Presentamos el caso de un varón de 31 años que requirió ingreso un UCI para intubación orotraqueal secundaria a neumonía bilateral. Como antecedentes personales de interés destacaba haber pasado la infección de COVID-19 hacía 3 meses. Acudió al servicio de urgencias por presentar disnea de aparición brusca de 3 días de evolución y estridor sin otra sintomatología faringolaríngea acompañante. En la exploración, la nasofibrolaringoscopia reveló la presencia de granulomas en ambas caras mediales de los aritenoides y una estenosis subglótica superior al 90% que comprometía la vía aérea de forma importante, por lo que se realizó una traqueotomía urgente. Se le propuso como tratamiento quirúrgico diferido la apertura de la estenosis subglótica y la resección de los granulomas mediante cirugía transoral con láser de CO2 que aceptó.
Figura 1.
Flechas azules: granulomas en procesos vocales. Flecha negra: estenosis subglótica superior al 90%.
La intubación endotraqueal se utiliza para el manejo de la vía aérea tanto en anestesia durante procedimientos con anestesia general como en la unidad de cuidados intensivos para la estabilización de pacientes críticos1.
Según el lugar de aparición, las complicaciones se pueden situar en: supraglotis (epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos, aritenoides), glotis (cuerdas vocales) y subglotis. La presencia de un tubo laringotraqueal produce edema e hiperemia secundarios al contacto del tubo o balón sobre la mucosa de esta región. Cuando la presión del tubo o del balón excede la presión de la mucosa, se produce isquemia originando erosión epitelial y la presencia de úlceras, que dan lugar a complicaciones, entre ellas la estenosis subglótica y los granulomas, como ocurre en el caso presentado.
Existen tres zonas de la laringe donde es más frecuente la aparición de lesiones2:
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Aritenoides: en la superficie medial del cartílago, en el proceso vocal (al igual que en el caso presentado).
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Glotis posterior.
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Cartílago cricoides: la región subglótica (del mismo modo que en el caso clínico). Esta zona es especialmente vulnerable debido a su pequeño diámetro.
Los granulomas están formados por tejido proliferativo de aspecto polipoideo muy vascularizado. Son también conocidos como úlcera o paquidermia de contacto. Es una lesión inflamatoria crónica, localizada específicamente en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. Entre sus causas más frecuentes destacan: la intubación orotraqueal prolongada, abuso vocal y reflujo gastroesofágico (RGE). Clínicamente, se caracterizan por presentar disfonía, disnea, sensación de cuerpo extraño faríngeo y carraspeo. Precisan tratamiento quirúrgico aquellos que causan obstrucción de la vía aérea por un gran tamaño, los granulomas postintubación que no ceden espontáneamente y aquellos en los que es necesario establecer diagnóstico diferencial con otras lesiones endolaríngeas3.
La estenosis subglótica es una complicación que puede tener un origen congénito o adquirido; este último es el más frecuente. Los factores más importantes en la génesis de la estenosis son: el calibre del tubo; la duración de la intubación, los roces inducidos por el respirador, la movilidad de la lengua, de la faringe y el esófago con la deglución; las oscilaciones respiratorias, etc.4.
La clasificación de Myer-Cotton modificada de 1994 permite establecer el grado de estenosis5:
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Estenosis de grado I: obstrucción hasta de un 70% de la luz.
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Estenosis de grado II: obstrucción del 71% hasta el 90% de la luz.
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Estenosis de grado III: obstrucción del 91% hasta el 99% de la luz.
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Estenosis de grado IV: sin luz detectable.
La sintomatología varía dependiendo de la gravedad de la estenosis. En los casos más graves cursa con disnea, estridor e insuficiencia respiratoria grave, precisando de la realización de una traqueotomía urgente.
El tratamiento es quirúrgico con distintas modalidades6:
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Técnicas endoscópicas mediante dilataciones o uso del láser de CO2.
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Técnicas de expansión o laringotraqueoplastias.
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Técnicas de resección-anastomosis.
Además, se pueden aplicar sustancias intralesionales, como corticoides, mitomicina C y utilizar inhibidores de la bomba de protones para evitar el RGE.
Bibliografía
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