordnung systemischer Kortikosteroide nachgedacht wird, soll der Einsatz monoklonaler Antikörper erwogen werden, wie Prof. Adrian Gillissen, Kreiskliniken Reutlingen in einem Beitrag erläutert [1].
Der spezifische Wirkmechanismus der fünf zur Verfügung stehenden Präparate erfordere eine auf Biomarkern basierende Phänotypisierung des Asthmas, so der Pneumologe. So müsse eine Th2-Entzündungskonstellation vorliegen. Th2-Zellen - und wie man inzwischen weiß, auch andere Zellen - produzieren die Schlüsselzytokine IL(Interleukin)-4, IL-5 sowie IL-13, die pathogenetisch in die bronchiale Hyperreagibilität und Obstruktion bei Asthma involviert sind.
Ein hoher Blut-Eosinophilen-Wert von ≥ 150/μl oder > 300/μl beeinflusst ebenso die zulassungskonforme Präparateauswahl wie erhöhte Serum-IgE-Spiegel und FeNO (exhaliertes Stickstoffmonoxid)-Werte.
Fünf monoklonale Antikörper
Patienten mit mehr als zwei steroidpflichtigen Asthmaexazerbationen oder mehr als einer krankenhauspflichtigen Exazerbation pro Jahr bei fehlender Symptomstabilität oder anderen Faktoren wie hoher Peak-Flow-Variabilität werden als klinisch instabil angesehen. Für sie stehen derzeit folgende monoklonale Antikörper zusätzlich zur inhalativen Behandlung zur Verfügung:
Omalizumab (Xolair®), ein IgG1-Antikörper, der an IgE bindet und somit das Andocken an basophile Granulozyten und Mastzellen verhindert. Dadurch wird die Menge an freiem IgE reduziert, welches zum Auslösen der allergischen Kaskade verfügbar ist. Das Medikament wird Erwachsenen sowie Kindern ab sechs Jahren körpergewichts- und IgE-basiswertbasiert subkutan injiziert, in der Regel alle vier Wochen.
Reslizumab (Cinqaero®) ist ein IgG1-kappa-Antikörper für Erwachsene mit schwerem eosinophilem Asthma, der alle vier Wochen als intravenöse Infusion verabreicht wird. Er bindet spezifisch an IL-5 und verringert die Aktivität und Überlebensrate von Eosinophilen.
Mepolizumab (Nucala®) ist ein IgG1-kappa-Antikörper, der mit hoher Affinität an IL-5 bindet. Dadurch werden die Lebensdauer und Produktion von eosinophilen Granulozyten gehemmt. Das subkutan zu spritzende Medikament ist ab einem Alter von sechs Jahren zugelassen.
Benralizumab (Fasenra®) ist ein Anti-IL5-Rezeptor-Antikörper und hemmt auf diese Weise den IL-5-Signalweg. Zugelassen ist er für Erwachsene mit schwerem eosinophilem Asthma und wird zunächst alle vier, später alle acht Wochen subkutan injiziert.
Dupilumab (Dupixent®) ist ein IgG4-Antikörper, der an die alpha-Untereinheit des IL-4-Rezeptors bindet und somit sowohl den zellulären IL-4- als auch den IL-13-Signalweg hemmt. Zugelassen ab dem Alter von zwölf Jahren wird das Präparat alle zwei Wochen subkutan injiziert.
Alle subkutan zu injizierenden Präparate stehen auch als Fertigpens zur Verfügung und können nach entsprechender Schulung von den Patienten selbst appliziert werden.
Algorithmus zum Einsatz
Prof. Gillissen stellte einen Algorithmus vor, wonach die Antikörper entsprechend der Präparate-spezifischen Biomarker zunächst über mindestens vier Monate angewendet werden sollen. Dann wird der Therapieerfolg bewertet. Bei gutem Erfolg werden im Weiteren drei- bis sechsmonatige Kontrollen, die Reduktion oraler Steroide sowie gegebenenfalls auch die Dosisreduktion inhalativer Therapeutika empfohlen. Bei unklarem Behandlungserfolg wird die Behandlung zunächst über weitere vier bis zwölf Monate fortgesetzt.
Bei Versagen kann auf einen Antikörper mit anderer Wirkungsweise gewechselt werden. Dies geschieht ebenso, wenn der Patient nach den ersten vier Monaten nicht angesprochen hat. Bringt auch der zweite Antikörper keinen Erfolg, wird die Behandlung gestoppt und die niedrig dosierte Steroidtherapie begonnen, begleitet von einer diagnostischen Ursachensuche. Denn womöglich liegt den Beschwerden dann eine andere Ursache zugrunde als zuvor angenommen.
1. MMW Fortschr Med. 2021; 163: 55-59
ÜBRIGENS.
… steckt hinter Symptomen einer COPD-Exazerbation gar nicht selten eine Lungenembolie. Auf den klinischen Eindruck sollte man sich nicht verlassen. Darauf deuten die Ergebnisse einer prospektiven Studie mit 740 Patienten hin, die aufgrund einer akuten massiven Verschlechterung ihrer Atemwegssymptome in ein Krankenhaus eingeliefert wurden [1].
... sollen Patienten mit COPD mit einem neuen nichtinvasiven Beatmungsgerät auch in der Nacht von den entblähenden Effekten der Lippenbremse profitieren, teilt der Lungeninformationsdienst mit. Das Gerät, das derzeit klinisch getestet wird, wurde so programmiert, dass der Druckverlauf dem der Lippenbremse entspricht.
1. JAMA 2021; 325(1): 59-68
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