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. 2020 May 22;114(5):755–761. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20190065
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Hipertensão Arterial em Trabalhadores: O Efeito Cumulativo das Dimensões da Atividade Física sobre esse Agravo

Uelito Everaldo Souza Ribeiro Junior 1, Rita de Cassia Pereira Fernandes 2
PMCID: PMC8386995  PMID: 32491065

Resumo

Fundamento

A atividade física, em diferentes dimensões (ocupacional, doméstica e de lazer), pode ter papel relevante sobre a hipertensão arterial (HA). Praticar atividade física apenas no lazer, ou isoladamente nas outras dimensões, pode ser insuficiente para o controle efetivo da HA.

Objetivo

Analisar o efeito isolado e cumulativo das dimensões da atividade física sobre a ocorrência de hipertensão arterial em trabalhadores.

Métodos

Estudo transversal com 1.070 trabalhadores de Limpeza Urbana e Indústria de Calçados, na Bahia, utilizando questionário aplicado por entrevistador acerca de aspectos sociodemográficos, ocupacionais, de estilo de vida e morbidade hipertensiva.

Foram medidos

peso, altura, circunferência abdominal e pressão arterial. Caso de HA: pressão arterial sistólica ≥140 ou diastólica ≥90, ou tratamento regular de Hipertensão. Foram investigadas as dimensões ocupacional, doméstica e de lazer da atividade física. Realizou-se análise multivariada com Regressão de Cox para estudos transversais.

Resultados

A prevalência de HA foi de 24%, sendo 37% dentre pacientes com idades entre 35 e 44 anos, e 51% entre 45 e 54 anos. O modelo multivariado evidenciou que ativos em uma dimensão ou em nenhuma tiveram 62% mais HA, e um valor 25% mais elevado de HA foi observado dentre aqueles trabalhadores ativos em duas das três dimensões, na comparação com os ativos nas três dimensões. Sexo masculino, maior idade (> 31 anos) e excesso de peso se associaram à HA, com razões de prevalência de 1,62, 2,10 e 2,26, respectivamente.

Conclusões

Verificou-se efeito cumulativo das dimensões da atividade física sobre a ocorrência de HA. Classificar sujeitos ativos no trabalho ou no ambiente doméstico como inativos ao se basear apenas na dimensão do lazer pode implicar em erro metodológico. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):755-761)

Keywords: Hipertensão, Trabalhadores, Serviço de Limpeza Urbana, Atividade Motora, Antropometria, Esforço Físico, Trabalho, Fatores Socioeconômicos, Estilo de Vida

Introdução

Hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica definida por níveis pressóricos maiores ou iguais a 140/90 mmHg, representando um dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Por outro lado, sabe-se que a atividade física (AF) ausente ou insuficiente é risco modificável nesse agravo.1,2

Todo movimento produzido pela musculatura esquelética que gere energia maior que o estado de repouso é AF. Considera-se ativo o indivíduo que pratica no mínimo 30 minutos de AF com intensidade moderada, cinco dias por semana. Isso não inclui apenas o lazer, ao contrário, a literatura ressalta a importância de se abordar a AF em diferentes dimensões: lazer (AFL), ocupacional (AFO), doméstica (AFD) e de deslocamento.3,4

O Brasil, signatário do Plano de Prevenção das Doenças Crônicas não Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde, comprometeu-se com a redução relativa de 25% da prevalência de HA e 10% de AF insuficiente, até o ano de 2025. Esse desafio explicita a relevância da HA como problema de saúde.5,6

Embora a associação negativa entre AF e Hipertensão seja conhecida - mais ativos fisicamente têm menor prevalência de HA -, há recentemente o interesse pelo papel das dimensões da AF. Nesse sentido, evidências acerca das dimensões têm sido mostradas: indivíduos ativos no trabalho, lazer e em práticas esportivas apresentam menor prevalência de HA;7 ademais, a insuficiência de AFO e AFL aumenta significantemente o risco de HA.8 Entretanto, as atividades físicas ocupacionais, consideradas pesadas, também têm sido associadas à maior prevalência de hipertensão. No entanto, a associação positiva da AFO mais alta com a hipertensão tem sido atribuída, por alguns, ao papel de confundidores não avaliados, dentre eles, as demandas psicológicas.9-11 Além disso, tem sido discutido o chamado “paradoxo da AF”, segundo o qual os benefícios da atividade no lazer poderiam ser minimizados pela alta AFO.12-14 Portanto, há confluências e lacunas acerca do papel das diferentes dimensões da AF para a ocorrência de HA.

Assim, o objetivo deste estudo foi verificar como se dá a associação das dimensões da AF (AFO, AFL e AFD) isoladamente e de forma cumulativa na ocorrência de HA.

Método

Delineamento e população do estudo

Estudo de corte transversal com trabalhadores da Indústria de Calçados (n=446) e trabalhadores da Limpeza Urbana (n=624), totalizando 1.070 participantes. No conjunto dos dois inquéritos, a taxa de resposta foi de 97%. O plano amostral na Indústria de Calçados foi de uma amostra aleatória estratificada proporcional ao sexo e número de trabalhadores de cada uma das duas fábricas no interior da Bahia; na Limpeza Urbana fez-se um censo na empresa municipal em Salvador. A coleta dos dados foi realizada em 2012 e 2010, respectivamente. Como critério de inclusão, todos os trabalhadores entrevistados deveriam estar empregados durante a coleta de dados, que foi conduzida por equipe treinada, composta por profissionais da saúde, segurança e acadêmicos do curso de Fisioterapia. Todos estavam cientes da necessidade de esclarecer dúvidas sobre as perguntas, para obterem respostas as mais fidedignas possíveis. As entrevistas foram realizadas em cada empresa participante, durante o dia de trabalho regular, em local reservado, assegurando a privacidade dos trabalhadores.

Questionário

O questionário aplicado pelo entrevistador incluiu perguntas sobre: fatores sociodemográficos, características do trabalho e hábitos de vida. Fatores sociodemográficos: sexo, idade, situação conjugal, escolaridade, cor ou raça, e ter ou não filhos. Características do trabalho: demandas físicas, avaliadas através do manuseio de cargas: levantar, empurrar e puxar; aspectos psicossociais do trabalho, medidos por meio do Job Content Questionnaire (JCQ), instrumento que mede as dimensões do Modelo Demanda-Controle;15 horário de trabalho e tempo de trabalho na empresa estudada. Hábitos de vida: tabagismo atual ou pregresso e frequência de uso de bebida alcoólica. Foram realizadas medidas diretas da PA, peso, altura e circunferência de cintura.

Variável dependente

A variável dependente é a HA, definida por duas medidas da PA: a primeira, no início da entrevista, com os participantes sentados durante cinco minutos antes da aplicação do questionário e, a segunda, ao final do preenchimento do questionário aplicado pelo entrevistador, com intervalo médio de 20 minutos entre essas tomadas. Foi utilizado um esfigmomanômetro aneroide devidamente calibrado e um estetoscópio. As medidas foram realizadas conforme recomendações da 6ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Foram considerados casos de hipertensão arterial aqueles com pressão arterial sistólica ≥ 140 e ou pressão arterial diastólica ≥ 90, bem como indivíduos em tratamento regular para a hipertensão. As informações foram dicotomizadas, classificando os indivíduos como aqueles que apresentavam ou não um fenômeno hipertensivo.

Variável independente principal

A variável independente principal é a AF em três dimensões: ocupacional (AFO), doméstica (AFD) e de lazer (AFL).

A AFO foi obtida por meio do autorrelato do trabalhador sobre suas demandas físicas ocupacionais de manuseio de cargas: levantar, empurrar e puxar, utilizando-se uma escala de duração de 0 a 5, onde 0 representou a ausência de exposição (nunca) e 5, a exposição máxima (o tempo todo). As três variáveis foram somadas e esse valor dividido por três, obtendo-se a média dos escores. Os que atingiram escore ≤ 2 (menos ativos) foram os considerados expostos e os não expostos tiveram escore 3 até 5 (mais ativos).

Em relação à AFL, foi perguntado: “O que você faz quando não está trabalhando na empresa ou em casa?”, com quatro opções de resposta: (I) Conversa com os parentes ou amigos, lê jornal ou revista, vê televisão e vai ao culto (ou missa); (II) caminha, pesca, cuida da horta ou do quintal; (III) corre, faz ginástica, nada, joga bola e anda de bicicleta; (IV) treina para competições. Consideraram-se indivíduos com respostas “I” e “II”, (portanto, com AFL mais baixa), os expostos; e os que responderam positivamente às afirmativas “III” e “IV” foram os considerados ativos no lazer, ou seja, os não-expostos.

Sobre o domínio da AFD, perguntou-se sobre horas semanais dedicadas ao trabalho doméstico. A classificação empregada foi a de expostos e não expostos, ausência de horas dedicadas aos trabalhos domésticos e presença, respectivamente.

Na análise multivariada, utilizou-se a variável principal AF, reunindo as três dimensões em três estratos. Os trabalhadores que tinham alta AF nas três dimensões, ou seja, ativos no lazer, no trabalho e em casa, foram considerados os não expostos, e dois estratos de exposição foram utilizados: o primeiro deles incluiu indivíduos ativos em duas dimensões e, ao segundo estrato, foram incorporados indivíduos inativos ou ativos em apenas uma dimensão.

Covariáveis

Para a variável idade, adotou-se, como exposto, aqueles trabalhadores com idades acima da mediana. Cor ou raça foi estratificada em “não preta” que incluía branca, parda, amarela e indígena, classificados como não-expostos, e os indivíduos de cor ou raça “preta” foram classificados como expostos. Quanto à escolaridade, os expostos foram os que não tinham o Ensino Médio completo. Para estado civil, foram considerados expostos os que tinham parceiro estável, mesmo que não casados formalmente.

A variável “tipo de jornada” consiste em turno rotativo, grupo exposto, e horário administrativo, os não-expostos. Para os aspectos psicossociais do trabalho, foram utilizadas questões das dimensões demanda psicológica e controle sobre o trabalho, do JCQ. Os indivíduos expostos foram os que possuíam alta demanda e baixo controle sobre o trabalho. Para a variável tempo de trabalho na empresa, os expostos foram os que apresentavam valor acima da mediana.

Considerou-se exposto o indivíduo que fuma ou já foi fumante no passado. Para “frequência do uso de bebida”, os que consumiam álcool mais de uma vez por semana foram os expostos.

O indicador antropométrico utilizado para verificar a associação com HA, na análise multivariada, foi o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado a partir das medidas diretas de altura e peso dos indivíduos. Classificou-se o excesso de peso a partir do ponto de corte de ≥ 25 kg/m2, e esses foram os expostos, incluindo, portanto, aqueles com sobrepeso e obesidade.16

Análise estatística

Todas as variáveis passaram por uma etapa descritiva e suas frequências foram verificadas. Nas variáveis contínuas, foram feitas medidas de tendência central, de dispersão e posição. Cálculos das razões de prevalência para a HA, segundo as variáveis independentes, foram conduzidas inicialmente na etapa univariada da análise. Na análise multivariada, as covariáveis entraram nos modelos por blocos, tendo como variável independente principal a AF com três estratos: ativos nas três dimensões, ativos em duas, e inativos ou ativos em uma dimensão. O grupo de referência foram os ativos nas três dimensões da AF. A seleção das covariáveis para entrada nos modelos multivariados baseou-se na plausibilidade teórica e biológica e na força de associação bruta da análise univariada. Utilizou-se a Regressão de Cox para estudos transversais.17 Testou-se a interação em modelo aditivo das três dimensões da AF para a ocorrência da HA.

A população de estudo, constituída de um pool de inquéritos, não foi aleatória. Assim, as análises não utilizaram inferência estatística; ao contrário, o modelo final na análise multivariada é apresentado com todas as variáveis selecionadas, com suas respectivas medidas de associação (Razões de Prevalência) e, portanto, foram todas mantidas no modelo final. Assim, no presente estudo, foram adotados procedimentos compatíveis com a natureza não aleatória da população investigada, de acordo com a ampla literatura sobre o tema.18,19 Utilizou-se o programa SPSS 24 (Statistical Package for Social Sciences) para todas as análises.

Vieses

Com o intuito de minimizar o efeito do trabalhador sadio, trabalhadores selecionados que estavam sob licença médica foram convidados a participar, exceto quando o afastamento estava relacionado à licença maternidade ou decorria de agravo supostamente não relacionado à exposição ocupacional. Nesses casos, o próximo da lista era selecionado em substituição. Vieses de informação foram minimizados com o esclarecimento aos trabalhadores de que os questionários ficariam sob responsabilidade da Universidade Federal da Bahia. Consequentemente, o acesso às informações individuais seria impossibilitado tanto para as empresas como para os gestores.

Aspectos de ética em pesquisa

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia e aprovado, sob parecer n° 1.621.917. Aos participantes foram esclarecidos os objetivos da pesquisa e todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e esclarecido.

Resultados

Ao todo, 1.070 trabalhadores foram incluídos no estudo, sendo que 842 (78,7%) eram homens. A prevalência de HA foi de 24%. Trabalhadores que não concluíram o ensino médio correspondiam a 46% da população, 82% tinham parceiros estáveis e 63% possuíam jornada diária de trabalho com horário de turno. Os que fumam ou já fumaram representaram 26%, e 42% da população consumia bebida alcoólica mais de uma vez por semana. Excesso de peso esteve presente em 43% dos participantes. Nas variáveis da AF, 47% e 61% da população tinham baixa AFO e baixa AFL, respectivamente; 28% não faziam AFD. Idade e IMC apresentaram a maior força de associação com a HA na etapa univariada (RP=2,9 e RP =2,8, respectivamente). Também apresentaram forte associação: sexo (RP=1,95), AFD (RP=1,62) e tipo de jornada (RP=1,60) (Tabela 1).

Tabela 1. Fatores associados à hipertensão arterial em trabalhadores da Limpeza Urbana e Indústria de Calçados.

Variável Frequência N % Prevalência (%) RP*
HA

  • sim

  • não

  • 256

  • 812

  • 23,8

  • 76,2

    
Sexo

  • mulher

  • homem

  • 228

  • 842

  • 21,3

  • 78,7

  • 13,6

  • 26,6

  • 1

  • 1,95
Idade (anos)

  • ≤ 31 anos

  • > 31 anos

  • 575

  • 491

  • 53,9

  • 46,1

  • 12,7

  • 36,9

  • 1

  • 2,90
Cor ou raça

  • não preta

  • preta

  • 578

  • 489

  • 54,2

  • 45,8

  • 24,0

  • 23,8

  • 1

  • 0,99
Escolaridade

  • ≥2º grau completo

  • < 2º grau completo

  • 576

  • 490

  • 54

  • 46

  • 22,5

  • 25,6

  • 1

  • 1,14
Vive junto

  • não

  • sim

  • 188

  • 880

  • 17,6

  • 82,4

  • 23,5

  • 23,9

  • 1

  • 1,02
Trabalho de alta exigência

  • não exposto

  • exposto

  • 714

  • 326

  • 68,7

  • 31,3

  • 23,4

  • 25,6

  • 1

  • 1,09
Tempo de ocupação

  • ≤3 anos

  • >3 anos

  • 506

  • 562

  • 47,4

  • 52,6

  • 19,4

  • 27,8

  • 1

  • 1,43
Tipo de jornada

  • horário administrativo

  • turno rotativo

  • 392

  • 676

  • 36,7

  • 63,3

  • 17,3

  • 27,6

  • 1

  • 1,59
Fuma ou já fumou

  • não

  • sim

  • 779

  • 270

  • 74,3

  • 25,7

  • 21

  • 31,1

  • 1

  • 1,48
Frequência uso de bebida

  • ≤ 1 vez por semana

  • > 1 vez por semana

  • 616

  • 438

  • 58,4

  • 41,6

  • 18,7

  • 28,8

  • 1

  • 1,44
Excesso de peso

  • não

  • sim

  • 612

  • 455

  • 57,4

  • 42,6

  • 13,5

  • 37,4

  • 1

  • 2,775
AF ocupacional

  • alta

  • baixa

  • 567

  • 501

  • 53,1

  • 46,9

  • 22,0

  • 25,9

  • 1

  • 1,18
AF lazer

  • alta

  • baixa

  • 413

  • 655

  • 38,7

  • 61,3

  • 20,9

  • 25.7

  • 1

  • 1,23
AF doméstica

  • faz

  • não faz

  • 761

  • 300

  • 71,7

  • 28,3

  • 20,3

  • 33

  • 1

  •  

  • 1,62
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*RP: razão de prevalência; HA: hipertensão arterial; AF: atividade física.

A prevalência de HA por faixa de idade foi: < 35 anos (n=713 indivíduos) 16% de HA, de 35 a 44 anos (n= 262) 37%, de 45 a 54 anos (n=81) 51%, e para > 54 anos (n=7 indivíduos) a prevalência foi de 43% (N= 7). A frequência de HA para cada um dos estratos de AF foi: 16% para indivíduos ativos em três dimensões, 39% para ativos em duas e 45% para inativos ou ativos em apenas uma dimensão (dados não mostrados).

Na tabela 2, está a análise multivariada, com a variável independente principal (AF) em suas combinações. O modelo 1 traz a associação bruta entre AF e HA; no modelo 2, a variável independente principal é ajustada pelas variáveis sociodemográficas e, no terceiro modelo, faz-se ajuste adicional pelas variáveis de estilo de vida, quando se observa um ajuste de 11% na associação principal. A entrada das variáveis ocupacionais no quarto modelo praticamente não alterou a RP da associação principal. Os ativos em duas das três dimensões e os inativos ou ativos em apenas uma dimensão da AF tiveram RP de 1,25 e 1,62, respectivamente. As covariáveis excesso de peso (RP: 2,26), idade > 31 anos (RP: 2,10) e sexo masculino (RP:1,62) mantiveram sua associação com a HA, no modelo final. Não foi encontrada interação no modelo aditivo entre as três dimensões da AF para ocorrência da HA.

Tabela 2. – Razões de prevalência entre a AF, combinando as três dimensões, e HAS, em modelos ajustados por variáveis sociodemográficas, de estilo de vida e ocupacionais.

Variáveis mod 1* RP mod 2* RP mod 3* RP MOD 4* RP
AF

  • Ativo em 3 dimensões

  • Ativo em 2 dimensões

  • Inativo ou ativo em 1 dimensão

  • 1,00

  • 1,22

  • 1,76

  • 1,00

  • 1,26

  • 1,80

  • 1,00

  • 1,24

  • 1,60

  • 1,00

  • 1,25

  • 1,62
Sexo

  • feminino

  • masculino

  

  • 1

  • 1,94

  • 1

  • 1,66

  • 1

  • 1,62
Idade

  • ≤ 31 anos

  • > 31 anos

  

  • 1

  • 2,63

  • 1

  • 2,22

  • 1

  • 2,10
Excesso de peso

  • não

  • sim

    

  • 1

  • 2,24

  • 1

  • 2,26
Fuma ou já fumou

  • não

  • sim

    

  • 1

  • 1,11

  • 1

  • 1,11
Frequência de bebida

  • ≤ 1 vez por semana

  • > 1 vez por semana

     1 1.18

  • 1

  • 1,18
Tipo de jornada

  • horário administrativo

  • turno

      

  • 1

  • 1,05
Tempo de trabalho

  • ≤3 anos

  • >3 anos

      

  • 1

  • 1,17
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*MOD 1: associação bruta; MOD 2: ajustado por sexo e idade; MOD 3: ajustado por excesso de peso, se fuma ou já fumou e frequência de bebida; MOD 4: ajustado por tipo de jornada e tempo de trabalho; RP: razão de prevalência. AF: atividade física

Discussão

O acúmulo de AF nas dimensões da AFO, AFD e AFL pode resultar em melhorias da HA. Ser ativo em uma ou nenhuma das três dimensões da AF demonstrou maior associação positiva com o desfecho: 62% mais HA comparados àqueles ativos nas três dimensões. Esses achados contribuem com a literatura sobre o papel da AF insuficiente como fator de risco modificável para HA, e coloca em questão o papel isolado da AFL como estratégia para o controle desse agravo.

No que diz respeito à cor ou raça, a forte miscigenação da população na Bahia pode estabelecer limites para investigar sua associação com a HA. Conforme descrito por outros autores,20 a provável homogeneização dos grupos, pela forte miscigenação, deve ter um papel no resultado que revelou prevalências de HA praticamente iguais entre os grupos “pretos” e “não pretos”, nessa população.21,22 Em consonância com essa hipótese explicativa, um estudo multicêntrico sobre HA que, além de servidores da Universidade Federal da Bahia, incluiu servidores de mais cinco instituições do Brasil, de diferentes estados da Federação,23 encontrou forte associação dessa variável com a HA, cujas prevalências são maiores em pretos, seguidos dos pardos, sendo a menor prevalência observada entre os brancos.

A associação da HA com idade e sexo foi bem consistente com a literatura.11,23-26 Essa população é composta por 79% de homens jovens, com 32 anos de idade média. É visto que, nessa fase da vida, os homens apresentam mais HA quando comparados às mulheres.1 Estudos que revelam maior prevalência entre mulheres são baseados em autorrelato ou populações em faixas etárias mais elevadas, nas quais o sexo feminino supera o masculino com maior prevalência.27 Quanto aos estudos baseados em autorrelato,1 a predominância de HA entre mulheres pode ser decorrente da maior busca de serviço por essas e, consequentemente, maior conhecimento do estado hipertensivo.

No Brasil, em 2016, a prevalência de HA aumentou com a idade, sendo de 19,1% naqueles indivíduos entre 35 e 44 anos.1 Comparando com os resultados do presente estudo, viu-se que, dentre indivíduos na faixa etária de 35 a 44 anos, a prevalência de HA é de 37%. Portanto, entre os aqui estudados, a HA foi mais alta do que a média nacional. Em comparação com Chor et al.,23 que estudaram servidores de universidades, os estratos por idade deste estudo com operários apresentaram prevalências mais altas.

Operários com excesso de peso tiveram 2,3 vezes maior prevalência de HA quando comparados com aqueles sem excesso de peso. Esse resultado é consistente com outros estudos, demonstrando associação da HA com maior densidade corporal.28,29 As demais variáveis que se associaram na etapa univariada reduziram muito suas associações com HA na análise multivariada.

A variável independente principal associou-se consistentemente com a HA na análise multivariada, constatando-se efeito cumulativo da baixa AF nas três dimensões sobre a prevalência da HA.

Explorou-se a associação independente entre atividade física ocupacional (AFO) e HA por meio de análises que contemplaram AFO tanto com escala de duração quanto de intensidade do manuseio de carga. Os trabalhadores mais ativos nessa dimensão foram mais protegidos para HA, mesmo com ajustes para idade, sexo e excesso de peso. A motivação para essas análises com a AFO baseou-se na recente discussão da literatura acerca do “efeito paradoxal” da AFO sobre a pressão arterial.30 Segundo pesquisadores, indivíduos submetidos à alta AFO apresentariam maior risco para níveis pressóricos elevados.14,31 É possível que ocupações que se caracterizam por recrutamento de grandes grupos musculares, a exemplo da coleta de lixo, embora possam determinar fadiga física, não parecem representar associação com HA, como proposto no efeito paradoxal. No presente estudo, o trabalho ativo foi sempre protetor para esse agravo, particularmente, quando associado à AFD e AFL.

Embora discuta-se a AFL como um dos principais tratamentos não farmacológicos contra a HA,32-34 de acordo com o presente estudo, a AFL isolada pode não suprir a insuficiência de AF para o melhor controle da HA: ser ativo em apenas uma dimensão, e inativo nas duas demais dimensões, apresentou associação positiva com a HA.

Poucas pesquisas exploram a AFD de forma isolada e resultados com essa dimensão parecem não mostrar associação com HA. Porém, quando combinada com a prática de AF nas outras dimensões, a AFD pode produzir efeitos benéficos no controle da HA.

Embora no presente estudo tenha sido observado efeito cumulativo da baixa AF nas diferentes dimensões para a ocorrência da HA, não foi encontrada interação entre essas dimensões (nem no modelo aditivo). Fato semelhante foi observado em outro estudo, que também revelou efeito cumulativo das diferentes dimensões, mas não interação entre essas.7 Análise de interação para explorar o comportamento sedentário e ou tempo de inatividade em frente à TV na determinação de doenças crônicas em adultos parece uma abordagem promissora.35

Além do acúmulo de AF nas diversas dimensões ser um fator de proteção, o acúmulo durante os vários estágios da vida pode melhorar ainda mais os indicadores de saúde.36

Neste estudo, a AF foi obtida pelo autorrelato, e não medida de forma direta, através de monitores cardíacos, acelerômetros, pedômetros ou frequencímetros. Apesar da tendência em se considerar que medidas diretas sejam mais válidas do que o autorrelato, essas têm sido questionadas enquanto padrão-ouro na Epidemiologia Ocupacional. Devido ao seu custo e exigências de calibração de instrumentos, medidas diretas são obtidas, em geral, durante pequenas amostras de tempo e, no caso da AFO, em uma pequena amostra da jornada de trabalho. Isto é particularmente relevante, limitando a validade das medidas diretas, em estudos com populações cujas atividades ocupacionais apresentem grande variabilidade durante a jornada de trabalho e, nesse caso, a amostra de tempo da jornada no qual se fazem as medidas diretas não é representativa do tempo total de trabalho.37

No delineamento do estudo de corte transversal, o principal viés é o de prevalência e, portanto, não se pode descartar a causalidade reversa, ou seja, não se pode afirmar rigorosamente se a maior prevalência de HA dos menos ativos é decorrente do estilo de vida sedentário ou se eles já eram hipertensos antes de passarem a ter uma vida mais sedentária. Porém, como a HA é um agravo crônico, cuja terapêutica assegura seu controle, mas não a cura, é possível que esse tipo de viés esteja minimizado, sendo o corte transversal uma opção adequada de delineamento de estudo. A população do estudo é composta predominantemente por jovens trabalhadores, mas os resultados obtidos e descritos de prevalência de hipertensão para as diferentes faixas etárias permitem comparação com outras populações, desde que observada cada faixa de idade.

Conclusão

Neste estudo, evidenciou-se que o menor volume de movimento nas diversas dimensões da AF foi um fator associado à HA nessa população. Visto que outros estudos demonstram linha semelhante de evidências, os resultados do presente estudo podem ser considerados válidos. A partir destes, considerou-se que a investigação da AF, fator modificável na ocorrência da HA, não pode prescindir da abordagem das suas diferentes dimensões, sob pena de implicar em erro metodológico ao classificar sujeitos ativos no trabalho ou no ambiente doméstico como inativos, ao se basear apenas na dimensão do lazer. Devem ser planejadas intervenções no ambiente ocupacional, objetivando ouvir dos trabalhadores o significado da HA para eles próprios, dando acesso aos resultados de pesquisas, a fim de estimular mudanças de hábitos e a ampliação do protagonismo dos trabalhadores na definição do lazer ativo, além de dar visibilidade à importância da AFO. Novas investigações devem aprimorar o estudo da AF, a fim de trazer novas evidências sobre seu papel na HA.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Uelito Everaldo Souza Ribeiro Junior pela Universidade Federal da Bahia.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2020 May 22;114(5):755–761. [Article in English]

Hypertension in Workers: The Role of Physical Activity and its Different Dimensions

Uelito Everaldo Souza Ribeiro Junior 1, Rita de Cassia Pereira Fernandes 2

Abstract

Background

Physical activity, each type in its own manner, whether occupational, domestic or leisure, can play a significant role regarding high blood pressure (HBP). However, practicing physical activity only at leisure time, or in specific situations, can be insufficient to achieve the effective control of HBP.

Objective

To analyze the isolated and cumulative effect of different types of physical activity and the prevalence of HBP among workers.

Methods

A cross-sectional study with 1,070 Urban Cleaning and Footwear Industry workers in Bahia, who answered a survey, conducted by an interviewer on sociodemographic, occupational, lifestyle and hypertensive morbidity aspects. Weight, height, waist circumference and blood pressure were measured. Case of HBP: Systolic blood pressure ≥140 or diastolic blood pressure ≥90, or regular treatment for HBP. The occupational, domestic and leisure aspects of Physical Activity were studied. A multivariate analysis with Cox Regression was performed for cross-sectional studies.

Results

The prevalence of HBP was 24%, being 37% among workers aged between 35-44 years, and 51% among workers aged between 45-54 years. The multivariate model showed that workers who were active in one form of physical activity only or no forms had 62% higher BP levels and that these levels were 25% higher among workers who were active in two out of three physical activity forms. Being a male, being older (> 31 years old) and being overweight were characteristics associated with HBP, with prevalence ratios of 1.62, 2.10 and 2.26, respectively.

Conclusions

There was a cumulative effect of the form of physical activity on the occurrence of HBP. Classifying active subjects at work or at home as inactive persons by relying only on the leisure form can lead to methodological errors. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):755-761)

Keywords: Hypertension, Workers, Urban Cleaning Service, Motor Activity, Anthropometry, Physical Exerton, Work, Socioeconomic Factors, Life Style

Introduction

High blood pressure (HBP) is a chronic disease defined by blood pressure levels greater than or equal to 140/90 mmHg and represents one of the risk factors for cardiovascular diseases. On the other hand, it is known that insufficient or lack of physical activity (PA) is a modifiable risk factor for this condition.1,2

Every movement produced by skeletal muscles that generates energy greater than the resting state is considered PA. An active person is an individual who practices at least 30 minutes of moderate-intensity PA five days a week. This does not include leisure only; on the contrary, the literature emphasizes the importance of approaching PA in different forms: leisure (PA-L), occupational (PA-O), domestic (PA-D) and displacement.3,4

Brazil, a signatory to the World Health Organization’s Plan for the Prevention of Noncommunicable Chronic Diseases, committed to a 25% relative reduction in the prevalence of HBP and a 10% reduction in insufficient PA by the year 2025. This challenge highlights the relevance of HBP as a health problem.5,6

Although a negative association between PA and HBP has been observed - more physically active people have lower HBP prevalence - there is a recent interest in the role of PA forms. In this sense, evidence about the forms has shown that individuals who are active at their work, leisure time and also practice sports have lower prevalence of HBP;7 in addition, the lack of PA-O and PA-L significantly increases the risk of HBP.8 However, occupational physical activities, considered strenuous, have also been associated with higher prevalence of hypertension, but this positive association of higher PA-O with hypertension has been attributed by some researchers to the role of unvalued confounders, such as psychological demands.9 -11 In addition, the so-called “PA paradox” has been discussed, according to which the benefits of leisure activity could be minimized by high levels of PA-O.12-14 Therefore, there are confluences and gaps regarding the role of the different PA forms on the occurrence of HBP.

Thus, the objective of this study was to verify how forms of PA (PA-O, PA-L and PA-D) are associated with the occurrence of HBP, both alone and cumulatively.

Method

Study design and population

A cross-sectional study with Footwear Industry workers (n=446) and Urban Cleaning workers (n=624), totaling 1,070 subjects. In both survey clusters, the response rate was 97%. The sampling plan in the Footwear Industry was a stratified random sample proportional to the gender and number of workers from each of the two factories in the countryside of Bahia; in Urban Cleaning, a census was carried out at the municipal company in Salvador. Data collection was carried out in 2012 and 2010. As an inclusion criterion, all workers interviewed should be employed during data collection, which was conducted by a trained team of health and safety professionals and students of the physical therapy program. Everyone was aware of the need to clarify any aspects about the questions in order to obtain the most reliable answers possible. The interviews were carried out in each participating company, during regular working days, in a reserved place, ensuring the workers’ privacy.

Survey

The survey carried out by the interviewer included questions about sociodemographic factors, job characteristics and life habits. The sociodemographic factors asked were gender, age, marital status, schooling, color or race, and if the interviewed worker had any children. Job characteristics: physical demands, evaluated through the handling of loads (lifting, pushing and pulling); psychosocial aspects of work, measured using the Job Content Questionnaire (JCQ), an instrument that measures the forms of the Demand-Control Model;15 working hours and time of service in the company studied. Life habits: current or previous smoker and frequency of alcohol use. Direct measurements of Blood Pressure (BP), weight, height and waist circumference were performed.

Dependent variable

The dependent variable is HBP, defined by two measures of BP: the first at the beginning of the interview, with subjects sitting for five minutes before the start of the survey, and the second upon completion of the survey, as carried out by the interviewer, with a mean interval of 20 minutes between these measurements. A duly calibrated aneroid sphygmomanometer and stethoscope were used. The measurements were performed according to the recommendations of the Sixth Brazilian Guidelines on High Blood Pressure. Cases of hypertension were considered as those with systolic blood pressure ≥ 140 and/or diastolic blood pressure ≥ 90, and subjects undergoing regular treatment for hypertension. The information was divided into two groups, classifying subjects as those who did and those who did not show a hypertensive condition.

Main independent variable

The main independent variable is PA in three forms: occupational (PA-O), domestic (PA-D) and leisure (PA-L).

The level of PA-O was obtained through the worker’s self-report on his physical demands of load handling (lifting, pushing and pulling), using a 0-5 scale, where 0 meant no exposure (never) and 5 meant maximum exposure (all the time). The three variables were summed, with the resulting value divided by three, to calculate the mean of the scores. Those workers who reached score ≤ 2 (less active) were considered exposed, whereas the non-exposed ones had scores ranging from 3 to 5 (more active).

For the PA-L, the following question was asked, “What do you do when you’re not working at home or at work?”, with four answer options: (I) Talk to family or friends, read the newspaper or a magazine, watch TV, go to church; (II) Hike, fish, maintain the garden or the yard; (III) Run, exercise, swim, play a ball game, ride a bicycle; (IV) Train for a competition. Individuals with “I” and “II” responses were considered, therefore, to have lower PA-L levels, i.e., the exposed ones; and those who responded positively to “III” and “IV” were considered active in leisure, i.e., the non-exposed ones.

In the PA-D domain, workers were questioned about weekly hours devoted to domestic work. They were classified as exposed and non-exposed, absence and presence of hours dedicated to housework, respectively.

In the multivariate analysis, the main variable PA was used, subdividing the three forms into three strata. Workers who had high PA levels in the three forms, i.e., active at leisure, at work and at home, were considered non-exposed, and two strata of exposure were used: the first one included active individuals in two forms; and the second, individuals who were inactive or active in only one form.

Covariables

For the age variable, those workers who were older than the median age were considered to be exposed. Color or race was stratified into “non-black”, which included White, Brown, Asian and Indigenous, classified as non-exposed, whereas Black individuals were classified as exposed. As for schooling, the exposed ones were those who had not completed High School. For marital status, those who had a stable partner were exposed, even if they were not formally married.

The variable “type of workday” consists of rotating shifts (exposed groups) and business hours (non-exposed groups). For the psychosocial aspects of work, psychological demand and job control questions, from the JCQ, were used. Exposed individuals were those who had high demand and low control over their work. For the time of service variable, those exposed were the ones with values above the median.

An individual who smokes or used to smoke was considered exposed. For “alcohol use frequency”, those who consumed alcohol more than once a week were classified as exposed.

The anthropometric indicator used to verify the association with HBP in the multivariate analysis was Body Mass Index (BMI), calculated from subjects’ direct height and weight measurements. Excess weight was considered present above the cut-off point of ≥ 25 kg/m2, and those were the exposed ones, including, therefore, those who were overweight and obese.16

Statistical analysis

All variables went through a descriptive analysis and their frequencies were verified. For continuous variables, measures of central tendency, dispersion and position were provided. The HBP prevalence ratio, according to the independent variables, were was initially calculated in the univariate analysis. In the multivariate analysis, the covariables entered the block models, and PA was considered as a main independent variable with three strata: active in the three forms, active in two forms, and inactive or active in one form. The reference group consisted of active individuals in the three PA forms. The selection of covariables for entry into the multivariate models was based on the theoretical and biological plausibility, and on the gross association strength of the univariate analysis. The Cox regression model was used for cross-sectional studies.17 Interaction was tested using an additive model of the three PA forms for the occurrence of HBP.

The study population, consisting of a pool of surveys, is not random. Thus, the analyses did not use statistical inference; on the contrary, the final model in the multivariate analysis is presented with all the selected variables, with their respective association measures (Prevalence Ratios). For this reason, they are all kept in the final model. Thus, in this study, procedures compatible with the non-random nature of the population investigated were used, according to an extensive literature on the subject.18,19 All analyses were done using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 24.0.

Biases

In order to minimize the effect of healthy workers, selected workers who were on medical leave were invited to participate, except when the leave was maternity-related or was due to an injury allegedly unrelated to occupational exposure. In this case, the next one on the list would be selected instead. Information biases were minimized with clarifications being provided to workers. The surveys would be under the responsibility of the Federal University of Bahia, so that it would be impossible for both companies and managers to access individual information.

Aspects of research ethics

This study was submitted to the Research Ethics Committee of the Federal University of Bahia and approved under opinion No. 1,621,917. Subjects were notified about the objectives of the research and all participants signed an Informed Consent Form.

Results

A total of 1,070 workers were studied, of which 842 (78.7%) were men. The prevalence of HBP was 24%. Workers who did not complete High School made up 46% of the population, 82% had stable partners, 63% had daily working hours with shift schedules. Those who smoke or have smoked accounted for 26%, and 42% of the population consumed alcohol more than once a week. Overweight was present in 43% of the subjects. In PA variables, 47% and 61% of the population had low PA-O and PA-L levels, respectively; 28% were not involved in PA-D. Age and BMI had the greatest factor associated with HBP in the univariate analysis (PR = 2.9 and PR = 2.8, respectively). The following also had strong association: gender (PR = 1.95), PA-D (PR = 1.62) and type of workday (PR = 1.60) (Table 1).

Table 1. Factors associated with high blood pressure in Urban Cleaning and Footwear Industry Workers.

Variable Frequency N % Prevalence (%) PR*
HBP

  • yes

  • no

  • 256

  • 812

  • 23.8

  • 76.2

    
Gender

  • male

  • famale

  • 228

  • 842

  • 21.3

  • 78.7

  • 13.6

  • 26.6

  • 1

  • 1.95
Age

  • ≤ 31 year

  • > 31 year

  • 575

  • 491

  • 53.9

  • 46.1

  • 12.7

  • 36.9

  • 1

  • 2.90
Color or race

  • Non-black

  • Black

  • 578

  • 489

  • 54.2

  • 45.8

  • 24.0

  • 23.8

  • 1

  • 0.99
Schooling

  • ≥ high school

  • < high school

  • 576

  • 490

  • 54

  • 46

  • 22.5

  • 25.6

  • 1

  • 1.14
hade a stable partner

  • no

  • yes

  • 188

  • 880

  • 17.6

  • 82.4

  • 23.5

  • 23.9

  • 1

  • 1.02
Higt-demand work

  • non-exposed

  • exposed

  • 714

  • 326

  • 68.7

  • 31.3

  • 23.4

  • 25.6

  • 1

  • 1.09
time of service

  • ≤3 year

  • >3 year

  • 506

  • 562

  • 47.4

  • 52.6

  • 19.4

  • 27.8

  • 1

  • 1.43
Type of workday

  • business hours

  • rotating shift

  • 392

  • 676

  • 36.7

  • 63.3

  • 17.3

  • 27.6

  • 1

  • 1.59
Smokes or used to smoke

  • no

  • yes

  • 779

  • 270

  • 74.3

  • 25.7

  • 21

  • 31.1

  • 1

  • 1.48
frequency of alcohol use

  • ≤ 1 once a week

  • > 1 once a week

  • 616

  • 438

  • 58.4

  • 41.6

  • 18.7

  • 28.8

  • 1

  • 1.44
Excess weight

  • no

  • yes

  • 612

  • 455

  • 57.4

  • 42.6

  • 13.5

  • 37.4

  • 1

  • 2.775
PA occupational

  • high

  • low

  • 567

  • 501

  • 53.1

  • 46.9

  • 22.0

  • 25.9

  • 1

  • 1.18
PA leisure

  • high

  • low

  • 413

  • 655

  • 38.7

  • 61.3

  • 20.9

  • 25.7

  • 1

  • 1.23
PA domestic

  • yes

  • no

  • 761

  • 300

  • 71.7

  • 28.3

  • 20.3

  • 33

  • 1

  • 1.62
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* PR: prevalence ratio; HBP: high blood pressure; PA: physical activity.

The prevalence of HBP by age range was: <35 years (n = 713 individuals) 16% of HBP, 35-44 years (n = 262) 37%, 45-54 years (n = 81) 51%, and for > 54 years (n = 7) individuals, the prevalence was 43%. The frequency of HBP for each one of the PA strata was: 16% for individuals who were active in the three forms, 39% for those who were active in two forms, and 45% for individuals who were inactive or active in only one form (data not shown).

Table 2 shows the multivariate analysis, with the main independent variable, PA, in its combinations. Model 1 shows the gross association between PA and HBP. In model 2, the main independent variable is adjusted by sociodemographic variables. And in model 3, an additional adjustment is made for lifestyle variables, when an adjustment of 11% in the main association is observed. The entry of occupational variables in model 4 practically did not change the PR of the main association. Active individuals in two of the three forms, and inactive or active individuals in only one form of PA had a PR of 1.25 and 1.62, respectively. Overweight (PR: 2.26), age > 31 years (PR: 2.10) and male gender (PR: 1.62) covariables maintained their association with HBP in the final model. No interaction was found in the additive model between the three forms of PA for the occurrence of HBP.

Table 2. – Prevalence ratios between PA, combining the three forms, and systemic hypertension, in models adjusted for sociodemographic, lifestyle and occupational variables.

Variable mod 1* PR mod 2* PR mod 3* PR MOD 4* PR
PA

  • active in 3 dimensions

  • active in 2 dimensions

  • inactive or active in 1 dimensions

  • 1.00

  • 1.22

  • 1.76

  • 1.00

  • 1.26

  • 1.80

  • 1.00

  • 1.24

  • 1.60

  • 1.00

  • 1.25

  • 1.62
Gender

  • male

  • famale

  

  • 1

  • 1.94

  • 1

  • 1.66

  • 1

  • 1.62
Age

  • ≤ 31 year

  • > 31 year

  

  • 1

  • 2.63

  • 1

  • 2.22

  • 1

  • 2.10
Excessive weight

  • no

  • yes

    

  • 1

  • 2.24

  • 1

  • 2.26
Smokes or used to smoke

  • no

  • yes

    

  • 1

  • 1.11

  • 1

  • 1.11
frequency of alcohol use

  • ≤ 1 once a week

  • > 1 once a week

    

  • 1

  • 1.18

  • 1

  • 1.18
Type of workday

  • business hours

  • rotating shift

      

  • 1

  • 1.05
time of service

  • ≤3 year

  • >3 year

      

  • 1

  • 1.17
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* MOD 1: gross association; MOD 2: adjusted for gender and age; MOD 3: adjusted for overweight, currently smoking or smoked in the past and frequency of alcohol use; MOD 4: adjusted for type of workday and working hours; PR: prevalence ratio; PA: physical activity.

Discussion

PA accumulation in PA-O, PA-D and PA-L forms can lead to HBP improvements. Being active in one or none of the three forms of PA demonstrated a greater positive association with the outcome: 62% more HBP compared to those who are active in the three forms. These findings contribute to the literature on the role of insufficient PA as a modifiable risk factor for HBP and calls into question the isolated role of PA-L as a strategy to control this condition.

Regarding color or race, the strong miscegenation of the population in Bahia can represent a limitation to investigate its association with HBP. As described by other authors,20 the probable homogenization of ethnical groups, due to strong miscegenation, should play a role in the result, which revealed an almost equal prevalence of HBP among the “black” and “non-black” groups in this population.21,22 According to this explanatory hypothesis, a multicenter HBP study which, in addition to including servers from the Federal University of Bahia also included servers from five other institutions in different states in Brazil,23 found a strong association of this variable with HBP, whose prevalence was higher among Black people, followed by Brown people, with the lowest prevalence among Caucasians.

The association of HBP with age and gender was very consistent with the literature.11,23-26 The studied population was composed of 79% young men, with a mean age of 32 years. Men in this stage of life are seen to have higher prevalence of HBP than women.1 Studies that show a higher prevalence among women are based on self-report or populations in higher age groups, in which the female gender shows higher values than the male gender with greater prevalence.27 As for studies based on self-reporting,1 the predominance of HBP among women may be due to the fact that women are more likely than men to seek out health care and, consequently, greater knowledge of their hypertensive condition is available.

In Brazil, in 2016, the prevalence of HBP was increasing with age, and among those aged between 35 and 44 years, the prevalence was 19.1%.1 In a comparison with the results of this study, a prevalence of 37% was found in the age group of 35 to 44 years; therefore, among those studied here, HBP was higher than the national average. In comparison with Chor et al.,23 who studied university servers, the age strata of this study with workers had higher prevalence rates.

Overweight workers had 2.3 times the prevalence of HBP compared to those who were not overweight. This result is consistent with other studies, demonstrating the association of HBP with greater body density.28,29 The other variables that were associated in the univariate stage had their associations with HBP greatly reduced in the multivariate analysis.

The main independent variable was consistently associated with HBP in the multivariate analysis, showing a cumulative effect of low PA in the three forms regarding the prevalence of HBP.

The independent association between occupational physical activity (PA-O) and HBP was explored through analyses that included PA-O, both with a duration scale and an intensity scale of load handling. The most active workers in this form were more effectively protected against HBP, even with age, gender and overweight adjustments. Motivation for these analyses with PA-O levels was based on the recent literature discussion about the “paradoxical effect” of PA-O on blood pressure.30 According to researchers, individuals subjected to high PA-O levels would have a higher risk of HBP.14,31 It is possible that occupations that demand the use of large muscle groups, such as garbage collection, although they may exhibit physical fatigue, do not seem to show association with HA, as proposed in the paradoxical effect. In this study, active work was always protective against this condition, particularly when associated with PA-D and PA-L.

Although PA-L is deemed to be one of the main non-pharmacological treatments for HBP,32-34 according to the present study, PA-L alone may not compensate for insufficient PA for the purposes of effective HBP control. Being active in only one form and inactive in the other two forms showed a positive association with HBP.

Few studies explore PA-D alone. The data on this form of PA do not seem to show an association with HBP. Nevertheless, when combined with the practice of PA in other forms, PA-D can produce beneficial effects on HBP control.

Although the present study showed the cumulative effect of low PA in its different forms as a risk factor for HBP, no interaction was found between these forms (not even in the additive model). A similar fact was observed in another study, which also revealed a cumulative effect of different forms of PA, but no interaction among them.7 Interaction analysis to explore sedentary behavior and/or time spent in front of the TV in determining chronic diseases in adults seems to be a promising approach.35

In addition to PA accumulation in the different forms being a protective factor, accumulation during the various stages of life can further improve health indicators.36

In this study, PA levels were obtained from self-report and not measured directly through cardiac monitors, accelerometers, pedometers and frequency meters. Despite the tendency to consider direct measures more valid than self-reporting, the first have been questioned as the gold standard in Occupational Epidemiology. Due to their cost and instrument calibration requirements, direct measurements are usually obtained from short time sampling and, in the case of PA-O, during a small sample of the workday schedule. This is particularly relevant in studies with populations whose occupational activities involve high variability over the course of a workday, since this factor may limit the validity of direct measurements. In other words, direct measurements that sample a small proportion of the workday may not be representative of the whole working day.37

In the cross-sectional study design, the main bias is the prevalence. Therefore, reverse causality cannot be ruled out, i.e., it is not possible to determine whether the higher prevalence of HBP among less active individuals is due to a sedentary life or whether they were already hypertensive before moving on to a more sedentary life. However, since HBP is a chronic disease, treatment can ensure its control, but not its cure. Thus, this type of bias can be minimized, and cross-section may be an appropriate option for study design. The study population is predominantly composed of young workers, but the results obtained and described for the prevalence of HBP among the different age groups allow for comparisons with other populations, provided that each age group is observed.

Conclusion

This study showed that lower activity levels in the different forms of PA was a risk factor associated with HBP in this population. Since other studies demonstrate a similar line of evidence, the results of this study can be considered valid. From these studies, it was considered that the investigation of PA, a modifiable factor in the occurrence of HBP, cannot waive its different forms, otherwise it would imply a methodological error when classifying subjects who are active at work or at home as inactive individuals, based on the form of leisure. Interventions should be planned in the occupational environment, so workers have the opportunity to express what HBP means for themselves, and get access to study results in order to stimulate changes in habits and to increase the role of workers in electing active leisure activities and highlighting the importance of PA-O. New research should enhance the study of PA in order to bring new evidence on its role in HBP.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Uelito Everaldo Souza Ribeiro Junior, from Universidade Federal da Bahia.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

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