开放式自体肋软骨移植鼻整形术在单侧唇裂继发鼻畸形中的应用

Abstract

目的

探讨开放式自体肋软骨移植鼻整形术在单侧唇裂继发鼻畸形整复中的治疗效果。

方法

2013 年 1 月—2020 年 6 月，收治 30 例单侧唇裂继发鼻畸形患者。男 13 例，女 17 例；年龄 14～41 岁，平均 21.7 岁。其中唇裂 18 例，唇腭裂 9 例，唇腭裂伴齿槽嵴裂 3 例。应用开放式自体肋软骨移植鼻整形术治疗，术中使用肋软骨鼻翼环状移植物矫正患侧塌陷的鼻翼。术前及术后 6～12 个月摄正位、鼻基底位、斜位及左右侧位照片，测量以下指标：鼻面角、鼻唇角、鼻小柱中轴偏斜角、同侧鼻孔高度与宽度比、鼻部双侧对称指数（包括鼻孔高度、鼻孔宽度及鼻孔高度与宽度比的对称指数）。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，未出现急性期感染等并发症。30 例患者均获随访，随访时间 6 个月～2 年，平均 15.2 个月。随访期间患者鼻部形态保持良好，鼻尖及鼻小柱基本居中，鼻背抬高，患侧鼻翼塌陷、鼻翼外侧脚外移等均较术前减轻，双侧鼻孔间差异减小，患侧鼻基底较术前抬高，无软骨外露、感染等发生。患者均无明显的软骨吸收及鼻翼下垂复发。除双侧鼻孔宽度对称指数手术前后比较差异无统计学意义（t=1.950，P=0.061）外，其余各指标术后均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。11 例（36.7%）患者要求二次手术，再次修复术后效果满意；其余患者鼻畸形均一次性得到较大改善，患者对手术效果满意。

结论

开放式自体肋软骨移植鼻整形术可以有效修复单侧唇裂继发鼻畸形，手术效果稳定可靠。

唇裂继发鼻畸形的病理基础包括鼻部内在发育进程异常所致畸形，以及源于原有畸形的复发、瘢痕或手术后遗症继发性畸形^[1]。典型的单侧唇裂继发鼻畸形特点基本一致，主要表现为患侧鼻翼下陷，鼻孔底部增宽，鼻基底部低平，鼻小柱歪斜、过短，双侧鼻孔不对称等^[2-3]，这主要是由组织移位和发育不足或瘢痕收缩所致^[4]。目前有多种唇裂继发鼻畸形修复术式，但多数患者仍需 2 次以上整形手术，且远期效果不甚理想。如何达到双侧鼻翼、鼻孔长期较对称效果，仍是临床难题之一。2013 年 1 月—2020 年 6 月，我们采用开放式自体肋软骨移植鼻整形术治疗 30 例单侧唇裂继发鼻畸形患者，取得了较满意效果。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 13 例，女 17 例；年龄 14～41 岁，平均 21.7 岁。畸形位于左侧 23 例，右侧 7 例。其中唇裂 18 例，唇腭裂 9 例，唇腭裂伴齿槽嵴裂 3 例。术前行常规检查排除手术禁忌，同时行头颅及胸部 CT 检查，评估患者鼻骨是否存在偏斜或宽大、鼻中隔是否偏曲、上颌骨梨状孔周围组织缺损量以及肋软骨走行和钙化程度。

1.2. 手术方法

1.2.1. 肋软骨采取

全麻后，根据 CT 检查结果选取第 6 肋或第 7 肋；局部浸润麻醉后，在肋软骨转折偏中线处作长 2.5～3.0 cm 切口，逐层切开并钝性分离肌肉，暴露软骨，沿肌肉下软骨膜上层次广泛游离；沿肋软骨纵轴切开并剥离软骨膜，取出软骨，同时取小块状软骨膜，庆大霉素生理盐水浸泡软骨备用。止血后正压通气，确认创面无漏气。

1.2.2. 移植物的雕刻

肋软骨取下后，切取近心端长 4～5 cm 较为笔直的一段，作为鼻背移植物；切取肋软骨靠近皮质处长 5～6 cm 的薄片，作为鼻翼环状移植物；剩余部分雕刻成鼻小柱支撑移植物、鼻中隔撑开移植物、盾形移植物、鼻尖帽状移植物、鼻基底移植物和鼻翼缘移植物。

1.2.3. 鼻部分离与解剖

亚甲蓝标记鼻部重要标志线，行眶下神经阻滞、鼻部局部浸润麻醉。于鼻小柱中段作倒 V 形切口，并沿鼻小柱及两侧大翼软骨下缘切开。于患侧鼻槛处设计“Z”字改型切口，局部浸润麻醉后切开皮肤、皮下至口轮匝肌，游离并掀开皮瓣，调整两侧鼻孔基底部使左右基本对称，交错缝合“Z”字改型切口。

沿大翼软骨内侧脚表面分离，依次显露鼻翼软骨、鼻侧软骨、鼻骨，于鼻背筋膜下分离出移植物植入腔隙，去除鼻背正中软骨及骨性驼峰。沿鼻中隔软骨尾端分离，暴露上颌骨鼻棘，松解鼻中隔降肌。剪开鼻中隔及鼻侧软骨间连接，充分游离鼻中隔软骨，矫正鼻中隔偏曲，必要时切除部分偏曲严重的鼻中隔软骨。充分游离患侧鼻翼皮下、鼻基底部及梨状孔周围，将鼻翼外侧脚与梨状孔周围深部异常附着处离断，向内游离至鼻小柱位置，与鼻小柱切口处连通，交换对偶三角皮瓣位置，见局部无明显张力，间断缝合。如患者鼻部伴有歪鼻或宽鼻畸形，沿上颌骨额突骨膜下充分剥离，进行外侧截骨，并向内推动塑形，矫正歪鼻或宽鼻。

1.2.4. 肋软骨移植物的搭建

将鼻小柱支撑移植物固定于前鼻棘，鼻中隔撑开移植物与鼻中隔软骨缝合固定，尾侧端与鼻小柱支撑移植物固定，将两侧鼻翼软骨中间脚缝合固定于鼻中隔，鼻尖帽状移植物置于鼻尖合适位置缝合固定。将双侧鼻侧软骨和鼻中隔软骨缝合，恢复原解剖位置。将鼻背移植物放置于剥离好的腔隙内，缝合固定。将鼻基底移植物置于患侧鼻基底梨状孔下缘上颌骨表面，抬高鼻基底；鼻翼环状移植物放置于患侧软骨外侧脚表面，内侧缝合于鼻小柱支撑移植物上方，外侧经由鼻基底移植物上方穿回鼻小柱位置，收拢并缝合固定于鼻小柱支撑移植物下方位置。健侧鼻翼缘放置鼻翼环状移植物，并与周围软组织进行固定。将盾形移植物缝合固定于下外侧软骨内侧脚及鼻小柱支撑移植物尾端，鼻尖处以软骨膜包绕，缝合固定。见图 1、2。

图 1.

Schematic diagram of intraoperative operation

术中操作

a. 肋软骨；b. 各种软骨移植物雕刻　1：鼻背移植物　2、3：鼻中隔撑开移植物　4：鼻小柱支撑移植物　5：盾形移植物　6：患侧鼻翼环状移植物　7：健侧鼻翼缘移植物　8：鼻基底移植物；c. 充分解剖鼻部结构；d、e. 鼻孔基底位置“Z”字改型；f、g. 肋软骨支架搭建；h. 鼻翼环状移植物放置位置；i. 鼻基底移植物放置位置

a. Costal cartilage; b. Various kinds of costal cartilage grafts　1: Dorsal onlay graft 2, 3: Septal extension grafts 4: Columellar strut graft 5: Shield graft 6: Alar annular graft for the cleft side 7: Alar rim graft for the uncleft side 8: Alar base graft; c. Fully dissection of the nasal structure; d, e. The “Z” plasty design at the nostril base; f, g. The framework of the grafts; h. Position of the alar circular graft; i. Position of the alar base graft

图 2.

Schematic diagram of the construction of the costal cartilage grafts, the alar annular graft is placed on the surface of alar cartilage of the cleft side

肋软骨移植物搭建示意图，鼻翼环状移植物位于鼻翼软骨表面

a. 鼻基底位；b. 侧位

a. Nasal base position; b. Lateral position

1.3. 术后处理及疗效评估

术毕使用头孢呋辛钠 1.5 g（2 次/d）治疗 1 d，定期换药、清理血痂。术后 1 个月开始使用鼻管撑鼻孔，持续至术后半年；若存在鼻孔内瘢痕增生或双侧鼻孔不对称问题，则延长撑鼻孔时限。

术前及术后 6～12 个月摄正位、鼻基底位、斜位及左右侧位照片，鼻基底位时双侧上睑连线需与鼻尖在一条水平线上，以充分暴露患者鼻底。于上述照片上测量各面部特征性线、角度及指数，见表 1。

表 1.

Facial measurement index

面部测量指标

指标 Item	测量或计算方法 Measurement or calculation method
鼻面角（°）	侧位鼻根点至鼻尖点连线与鼻根垂线之间的夹角
鼻唇角（°）	侧位鼻小柱点-鼻下点-唇上点连线夹角
鼻小柱中轴偏斜角（°）	鼻基底位鼻小柱中线与垂直正中线的夹角
同侧鼻孔高度与宽度比	鼻孔高度与鼻孔宽度的比值，其中鼻孔高度为鼻基底位鼻孔上缘最高点至鼻孔下缘的垂直距离，鼻孔宽度为鼻基底位鼻孔水平向的最大内径
鼻部双侧对称指数（%）	包括鼻孔高度、鼻孔宽度及鼻孔高度与宽度比的对称指数，公式：（较大值−较小值）/较大值×100%

1.4. 统计学方法

采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2. 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，未出现急性期感染等并发症。30 例患者均获随访，随访时间 6 个月～2 年，平均 15.2 个月。随访期间患者鼻部形态保持良好，鼻尖及鼻小柱基本居中，鼻背抬高，患侧鼻翼塌陷、鼻翼外侧脚外移等均较术前减轻，双侧鼻孔间差异减小，患侧鼻基底较术前抬高，无软骨外露、感染等发生。患者均无明显的软骨吸收及鼻翼下垂复发。见图 3。除双侧鼻孔宽度对称指数手术前后比较差异无统计学意义（t=1.950，P=0.061）外，其余各指标术后均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

图 3.

A 41-year-old female patient with the secondary left cleft lip nasal deformity

患者，女，41 岁，左侧唇裂继发鼻畸形

从左至右依次为正位、鼻基底位、斜位和侧位　a. 术前；b. 术后 1 年

From left to right for anteroposterior position, nasal base position, oblique position, and lateral position, respectively　a. Before operation; b. At 1 year after operation

表 2.

Comparison of measurement indexes before and after operation (n=30, )

患者手术前后各测量指标比较（n=30， ）

时间 Time	鼻面角（°） Rhinofacial angle (°)	鼻唇角（°） Nasolabial angle (°)	鼻小柱中轴偏斜角（°） Deviation angle of central axis of columella (°)	鼻孔高度与宽度比 Nostril height to width ratio			鼻部双侧对称指数（%） Bilateral nasal symmetry index (%)
				患侧 Affected side	健侧 Healthy side		鼻孔高度 Nostril height	鼻孔宽度 Nostril width	鼻孔高度与宽度比 Nostril height to width ratio
术前 Preoperative	25.25±3.61	98.87±15.79	15.02±9.20	0.81±0.28	1.08±0.22		19.82±10.90	17.20±12.08	30.03±14.51
术后 Postoperative	29.53±3.33	109.22±12.55	2.19±2.30	1.12±0.33	1.30±0.34		10.37±7.88	12.27±9.58	16.67±12.43
统计值 Statistic	t=−4.780 P=0.000	t=−4.910 P=0.000	t=7.870 P=0.000	t=−4.750 P=0.000	t=−3.980 P=0.000		t=4.220 P=0.000	t=1.950 P=0.061	t=4.440 P=0.000

术后 11 例（36.7%）患者要求进行二次手术，其中 4 例出现鼻小柱向患侧轻微偏斜，经局部皮瓣转移术以及软骨移植物修整手术后，形态得到改善；1 例出现鼻背偏斜，将鼻背移植物取出后可观察到移植物变形，将移植物修整后放回原处，术后效果良好；3 例患侧鼻孔瘢痕增生导致鼻孔狭窄，其中 2 例诉鼻孔狭窄影响通气，行局部皮瓣转移术矫正后效果良好，嘱患者修整术后半年坚持佩戴鼻管，防止再次出现明显瘢痕增生情况；2 例患侧鼻槛凹陷处矫正不足，通过鼻槛处切口调整鼻基底移植物位置，并取部分鼻尖盾形移植物垫于鼻槛处皮下位置，术后鼻基底位双侧鼻槛位置基本对称；1 例在鼻翼缘处可触及软骨轮廓，取出部分软骨后效果满意。其余患者鼻畸形均一次性手术获得较大改善，患者对手术效果满意。

3. 讨论

唇裂继发鼻畸形是指尽管初次唇裂手术进行鼻部手术，但仍持续存在的鼻畸形，是由于手术矫正失败、不足或畸形复发引起的^[3]。幼龄期的唇裂修复手术重建了口轮匝肌，虽然在一定程度上能够缓解鼻畸形的发展，但鼻翼软骨结构异常、颌骨发育不良等因素未得到根本性解决，鼻畸形症状可随着鼻部生长发育而变得严重^[5]。由于不同地区发展不平衡，大部分唇腭裂患者未能接受规范的序贯治疗，就诊时鼻部畸形已较严重。

正常人外鼻下端存在由鼻肌翼部、鼻肌中隔部与鼻翼软骨形成的环状结构，它对于鼻翼的支撑和鼻孔形态的稳定具有重要作用^[6]。而在单侧唇裂患者中，术后继发鼻部畸形主要可以归因为鼻翼软骨解剖异常、肌平衡失调及颌骨发育异常这 3 个因素。由于唇裂继发鼻畸形的形成原因复杂多样，严重程度差异巨大，目前手术方式也多种多样。单纯的鼻翼软骨悬吊虽然能取得一定效果，但很难长久保持，对外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底也改善不大^[7]，可以结合其他手术操作对唇裂继发鼻畸形进行矫正^[8]。当患侧鼻翼软骨无法提供有力支撑时，可利用自体材料移植补充该区域的力学支撑^[9]。成铤等^[10]使用带有软骨膜的大翼软骨外侧脚支撑移植物、Liu 等^[11]使用鼻翼缘移植物进行患侧鼻翼支撑，尽管命名不同，但两者均被置于患侧大翼软骨外侧脚上方并缝合固定，对于改善鼻翼塌陷效果良好；对上颌骨发育不良明显者，也可在其表面及鼻翼基底处进行自体材料或人工材料填充^[12-13]。目前可用于上述两个部位移植的自体材料包括肋软骨^[12]、鼻中隔软骨^[14]、耳软骨^[15-16]、皮质骨^[17]等。此外，为了获得更好的鼻部整复效果，一些外科医师会同时或单独进行鼻小柱、鼻尖等部位支架材料移植^[6，9]。

我们在临床实践中逐渐发展出可用于矫正唇裂继发鼻畸形的开放式自体肋软骨移植鼻整形术，并根据鼻畸形特点加入了鼻翼环状移植物和鼻基底移植物。术中采用开放式切口，结合鼻槛处的“Z”字改型切口，能够充分游离移位组织，实现异常牵拉纤维松解，矫正鼻中隔偏曲^[5]。自体肋软骨搭建的软骨支架因其组织学特性^[12]，能够为塌陷鼻部提供有力支撑。肋软骨靠近皮质的部分容易发生弯曲，且发生断裂可能性较小，该特性使其非常适合作为鼻翼缘移植物。鼻翼软骨环常规用于全鼻再造患者，用于抵抗扩张的额部皮瓣转移到鼻部后产生的收缩力，有助于稳定鼻部结构^[18]。与普通鼻翼缘软骨移植物相比，鼻翼环状移植物能够增加鼻翼基底部及上颌骨梨状孔边缘塌陷区的组织量，与鼻基底移植物共同抬高鼻翼外侧脚和鼻槛等位置；同时，把软骨环形固定于坚固的鼻部底层支架上，能够为患侧鼻翼增加更稳定支撑，且效果更持久牢固。鼻翼环状移植物、鼻基底移植物以及鼻小柱支撑移植物等可以共同支撑鼻翼外侧脚和下脚，改善其塌陷外观，调节鼻突度。鼻翼环状移植物的具体放置位置需要根据术中情况决定，如果患侧鼻翼软骨发育水平较好且在之前手术中受到破坏较小，则将鼻翼环状移植物置于大翼软骨下方，从而避免出现移植物显形等情况；若鼻翼软骨发育较差或被破坏程度较大，则将鼻翼环状移植物固定于患侧软骨外侧脚下方。

鼻背移植物、鼻中隔延伸移植物、鼻中隔支撑移植物的使用，在提供坚实支撑力的同时，能够使鼻部线条更加自然。与此同时，鼻小柱和鼻尖基部的组织支撑还能够上提唇部基部，使鼻唇角变钝^[5]。综上，该术式术中能充分利用自体肋软骨组织，一次手术对多个部位进行矫正，时间和经济效益好。

就诊患者中一部分会以鼻部通气功能差作为主诉，而在临床实践中，外科医生可能会因过于关注鼻部外观而忽略鼻部通气功能^[14]。畸形较重的成人患者常出现鼻阻塞症状，可能与鼻中隔偏曲、鼻阀狭窄、鼻甲肥大等有关^[5，14]。我们在手术过程中行鼻中隔偏曲矫正和患侧外鼻阀重建，均有助于患者获得更好的通气功能。

本研究中再次手术修复率为 36.7%，患者要求进行修复手术的原因往往是鼻孔不对称。鼻孔的大小和形状取决于周围结构（鼻尖、鼻翼、鼻底和鼻小柱）的大小和形状^[19]。导致鼻孔不对称的因素很多，因此需要分析确定主要影响因素。根据患者术后鼻部形态及测量指标，我们分析修复原因如下：① 畸形较轻的患者可归类为美容手术患者，他们对鼻孔对称度要求较高，轻微不对称即可能导致患者再次手术，简单修复手术即可达到良好效果。② 由于术后效果与术前畸形严重程度成正相关^[20]，对于严重畸形患者，即使术中进行了充分分离，患侧肌肉韧带等组织异位附着牵拉所产生的变形力仍较大，持续作用下仍易出现鼻小柱偏斜、鼻孔不对称等问题。值得注意的是，术后坚持使用鼻管能够减轻瘢痕增生，且有助于对抗患侧肌肉韧带等组织异位附着牵拉所产生的变形力^[21]，但部分患者依从性较差，因此督促患者坚持使用鼻管也是重要工作之一。

综上述，开放式自体肋软骨移植鼻整形术适用于各种严重程度不同的唇裂继发鼻畸形，患者一期手术即可获得明显改善，在外形和功能方面都能获得较满意结果。

作者贡献：任朋洁参与实验设计，临床数据收集、整理、分析，撰写文章；范飞参与实验设计、手术实施以及对文章的知识性内容作批评性审阅；王欢、尤建军、郑若冰、徐奕昊、张旭龙、田乐参与手术实施；林广贤参与临床数据的处理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院医学伦理委员会批准（2020 注册第 174 号）。

Funding Statement

中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2017-I2M-1-007）；中国医学科学院整形外科医院院所基金（3060120043）

CAMS Innovation Funds for Medical Sciences (2017-I2M-1-007); Foundation of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences (3060120043)