改良三纵五横法在股前外侧穿支皮瓣修复术前穿支定位中的应用研究

Abstract

目的

探讨股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTP）术前基于改良三纵五横法定位穿支的可行性及准确性。

方法

2019 年 1 月—12 月，采用 ALTP 修复 41 例皮肤软组织缺损。男 31 例，女 10 例；年龄 18～61 岁，平均 32 岁。外伤致软组织缺损 38 例，受伤至手术时间 3～7 d，平均 4 d；烧伤后瘢痕挛缩畸形切除术后创面 3 例。软组织缺损部位：上肢 16 例，下肢 25 例。软组织缺损范围 10 cm×4 cm～25 cm×12 cm。术前采用改良三纵五横法在股前外侧形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，用便携式多普勒超声在上述 4 个区域内探测穿支，并根据创面范围设计皮瓣；术中探查穿支，观察各区穿支分布、类型以及穿支与股外侧皮神经关系，计算穿支出现概率及假阳性率；最终切取大小为 12 cm×5 cm～30 cm×10 cm 的 ALTP 修复创面。供区直接缝合或皮瓣修复。

结果

术前探测 41 例患者共有穿支 117 条，术中探查发现 111 条穿支，假阳性率为 5%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区穿支出现概率分别为 56%、73%、76%、66%，假阳性率分别为–9%、7%、16%、4%。所有穿支均位于股外侧皮神经主干附近，且以后外侧为主。4 个区域中共有 1 条穿支 6 例、2 条 12 例、3 条 10 例、4 条 13 例；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区穿支类型主要为横支穿支、斜支穿支、降支穿支、降支穿支。术后 2 例皮瓣发生远端部分坏死、1 例完全坏死，经植皮修复创面；其余 38 例皮瓣顺利成活，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。患者术后均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月。皮瓣外观、质地尚可，供区残留线状瘢痕。

结论

ALTP 术前基于改良三纵五横法可简单定位穿支血管分布和走行，便于术中切取皮瓣时更好地保护股外侧皮神经。

股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTP）是临床软组织缺损修复重建常用皮瓣类型，穿支定位是皮瓣设计时关键步骤^[1-2]。目前常用便携式多普勒超声、彩色多普勒超声、磁共振血管成像、CT 血管造影等方法探测定位穿支，每种方法均有优缺点^[2-3]。如何改进探测方案或根据解剖结构定位穿支，以便更准确地发现穿支并指导临床皮瓣设计及切取，是目前研究方向。

目前，ALTP 穿支体表定位主要有 3 种方法。1988 年，徐达传等提出了“圆圈法”，即在以髂-髌连线中点为圆心、半径 3 cm 的圆圈范围内探测穿支，该圆圈内穿支出现概率为 92%^[4]。2006 年，Yu 和 Youssef 提出了“ABC 系统法”，以更方便发现主穿支，其中 B 点范围探测穿支出现概率为 89%^[5]。2018 年，本课题组提出了“三纵五横法”^[6]，可以快速发现股前外侧旋股外侧动脉降支的穿支，以方便设计分叶皮瓣。但在临床应用中我们发现“三纵五横法”形成的 4 个区域不能完全覆盖高位穿支^[7-9]，Ⅳ区穿支细小、切取难度大，而且往往来源于大腿后侧深部血管，不能切取分叶皮瓣。为此，我们对该方法进行了改良（整体向上平移Ⅰ区，去除原Ⅳ区位置），并在 2019 年 1 月—12 月 41 例 ALTP 设计中应用改良三纵五横法定位穿支，均顺利完成皮瓣设计及切取。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 31 例，女 10 例；年龄 18～61 岁，平均 32 岁。外伤致软组织缺损 38 例，其中重物砸伤 10 例、交通事故伤 20 例、机器绞伤 8 例；受伤至手术时间 3～7 d，平均 4 d。烧伤后瘢痕挛缩畸形切除术后创面 3 例。软组织缺损部位：上肢 16 例，下肢 25 例。软组织缺损范围 10 cm×4 cm～25 cm×12 cm。

1.2. 三纵五横法及改良三纵五横法

患者取仰卧位，下肢自然伸直，避免旋转。

三纵五横法中，“三纵”分别为髂前上棘与髌骨外侧缘连线（a 线）、髂前上棘与股骨外上髁连线（b 线）、髂前上棘与髌骨上缘中点连线（c 线）。“五横”分别为从 a 线中点（O 点）作一垂线（E 线），E 线向近端平移 5 cm 为 D 线，向远端平移 5 cm 为 F 线、平移 10 cm 为 G 线、平移 15 cm 为 H 线。a、b 线分别与 D、E、F、G、H 线相交，形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。见图 1a。

图 1.

Schematic diagram of three longitudinal and five transverse method and modified three longitudinal and five transverse method

三纵五横法及改良三纵五横法示意图

a. 三纵五横法；b. 改良三纵五横法

a. Three longitudinal and five transverse method; b. Modified three longitudinal and five transverse method

改良三纵五横法中，“三纵”分别为髂前上棘与髌骨外侧缘连线（a 线），髂前上棘与股骨外上髁连线（b 线），腹股沟韧带上、髂前上棘内侧 2 cm 处与髌骨外侧缘连线（c 线）；“五横”分别为以 a 线中点（O 点）作一垂线（D 线），D 线向近端平移 5 cm 为 E 线、平移 10 cm 为 F 线，向远端平移 5 cm 为 G 线、平移 10 cm 为 H 线。a、b 线分别与 F、E、D、G、H 线相交形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。术中使用便携式多普勒超声在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区探测穿支穿出点。其中 a 线是降支体表投影或穿支的内侧边界，b 线是穿支的外侧边界，c 线是股外侧皮神经大致走行。见图 1b。

1.3. 手术方法

全麻下，患者取仰卧位。首先，按照改良三纵五横法分区，采用便携式多普勒超声分别在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区探测股前外侧的旋股外侧动脉降支穿支穿出点，然后根据穿支位置、创面范围设计皮瓣。本组患者选择普通穿支皮瓣 23 例，分叶皮瓣 15 例，联体穿支皮瓣 3 例（内增压 2 例、外增压 1 例）。

按照皮瓣设计线在真皮内注射 1∶100 000 肾上腺素生理盐水，直至皮肤苍白。首先切开皮瓣外侧缘，在浅筋膜浅层切取皮瓣，可在浅筋膜层见到股外侧皮神经及其营养血管；仔细探查穿支，于阔筋膜上切取皮瓣至穿支穿出阔筋膜处、然后切开阔筋膜，或者在穿支穿出阔筋膜处外侧 1 cm 处直接切开阔筋膜。继续探查可见股外侧肌与股直肌间隙，打开肌肉间隙可见旋股外侧动脉降支、升支主干，通过主干发出的横支、斜支、降支可以大概判断穿支来源。分离穿支追踪主干，然后在内侧缘浅筋膜浅层切取皮瓣，双侧会师，完全分离皮瓣。术中注意保护股外侧皮神经，本组 15 例因皮瓣携带多条穿支，各穿支分别于股外侧皮神经外侧及内侧穿出，为保留皮神经延续性不能制备分叶皮瓣，可先在远端离断皮神经，待皮瓣切取后再进行吻合。本组皮瓣切取范围 12 cm×5 cm～30 cm×10 cm。

供区首先缝合肌肉、其次缝合阔筋膜，置引流管后 35 例直接减张缝合，6 例不能缝合者采用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。

1.4. 观测指标

比较术前探测与术中探查穿支情况，观察穿支假阳性及假阴性发生情况，计算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区假阳性率以及穿支出现概率，观察各区域穿支数量以及类型。假阳性率=（术前探测穿支数–术中实际出现穿支数）/术中实际出现穿支数×100%；穿支出现概率=术中每一区域实际出现穿支数/患者总例数×100%。观察术后皮瓣成活情况，有无血管危象发生、随访相关情况等。

2. 结果

2.1. 术前探测及术中探查穿支分布比较

术前探测发现 41 例患者共有穿支 117 条，术中探查发现穿支 111 条，假阳性率为 5%；其中 8 条穿支假阳性、2 条穿支假阴性；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区穿支术前探测及术中探查结果见表 1，穿支出现概率分别为 56%、73%、76%、66%，假阳性率分别为 –9%、7%、16%、4%。

表 1.

Results of pre- and intra-operative exploration of perforating branches

术前探测与术中探查穿支结果

时间 Time	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ	合计 Total
术前 Preoperative	21	32	36	28	117
术中 Intraoperative	23	30	31	27	111

本组 41 例患者中，4 个区域中共有 1 条穿支 6 例、2 条 12 例、3 条 10 例、4 条 13 例。术中探查各区穿支类型及分布见表 2。其中，1 例 4 个区域均无降支穿支，而 2 例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区穿支均来自降支；10 例 4 个区域穿支包括了典型横支、斜支、降支 3 种穿支类型；1 例 4 个区域有 3 条穿支，分别为横支、斜支、降支；除 1 例Ⅱ、Ⅲ区均无穿支外，其余 40 例（97.6%）患者 Ⅱ、Ⅲ区均存在穿支。

表 2.

Type and distribution of perforating branches during intraoperative exploration

术中探查穿支类型及分布

区域 Zone	横支 Transverse perforating branch	斜支 Oblique perforating branch	降支 Descending perforating branch	合计 Total
Ⅰ	21	0	2	23
Ⅱ	0	19	11	30
Ⅲ	0	0	31	31
Ⅳ	0	0	27	27
合计 Total	21	19	71	111

所有穿支均位于股外侧皮神经主干附近，且以后外侧为主。股外侧皮神经从髂前上嵴内侧越过腹股沟韧带，向外下走行约 10 cm，靠近髂-髌连线，继续向外下走行，主干始终位于旋股外侧动脉斜支穿支及降支穿支的前内侧。

2.2. 临床疗效

术后 2 例皮瓣发生远端部分坏死、1 例完全坏死，经游离植皮修复创面；其余 38 例皮瓣顺利成活（其中 5 例皮瓣发生血管危象，经探查发现均为静脉危象，去除血栓重新吻合静脉后完全成活），创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。41 例患者术后均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 6 个月。皮瓣外观、质地尚可，供区残留线状瘢痕。见图 2。

图 2.

A 29-year-old male patient with the skin and soft tissue defect of left great toe and the second toe

患者，男，29 岁，左足踇趾及第 2 足趾皮肤软组织缺损

a. 术前采用改良三纵五横法探测穿支（Ⅱ、Ⅳ区各 1 条穿支）；b. 术前左足创面外观；c. 术中皮瓣设计；d. 术中皮瓣切取，探查证实Ⅱ、Ⅳ区各 1 条穿支；e. 术后即刻供区外观；f. 术后即刻皮瓣外观；g. 术后 10 个月供区外观；h. 术后 10 个月左足外观

a. Detecting perforating branches based on the modified three longitudinal and five transverse method before operation (1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ, respectively); b. Appearance of left foot before operation; c. Flap design during operation; d. The flap dissection during operation, and the 1 perforating branch in zones Ⅱ and Ⅳ respectively were confirmed; e. Appearance of the donor site at immediate after operation; f. Appearance of the flap at immediate after operation; g. Appearance of the donor site at 10 months after operation; h. Appearance of the left foot at 10 months after operation

3. 讨论

2017 年，本课题组基于“三线法”前瞻性研究提出了股前外侧穿支的“穿支血管皮下段”概念，指穿支从出肌点穿过深筋膜层向前内侧走行，进入浅筋膜、真皮层的这段长约（2.02±0.23）cm 的血管。因为穿支血管皮下段的存在，如果将探测的入肌点误认为是入皮点，从而作为皮瓣的轴线，切取皮瓣（尤其是较小皮瓣）时，很容易破坏穿支血管皮下段而导致血管切断，手术失败。为此，我们术前设计时注意将皮瓣内侧缘向内侧移动（2.02±0.23）cm^[10]。为进一步准确定位穿支、确定穿支来源及分型，进而指导术前皮瓣设计，我们提出了 “三纵五横法”，该方法将股前外侧区大致分为 4 区，在这 4 个区域内穿支出现概率较高，术前探测穿支的难度明显降低^[11]。但是，在临床应用中我们发现Ⅳ区的穿支细小、切取难度大，而且往往来源于大腿后侧深部血管，不能切取分叶皮瓣，而在Ⅰ区近端 5 cm 范围内常有另一穿支，经彩色多普勒超声探查证实该穿支常为横支或升支穿支。因此，我们提出了“改良三纵五横法”，增加了探测横支或升支穿支区域，放弃了原低位穿支区域。

通过本组临床应用，我们发现旋股外侧动脉穿支均位于改良三纵五横法规划的 4 个区域内，而且探测的穿支更粗大、手术操作更简便。三纵五横法主要讨论了穿支的出肌点、入皮点以及与三纵五横线的关系；而改良三纵五横法主要关注于 4 个区域内穿支来源以及与股外侧皮神经的关系。另外，术中发现股外侧皮神经位于穿支前内侧，其营养血管有一伴行血管，该伴行血管是邻近穿支的上行支和下行支互相吻合而成。临床设计切取大面积皮瓣时，宜携带股外侧皮神经增加血供，并以该皮神经走行线为皮瓣轴线^[12]。

本研究对术前基于改良三纵五横法探测的穿支数量与术中探查穿支数量进行比较，假阳性率为 5%。出现穿支假阳性患者均体型偏瘦，分析与患者皮下脂肪少，皮下细小血管搏动也能被探测有关，其往往不是粗大穿支，可能只是皮神经伴行营养血管。因此，对于体型偏瘦患者需认真鉴别便携式多普勒超声声音，降低假阳性的发生概率。此类患者尽量选择在Ⅱ、Ⅲ区设计并切取皮瓣，特别是分叶皮瓣，因为这两个区域穿支出现概率较高（97.6%）。而且如术中证实其中一个区域无穿支（假阳性），更换另一个区域找到穿支的概率也较大。本组Ⅰ区出现 2 条假阴性穿支，分析为穿支位于区域边缘导致，可能是术前探测遗漏了边缘范围，也可能是患者体型肥胖、皮下脂肪较厚，较细穿支的信号弱未被检测到。如果术中发现术前未探测到的穿支（假阴性），可以选择优势血管切取皮瓣；对于分叶皮瓣，如出现假阴性时，可以选择相邻 2 条穿支。

本组 2 例Ⅰ区为降支穿支，提示存在高位降支，避免了术中髂-髌连线中点附近没有发现穿支，导致手术失败风险。Ⅱ区出现 30 条穿支，穿支出现概率为 73%，其中 19 条为斜支穿支，即Ⅱ区出现斜支穿支的概率为 46%（19/41），高于既往文献报道斜支穿支出现概率^{[3, 13-14]}；11 条为降支穿支，占总穿支的 37%（11/30），所以术前设计分叶皮瓣时应注意避免穿支来源不共干，以免增加手术难度及风险。本组Ⅱ、Ⅲ区均无穿支者仅 1 例，这两个区域穿支出现概率较高（97.6%），故术前无穿支定位装置情况下，选择该区域设计穿支皮瓣相对安全。但需注意切取较小穿支皮瓣时仍需使用仪器探测穿支位置，避免损伤“穿支血管皮下段”。

股前外侧区穿支血管位置、来源变异大，术中探查穿支后往往需要再调整皮瓣设计。通过改良三纵五横法完整发现穿支后，可根据创面范围恰当选择穿支，并设计适合的 ALTP。① 根据供区瘢痕隐蔽的原则，优先选择高位穿支皮瓣，即横支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣和降支穿支皮瓣。② 根据解剖穿支由易到难的原则，优先选择斜支穿支皮瓣、其次是降支穿支皮瓣、最后是横支穿支皮瓣（位置深、不易操作）；因为斜支穿支大部分为肌间隔穿支，即使穿过肌肉，穿过的肌肉组织均非常少。③ 从可提供血管蒂长度考虑，优先选择降支穿支皮瓣、斜支穿支皮瓣、最后是横支穿支皮瓣。④ 从保护股外侧皮神经的角度，优先选择横支穿支皮瓣、其次选择斜支穿支皮瓣、再次选择降支穿支皮瓣，因为穿支位置越高，距离神经相对越远，神经分支越少、直径越粗大，解剖保护神经越简单。如果切取大面积皮瓣，股前外侧皮肤均作为供区被利用，保留股外侧皮神经没有临床意义，无需考虑供区感觉功能障碍，此时仅考虑供区创面低张力缝合即可。

综上述，术前基于改良三纵五横法可更好地定位穿支并确定其来源，进而设计及切取皮瓣；了解股外侧皮神经走行及与穿支关系，术中可更好地保留股外侧皮神经，减少术后感觉障碍的范围。

作者贡献：胡涛涛、常树森、魏在荣负责撰写文章；莫小金负责绘图；所有作者参与手术；魏在荣负责数据统计，治疗方案构思及实施，文章观点形成及校对。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准。

Funding Statement

贵州省科技计划项目（黔科合支撑［2017］2877、黔科合成果［2019］4441号、黔科合平台人才［2020］5012）；遵义医学院2017年度学术新苗培养创新探索专项后补助课题（黔科合平台人才［2017］5733-012）

Science and Technology Plan of Guizhou Province [(2017)2877, (2019)4441, (2020)5012]; Subvention Project of the New Academic Seedling Medium Innovation and Exploration Project of Zunyi Medical College in 2017 Annual [(2017)5733-012]