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. 2020 May 22;114(5):839–842. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20200263
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Coronavírus e o Coração | Um Relato de Caso sobre a Evolução da COVID-19 Associado à Evolução Cardiológica

Arthur Rente 1,2, Delcio Uezato Junior 2, Karina Margareth Kunyoshi Uezato 2
PMCID: PMC8387009  PMID: 32401850

Introdução

Com início em 31 de dezembro de 2019, na China, o coronavírus (Sars-Cov-2)1 tem sido alvo de estudos das mais diversas áreas médicas, tendo a cardiologia como um dos grandes pilares de evolução.

Doenças crônicas como hipertensão arterial, diabetes melito e doença arterial coronariana aumentam drasticamente o desfecho negativo de pacientes infectados. De acordo com dados da American College of Cardiology (ACC), nesse perfil da população em geral, os níveis de hospitalizações decorrentes de COVID-19 chegam a 50%.2

Em virtude de alterações infecciosas decorrentes de infecção, comorbidades crônicas que até então estavam estabilizadas podem tender a descompensação devido à alteração de oferta e demanda de O2 , dentre outros fatores de respostas fisiológicas frente a quadros sépticos.3

Sabe-se previamente que em outras pandemias de etiologia virais, tais como SARS e MERS, cursaram com quadros de miocardite aguda com desfecho trágico do ponto de vista cardiológico, ficando assim a possiblidade de termos a COVID-19 como fonte de miocardite aguda.4

Conforme dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em março de 2020, o acometimento cardiovascular relacionado ao novo coronavírus apresentou como desfecho arritmias (16%), isquemia miocárdica (10%), miocardite (7,2%) e choque (1-2%).5

Objetivo

Relato de caso de um paciente portador de diabetes melito que contraiu de forma comunitária o novo coronavírus, evoluiu com alterações cardíacas e foi a óbito.

Métodos

As informações contidas nesta descrição de caso clínico foram obtidas por meio de revisão de prontuário, entrevista com equipe médica, registro de imagens de exames diagnósticos e revisão de literatura.

Relato de Caso

Paciente R.S.C., 33 anos de idade, procurou serviço de emergência em hospital municipal de emergências de São Caetano do Sul, estado de São Paulo, em 12 de março de 2020, com quadro de febre não aferida, dor no corpo e tosse produtiva há 3 dias. Passou por avaliação pelo plantonista do pronto-socorro, em que apresentou exame físico sem alterações descritas, foi medicado com sintomáticos e apresentou melhora, sendo liberado após.

Em 14 de março de 2020, o paciente retornou ao pronto atendimento referindo tosse seca, sensação de dispneia e febre (39 graus – aferido em madrugada prévia). Negou congestão ou rinorreia. Foi realizada radiografia de tórax ( Figura 1 ) e a prescrição médica foi amoxicilina + clavulanato 875/125mg, de 12 em 12 horas. O paciente foi liberado posteriormente.

Figura 1. – Radiografia de tórax em primeiro atendimento.

Figura 1

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Em 16 de março de 2020, o paciente retornou, com piora de sensação de dispneia, sem melhora de adinamia e aumento de tosse seca; febre havia cessado, mas apresentava sudorese intensa. Ao exame físico, evoluía com diminuição de murmúrio vesicular bilateralmente.

Foi realizada nova radiografia de tórax ( Figura 2 ), em que foi apresentada intensa piora, com radiopacidade pronunciada em campos pulmonares bilaterais, sendo instalada suplementação de O2 por cateter nasal, com discreta melhora.

Figura 2. – Radiografia de tórax referente ao segundo atendimento.

Figura 2

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A equipe do pronto atendimento solicitou vaga em enfermaria para elucidação diagnóstica e tratamento.

Em 16 de março de 2020, o paciente foi recebido na enfermaria do hospital de emergências, sendo realizada anamnese de paciente (descrita a seguir).

Paciente admitido em enfermaria com quadro de tosse produtiva, febre há 4 dias, tendo usado amoxicilina + clavulanato por 2 dias sem melhoras; nega viagem para exterior ou contato com pessoa com sintomas de COVID-19.

Tem diabetes de antecedentes pessoais, porém não faz tratamento regular.

Em admissão em enfermaria, paciente apresentava-se em, Glasgow 15, eupneico em cateter de O2, acianótico. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos; frequência cardíaca: 90 bpm; pressão arterial: 120 x 70mmHg. Murmúrio vesicular presente com roncos difusos esparsos e diminuído globalmente. Radiografia de tórax, radiopacidade pronunciada nos campos pulmonares bilateralmente.

Exames laboratoriais em 16 de março de 2020: Hb: 15,5; leucócitos: 16.150 mil; bastões: 323; Vhs: 23; Na: 135; K: 4,3; ureia: 2; creatinina: 0,6; PCR: 23,6; glicemia: 344.

Aventada hipótese diagnóstica de pneumonia e diabetes descompensada.

Solicitação de tomografia de tórax, isolamento respiratório, pesquisa COVID-19 ( swab e PCR).

Optou-se por iniciar piperacilina + tazobactan 4,5 mg, 6/6 horas, correção de dextro.

Em 17 de março de 2020, paciente evoluiu com mal-estar geral, quadro de febre (38,3°C), refratária à medicação; dessaturação 85% em O2 3L/min; taquicardíaco, 104 bpm; taquipneico; 84 ipm; pressão arterial: 120x70mmHg.

Ritmo cardíaco taquicardíaco com abafamento de bulhas, dor torácica, turgência jugular com sinais de disfunção diastólica.

Murmúrio vesicular presente com estertores crepitantes por todo hemitórax direito.

Em 17 de março de 2020, eletrocardiograma não apresentou sinais de isquemia.

Exames laboratoriais em 17 de março de 2020: Hb: 14,2; hT: 41%; leucocitose: 15.030; plaquetas: 143 mil; PCR: 25; ureia: 36; creatinina: 0,60; Na: 135; K: 4,2.

Formulada hipótese de sepse de foco pulmonar; etiologia viral, equipe optou por obtenção de via aérea definitiva com intubação orotraqueal.

Pressão arterial: 154x91 mmHg; FC: 48; bpm sat O2: 82%; FiO2: 100%; Peep: 12; pressão controlada.

Devido à instabilidade hemodinâmica, o paciente foi mantido em sala de emergência à espera de vaga na unidade de terapia intensiva (UTI). Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax ( Figuras 3 a 6 ), que apresentava intubação seletiva de brônquio fonte direito; opacidades em vidro fosco extensas em ambos os pulmões, comprometendo todos os lobos com predomínio em lobos inferiores, em que se notam consolidações com broncogramas aéreos, o que sugere processo inflamatório/infeccioso. Não é possível afastar etiologia viral. Há presença de edema miocárdico secundário a processo inflamatório associado a espessamento de parede miocárdica com discreto aumento de área cardíaca.

Figuras 3 a 6. – Tomografia de tórax em janela pulmonar com acometimento padrão vidro fosco.

Figuras 3 a 6

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Realizada nova intubação orotraqueal com sucesso, mantidas antibioticoterapia e medidas para insuficiência respiratória aguda.

Em 18 de março de 2020, o paciente evoluiu para mal-estar geral – apresentou-se taquicardíaco, taquidispneico sedado (Ramsey 6) em ventilação mecânica.

Ritmo cardíaco taquicardíaco, com hipofonese de b1 e b3 em esboço, presença de turgência jugular, edema MMII 1/4+.

Murmúrio vesicular com roncos difusos.

Iniciada observação para miocardite aguda + sepse de foco pulmonar.

Mantida antibioticoterapia associada a monitoramento hemodinâmico; início de fármaco vasoativo caso necessário.

Vaga de UTI para paciente disponibilizada em hospital das clínicas (HC) de São Paulo, porém paciente evoluiu para óbito no momento de admissão devido a quadro de insuficiência respiratória aguda – COVID-19. Resultados relevantes:

Em 17 de março de 2020, foram realizados testes complementares que apresentaram os seguintes resultados:

  • Troponina quantitativa: 0,49 ng/dL

  • Dímero D: 0,1 mg/L

  • Lactato venoso: 2,0 mmol/L

  • Teste rápido HIV: negativo

Foi realizado swab orofaríngeo (teste rápido para COVID-19) em 17 de março de 2020, com resultado negativo; no entanto, é notório que a especificidade de swab nasal gira em torno de 63%, sendo utilizado em primeira triagem.

O exame padrão-ouro para detecção de COVID-19 consiste em coleta de amostra in vivo ou post mortem de PCR (PCR 2019-nCoV), em que foi obtido o resultado positivado da amostra (coleta em 19 de março de 2020 – post mortem ). Os exames realizados no estado de São Paulo – obtidos por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) – foram analisados pelo Instituto Adolfo Lutz Central, concluindo o diagnóstico de infecção pelo novo coronavírus.

Discussão

Tendo em vista a atual pandemia e uma doença ainda em investigação, não podemos descartar o acometimento em jovens e crianças, principalmente naqueles portadores de agravos crônicos. Há relatos de vivência clínica que demonstram que muitos pacientes entre 20 a 40 anos de idade estão sendo infectados pelo novo coronavírus, desenvolvendo múltiplas comorbidades associadas à prevalência infecciosa.

O acometimento cardíaco, que leva a quadros de insuficiência cardíaca aguda, vem sendo apontando como uma das maiores fontes de complicações secundárias, com desfecho reservado, sem uma terapia especifica para tratamento, somente o seguimento clássico de insuficiência cardíaca aguda já preconizado em nossas diretrizes, além de controle do foco infeccioso.

Conclusão

O desfecho cardiovascular é uma possibilidade real na vivência clínica da pandemia do novo coronavírus, sendo necessários o monitoramento e o acompanhamento de insuficiência cardíaca aguda.6

Os sinais clínicos devem sempre nos guiar a aventar tais possibilidades, além de mantermos o alerta para miocardites.

Exames complementares como TC e radiografia de tórax são úteis para investigação, e o ecocardiograma pode facilitar o manejo e a conduta. Vale lembrar que, muitas vezes, não há disponibilidade em unidades de pronto atendimento, e também apresentar resultados variáveis por ser um exame com resultado operador dependente.

Em virtude da gravidade dos pacientes (a maioria sob ventilação mecânica), a ressonância cardíaca não apresenta grande valia devido à impossibilidade de ser realizada.

Corroboramos a necessidade de anamnese e de avaliação clínica/cardiológica minuciosa de tal perfil de paciente, a fim de minimizar as evoluções desfavoráveis.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

Arq Bras Cardiol. 2020 May 22;114(5):839–842. [Article in English]

Coronavirus and the Heart | A Case Report on the Evolution of COVID-19 Associated with Cardiological Evolution

Arthur Rente 1,2, Delcio Uezato Junior 2, Karina Margareth Kunyoshi Uezato 2

Introduction

Beginning on December 31, 2019, in China, the coronavirus (Sars-Cov-2)1 has been the target of studies in the most diverse medical fields, with cardiology as one of the major pillars of evolution.

Chronic diseases such as hypertension, diabetes mellitus and coronary artery disease dramatically increase the negative outcome of infected patients. According to data from the American College of Cardiology (ACC), in this profile of the general population, hospitalization levels resulting from COVID-19 hit 50%2

Due to infectious abnormalities resulting from infection, chronic comorbidities that until then were stabilized may tend to decompensate due to changes in O2supply and demand, among other factors of physiological responses to septic conditions.3

It is known that, previously, other pandemics of viral etiology, such as SARS and MERS, involved acute myocarditis with a tragic outcome from the cardiological point of view, and COVID-19 may be a source of acute myocarditis.4

According to data from the Brazilian Society of Cardiology (SBC), in March 2020, cardiovascular impairment related to the novel coronavirus has the following outcomes: arrhythmias (16%), myocardial ischemia (10%), myocarditis (7.2%) and shock (1–2%).5

Objective

Case report of a patient with diabetes mellitus who contracted the novel coronavirus in community, evolved with cardiac disorders and died.

Methods

The information included in this clinical case description derived from reviews of medical records, interviews with the medical team, diagnostic imaging tests and literature reviews.

Case Report

R.S.C., 33 years old, sought the emergency service at a municipal emergency hospital in São Caetano do Sul, state of São Paulo, on March 12, 2020, with unverified fever, body pain and wet cough for 3 days. The patient was evaluated by the emergency duty manager, where he was physically examined but presented no abnormalities, was medicated, presented symptoms, showed improvement and was discharged.

On March 14, 2020, the patient returned to the emergency room reporting dry cough, dyspnea and fever (39 degrees — measured in the early morning). Denied congestion or rhinorrhea. Chest radiography ( Figure 1 ) was performed and the medical prescription was amoxicillin + clavulanate 875/125 mg every 12 hours. The patient was later discharged.

Figure 1. – Chest radiography at first visit.

Figure 1

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On March 16, 2020, the patient returned with worsened sensation of dyspnea, no improvement of adynamia and increased dry cough; the fever had ceased, but the patient presented severe sweating. On physical examination, the patient progressed with decreased bilateral breath sounds.

A new chest X-ray was performed ( Figure 2 ), which presented intense worsening, radiopacity bilaterally pronounced in lung fields, with supplementation of O2by a nasal catheter, with slight improvement.

Figure 2. – Chest radiography referring to the second appointment.

Figure 2

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The emergency room team requested a place in the ward to clarify diagnosis and treatment.

On March 16, 2020, the patient was received at the emergency hospital ward and history-taking was performed (as described below).

Patient admitted to the ward with wet cough, fever for 4 days, taking amoxicillin + clavulanate for 2 days without improvement; no travel abroad or contact with anyone with symptoms of COVID-19.

Diabetes with personal history, but not regular treatment.

Admission to the ward. Glasgow 15, eupneic in O2catheter, acyanotic. Two-stroke regular heart rhythm; heart rate: 90 bpm; blood pressure: 120 x 70 mmHg. Globally decreased vesicular murmur with sparse diffuse snores. Chest radiography, radiopacity bilaterally pronounced in the lung fields.

Laboratory tests on March 16, 2020: Hb: 15,5; leukocytes: 16,150 mil; band cells: 323; Vhs: 23; Na: 135; K: 4.3; urea: 2; creatinine: 0,6; CRP: 23,6; blood glucose: 344.

Diagnostic hypothesis of pneumonia and decompensated diabetes was suggested.

Request for chest tomography, respiratory isolation, COVID-19 investigation (swab and CRP).

Piperacillin + tazobactan 4.5 mg every 6 hours was initiated, dextro-transposition.

On March 17, 2020, the patient evolved with general malaise, fever (38.3 °C), refractory to medication; 85% desaturation in O23L/min; tachycardia, 104 bpm; tachypneic; 84 ipm; blood pressure: 120x70 mmHg.

Tachycardiac heart rhythm with muffled heart sounds, chest pain, jugular venous distension with signs of diastolic dysfunction.

Vesicular murmur with crackles all across the right hemithorax.

On March 17, 2020, electrocardiography presented no signs of ischemia.

Laboratory tests on March 17, 2020: Hb: 14,2; hT: 41%; leukocytosis: 15.030; platelets: 143 mil; CRP: 25; urea: 36; creatinine: 0.60; Na: 135; K: 4.2.

Hypothesis of pulmonary focus sepsis; viral etiology. The patient opted for a definitive airway with orotracheal intubation.

Blood pressure: 154x91 mmHg; HR: 48; bpm sat O2: 82%; FiO2: 100%; Peep: 12 bpm; controlled blood pressure:

Due to hemodynamic instability, the patient was kept in the emergency room waiting for a place in the intensive care unit (ICU). Computed tomography (CT) of the chest ( Figures 3 to 6 ) revealed selective intubation of the right mainstem bronchus; extensive ground-glass opacity in both lungs, affecting all lobes predominantly in the lower lobes, which present consolidations with air bronchograms, suggesting inflammation/infection. Viral etiology cannot be ruled out. Presence of myocardial edema secondary to an inflammatory process associated with myocardial wall thickening with a slight increase in the cardiac area.

Figures 3 to 6. – Chest tomography in pulmonary window with standard ground-glass involvement.

Figures 3 to 6

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New successful orotracheal intubation, antibiotic therapy and measures for acute respiratory failure maintained.

On March 18, 2020, the patient developed general malaise — tachycardia, sedated, tachydyspneic (Ramsey 6), on mechanical ventilation.

Tachycardiac cardiac rhythm, with hypophonesis of b1 and b3 in outline, presence of jugular venous distension, edema on lower limbs 1/4+.

Vesicular murmur with diffuse snores.

Observation for acute myocarditis + pulmonary focus sepsis was initiated.

Antibiotic therapy associated with hemodynamic monitoring was maintained if necessary; initiation of vasoactive drug.

ICU spot was provided at Hospital das Clínicas (HC) de São Paulo, but the patient died on admission due to respiratory failure — COVID-19.

Relevant findings:

On March 17, 2020, additional tests presented the following findings:

  • Quantitative troponin: 0.49 ng/dl

  • D-dimer: 0.1 mg/L

  • Venous lactate: 2.0 mmol/L

  • Rapid HIV test: negative

Oropharyngeal swab (rapid test for COVID-19) was performed on March 17, 2020 and tested negative; however, it is clear that the specificity of nasal swab is around 63%, so it is used in the first screening.

The gold standard test for detecting COVID-19 consists of collecting in vivo or post-mortem CRP samples (2019-nCoV CRP), which tested positive (collected on March 19, 2020 — post-mortem). The tests performed in the state of São Paulo — sourced from the Brazilian public health system (SUS) — were analyzed by Instituto Adolfo Lutz Central, completing diagnosis of infection with the novel coronavirus.

Discussion

In view of the current pandemic and a disease still under investigation, we cannot rule out infection among young people and children, especially those with chronic conditions. Reports of clinical experience demonstrate that many patients aged 20 to 40 are being infected by the novel coronavirus, developing multiple comorbidities associated with the infection.

Cardiac involvement, which leads to acute heart failure, has been identified as one of the major sources of secondary complications, with reserved outcome, without specific therapy, except for the classic follow-up of acute heart failure as recommended in our guidelines, in addition to control of the focus of infection.

Conclusion

The cardiovascular outcome is a real possibility in the clinical experience of the novel coronavirus pandemic, requiring monitoring and follow-up of acute heart failure.6

Clinical signs should always guide us to consider these possibilities, in addition to keeping an eye for myocarditis.

Complementary tests such as CT and chest radiography are useful for investigation, and echocardiography can facilitate management. It is worth noting that it is not often available in emergency care units in order to have its operator-dependent results.

Due to the severity of the patients’ conditions (mostly under mechanical ventilation), cardiac resonance imaging is not of great value as it cannot be performed.6

We corroborate the need for history-taking and thorough clinical/cardiological evaluation of such patient profile in order to minimize unfavorable outcomes.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

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