Achado Incomum de Rara e Exuberante Xantomatose em Caso de Hiperlipidemia

Introdução

Hiperlipidemias podem aumentar a morbimortalidade. Foram classificadas por Fredrickson em fenótipos: I, IIa, IIb, III, IV e V.^1–5 Nas mistas, há hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, fenótipos IIb e III, com colesterolemia e trigliceridemia de 250 a 300 mg/dL no fenótipo IIb, e 500 a 600 mg/dL ou mais, no III, respectivamente. É incomum o aparecimento de pancreatite em ambos, bem como xantomatose no IIb. Xantomas e complicações cardiovasculares são mais frequentes no fenótipo III.^2,6

Apresentamos um caso de hiperlipidemia com relevantes alterações lipídicas, pancreatite e exuberante xantomatose.

Relato do Caso

Masculino, 48 anos de idade, natural de Manaus, comerciante, com histórico de pancreatite hemorrágica (2004), hipertensão arterial e diabetes tipo 2 desde 2006, retinopatia hipertensiva grau 3 e retinopatia diabética proliferativa grave. Negava tanto histórico familiar de doenças cardiovasculares ou dislipidemias quanto consanguinidade na família. Usava enalapril 10 mg/dia, dapagliflozina 5 mg/dia, metformina 1.000 mg/dia, gliclazida 120 mg/dia e insulina NPH 16UI/dia. Negava uso prévio de estatina, apenas fibrato irregularmente.

Assintomático e anictérico. Peso: 89 kg, altura: 172 cm, IMC: 30,1 kg/m², pressão arterial: 120/90 mmHg, frequência cardíaca: 80 bpm. Pulmões limpos, bulhas rítmicas normofonéticas, sopro protossistólico em área aórtica 2/6+, sem sopros carotídeos. Pulsos distais regulares e sem alterações. Abdome globoso, com cicatriz xifoumbilical. Membros inferiores sem edema.

Destacava-se a presença de múltiplas e extensas lesões nodulares, indolores, em cotovelos, articulações metacarpofalângicas e interfalângicas bilateralmente, joelhos e tornozelos, compatíveis com xantomas tuberosos e tendinosos (Figura 1). Não apresentava xantoma estriado palmar.

Figura 1. Xantomatose prévia. A) Cotovelo direito. B) Cotovelo esquerdo. C) Segunda articulação metacarpofalângica esquerda. D) Terceira articulação interfalângica proximal direita. E) Joelho direito. ) Ambos os tendões de Aquiles. Fonte: imagens obtidas pelos autores durante consulta de rotina.

Foi realizada eletroforese de lipoproteínas: fração alfa 6,2%, beta e pré-beta 93,8%, compatível com fenótipo IIb.

Devido ao quadro da hiperlipidemia, optou-se pela introdução de atorvastatina 40, após 6 meses, 80 mg/dia e ciprofibrato 100 mg/dia, associados a modificações do estilo de vida e dietoterapia. Após essa terapêutica, houve regressão significativa das lesões xantomatosas (Figura 2) e da hiperlipidemia (Tabela 1).

Figura 2. Regressão dos xantomas. A e B) Articulações interfalângicas e metacarpofalângicas. C) Cotovelo direito. D. Região do tendão de Aquiles direito. Fonte: imagens obtidas pelos autores durante consulta de rotina.

Tabela 1. Exames laboratoriais.

Exames laboratoriais	Anterior ao tratamento	Após tratamento
Triglicérides	2.407 mg/dL	291 mg/dL
Colesterol total	513 mg/dL	144 mg/dL
HDL-c	40 mg/dL	36 mg/dL
LDL-c	NC	50 mg/dL
Glicemia	234 mg/dL	137 mg/dL
Hemoglobina glicada	10%	7,1%
TGO	12 U/L	13 U/L
TGP	21 U/L	7 U/L
TSH	4,27 mU/L	3,62 mU/L
CPK	VI	74 U/L
Creatinina	0,7 mg/dL	VI
Ácido úrico	VI	6,4 mg/dL

HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; NC: não calculado pela Fórmula de Friedewald; VI: valor indisponível; TGO: aspartato aminotransferase; TGP: alanina aminotransferase; TSH: hormônio estimulante da tireoide; CPK: creatinofosfoquinase. Fonte: revisão de prontuário pelos autores.

Discussão

Trata-se de achado incomum de xantomatose difusa em paciente com fenótipo IIb, que costuma migrar para IIa e IV na prática clínica.

Essa xantomatose é raramente vista no fenótipo IIb, principalmente a forma tuberosa em tendão de Aquiles, mais encontrada em hipercolesterolemia familiar (HF).⁷ O ecocardiograma evidenciou calcificação da válvula aórtica, achado também em casos graves de HFou de elevação plasmática de lipoproteína(a) (Lp[a]).^8,9 No entanto, uma resposta muito satisfatória à terapia com estatina, como ocorreu nesse caso, não seria comum na HF, principalmente na forma homozigótica.^1,3

A hipertrigliceridemia acentuada indicaria fenótipo IV ou V; contudo, a eletroforese de lipoproteínas mostrou elevações das frações beta e pré-beta.⁶ Entretanto, hipertrigliceridemia >1.500 mg/dL com xantomas tuberosos e tendinosos seria compatível com dislipidemia mista.^2,6

No fenótipo III, além de xantomatose tuberosa e eruptiva, haveria xantomatose palmar e doença aterosclerótica precoce.⁹ Ainda, as concentrações plasmáticas de colesterol e triglicérides seriam muito elevadas, mas quase similares. Entretanto, pelo fato de os distúrbios metabólicos terem contribuído para o agravamento do quadro clínico e os xantomas se assemelharem à xantomatose tuberoeruptiva, disbetalipoproteinemia (tipo III) associada a defeitos genéticos, como HF ou elevação de Lp(a), seria a hipótese apropriada a ser considerada.

Outras hipóteses excluídas seriam: xantomatose cerebrotendinosa – não há alterações neurológicas,^10,11 e sitosterolemia, devido à resposta satisfatória com estatina,^12,13 embora pudesse ser excluída por genotipagem.

É relevante relatar a ocorrência de pancreatite aguda em 2004, com consequente diabetes, mais frequente no fenótipo I que no V.^2,6,14 Nesse caso, o diagnóstico de diabetes se deu após o relato de pancreatite, sugerindo hipertrigliceridemia relevante, por causa genética ou ambiental, pois o paciente não era totalmente aderente ao uso de fibrato.

Nem sempre o fenótipo das dislipidemias mostra-se claro, mesmo com exames complementares, dificultando o diagnóstico precoce e a conduta apropriada.¹⁵

A associação de estatina (alta potência) e ciprofibrato alcançou o objetivo esperado, haja vista os resultados laboratoriais e a cicatrização dos xantomas. Caso não fossem alcançadas as metas de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), a associação de estatina com inibidores de pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) ou ezetimiba seria uma opção, assim como ômega-3, em conjunto com fibrato, para redução da hipertrigliceridemia.²

Como limitações, ressaltamos que, por indisponibilidade na instituição, não foram realizados: angiotomografia de coronárias, para melhor estratificar o risco cardiovascular,^2,16 apesar de o paciente ser de alto risco,⁹ e testes genéticos, para avaliar possíveis mutações em lipase lipoproteica e apolipoproteína E. Apesar disso, a avaliação clínica e laboratorial, aliada à experiência do serviço, foi fundamental para o resultado satisfatório, evitando-se manifestação de desfecho aterosclerotíco ou de nova pancreatite. Embora cada vez mais presente, a genotipagem ainda não está amplamente disponível em muitos países e serviços.^17,18

Conclusão

Mesmo com as dificuldades inerentes à investigação laboratorial, a expertise em detectar e tratar adequadamente caso raro e grave de dislipidemia foi fundamental para a melhora laboratorial e a prevenção de resultados clínicos potencialmente fatais.