胫骨横向骨搬移联合牛鼻子引流术治疗重度糖尿病足溃疡

Abstract

目的

探讨胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）联合牛鼻子引流术（nose ring drain，NRD）治疗重度糖尿病足溃疡的疗效。

方法

回顾性分析 2017 年 4 月—2020 年 8 月收治并符合选择标准的 60 例重度糖尿病足（Wagner 分级 3、4 级）溃疡患者临床资料，其中 30 例采用 TTT 联合 NRD 治疗（TTT+NRD 组），30 例采用单纯 TTT 治疗（TTT 组）。两组患者性别、年龄、糖尿病病程、术前糖化血红蛋白、合并症以及糖尿病足病程、侧别、分级、创面面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。TTT+NRD 组均有深部（关节腔、骨髓腔或骨膜）感染或相对密闭的腔隙或窦道形成，TTT 组均无该情况。记录并比较两组创面愈合时间及愈合率、截肢率、复发率、抗生素使用时间、住院时间、住院次数及手术次数。

结果

两组手术均顺利完成，未出现严重手术并发症。患者均获随访，随访时间 3～13 个月，平均 5.7 个月。TTT+NRD 组抗生素使用时间及住院时间均较 TTT 组缩短（P<0.05）。两组创面愈合时间、愈合率、住院次数及手术次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间，TTT+NRD 组溃疡无复发，TTT 组 2 例（6.7%）复发，复发率差异无统计学意义（P=0.492）。TTT+NRD 组 1 例（3.3%）因急性下肢血管栓塞截肢，TTT 组 1 例（3.3%）因继发坏死截肢，截肢率差异无统计学意义（P=1.000）。

结论

TTT 联合 NRD 是治疗合并深部感染或相对密闭腔隙或窦道的重度糖尿病足溃疡有效方法，可缩短抗生素使用及住院时间；而且 NRD 技术引流效果佳，无明显合并症，操作和术后护理简单，取材方便。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，治疗困难，我国糖尿病足溃疡年发病率已达 8.1%，给患者和社会带来沉重负担^[1-3]。目前，糖尿病足溃疡治疗方法包括持续换药、持续封闭式负压引流等非手术治疗以及血管重建、清创、植皮等手术治疗，效果均不理想^[3]。

近年，临床研究显示胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）可有效诱导糖尿病足下肢微血管网再生，改善局部微循环，促进足部创面愈合，有效避免截肢^[4-7]。本课题组既往采用 TTT 技术治疗重度糖尿病足溃疡患者，术后 2 年溃疡创面愈合率及保肢率达 96%，复发率低于 3%^[8]。该病治疗的一个重要方面是创面引流，目前常用方法是持续封闭式负压引流，该技术可加速坏死组织溶解和肉芽组织增生，但对于伴发感染、坏死组织较多的创面，可能发生引流管堵塞，引流效果不佳^{[3, 9]}。牛鼻子引流术（nose ring drain，NRD）是一种以多根引流管由高到低贯穿创面的对口环管引流术，用于骨与软组织感染创面引流效果满意，可有效促进创面愈合^[10-12]，减少抗生素使用及住院时间。目前尚无 TTT 联合 NRD 治疗糖尿病足的报道。广西医科大学第一附属医院骨关节外科自 2015 年 7 月起联合应用 TTT 及 NRD 治疗糖尿病足溃疡，现回顾患者临床资料，并与单纯 TTT 治疗患者进行比较，以明确联合应用治疗有无优势。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 重度糖尿病足，Wagner 分级^[13]为 3、4 级；② 采用 TTT 或 TTT 联合 NRD 治疗。排除标准：① 临床资料不完整、失访者；② 依从性差，不能配合术后治疗者。2017 年 4 月—2020 年 8 月，共 60 例患者符合选择标准纳入研究。其中，30 例采用 TTT 联合 NRD 治疗（TTT+NRD 组），30 例采用单纯 TTT 治疗（TTT 组）。

1.2. 一般资料

TTT+NRD 组：男 21 例，女 9 例；年龄 40～87 岁，平均 60.1 岁。均为 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～30 年，中位数 10 年。术前糖化血红蛋白 4.7%～16.0%，平均 9.2%。糖尿病足病程 1～22 个月，中位数 1 个月。左足 13 例，右足 17 例。糖尿病足 Wagner 分级：3 级 15 例、4 级 15 例。创面面积 4～80 cm²，中位数 26 cm²。所有创面均存在深部（关节腔、骨膜、骨髓腔）感染或相对封闭的腔隙、窦道。创面分泌物细菌培养阳性 26 例，其中金黄色葡萄球菌 4 例、铜绿假单胞菌 2 例、大肠埃希菌 4 例、粘质沙雷菌 2 例、变形杆菌 3 例、其他类型细菌 11 例；细菌培养阴性 4 例。合并症：高血压病 11 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 例、肾功能不全 9 例、贫血 12 例、低蛋白血症 6 例。

TTT 组：男 23 例，女 7 例；年龄 40～81 岁，平均 61.1 岁。均为 2 型糖尿病患者；糖尿病病程 1～21 年，中位数 10 年。术前糖化血红蛋白 3.4%～14.7%，平均 8.9%。糖尿病足病程 1～24 个月，中位数 1 个月。左足 15 例，右足 15 例。糖尿病足 Wagner 分级：3 级 14 例、4 级 16 例。创面面积 3～34 cm²，中位数 15 cm²。所有创面均无深部感染或相对封闭的腔隙、窦道。创面分泌物细菌培养阳性 20 例，其中变形杆菌 3 例、粘质沙雷菌 3 例、肺炎克雷伯杆菌 1 例、其他类型细菌 13 例；细菌培养阴性 10 例。合并症：高血压病 12 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 例、肾功能不全 7 例、贫血 7 例、低蛋白血症 2 例。

两组患者性别、年龄、糖尿病病程、术前糖化血红蛋白、合并症以及糖尿病足病程、侧别、分级、创面面积等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 基础治疗

两组基础治疗方法一致。术前评估患者一般情况，控制血糖、血压，改善微循环，根据创面分泌物细菌培养+药物敏感试验结果，选用敏感抗生素抗感染治疗。纠正贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，并给予全身营养支持治疗，同时对其他合并症进行积极治疗，必要时请专科医生协助诊治。明确无手术禁忌证后，根据是否合并深部感染或相对封闭的腔隙、窦道行 TTT 联合 NRD 或单独 TTT 治疗。

1.3.2. 手术方法

① 安装外固定支架：同侧股神经阻滞麻醉或全麻下手术。参照本课题组既往 TTT 方案^[14-15]，在胫骨结节以远 5 cm 处作 2 个 1 cm 长切口，使用电钻和微创截骨器在胫骨皮质上连续密集钻孔，形成长 5.0 cm、宽 1.5 cm 的矩形皮质骨块；将 2 枚 3 mm 螺钉拧入骨块进行骨搬移。另将 2 枚 4 mm 螺钉拧入骨块两侧胫骨以固定外固定架。

② 清创及安放引流管：TTT 组仅彻底清除坏死、失活组织，患足创面使用生理盐水和稀聚维酮碘溶液交替冲洗。TTT+NRD 组在清创后，遵循“高位进、低位出”原则，根据创面位置及大小，在前后、上下或左右相对位置安放引流管（取材自输液管或输血管），用止血钳夹住引流管一端绕皮下、筋膜、肌层或骨质穿出，当穿出创面 5～8 cm 时剪断并将其两端用丝线结扎固定，形成闭环。引流管一般由 2～3 根组成 1 组，可根据创面深度、大小和引流困难（密闭）程度安放 1 组或多组，引流管应贯穿病灶，以便创面分泌物顺管间缝隙流出。

1.3.3. 术后处理

① 骨搬移：两组术后骨搬移方法一致。术后第 2 天开始搬移骨块，前 14 d 向外搬移，第 15 天开始往回搬移；每天搬移 1 mm，分 3 次完成；整个搬移过程持续 1 个月。骨搬移完成后摄 X 线片确认骨块回到原位置^[14]。

② 创面护理：TTT 组仅单纯切口及钉道隔天消毒换药，TTT+NRD 组联合引流管引流。具体操作：术后皮肤切口和钉道隔天以 75% 乙醇消毒、无菌敷料包扎，创面用生理盐水浸湿的棉球清洗。引流管用聚维酮碘溶液消毒，并顺管道方向来回拉动数次，必要时在拉动同时用生理盐水由高处管道口进行冲洗，观察创面出入口引流通畅情况。创面清洗、换药、消毒后，可用乳酸依沙吖啶或生理盐水浸湿的纱布覆盖创面，适量无菌棉垫包扎。当创面局部无红肿及炎症反应时，根据创面出口分泌物或引流量及创面恢复情况，适时减少引流管数量或组数，当创面无明显分泌物接近完全愈合时拔除全部引流管。拔除时注意观察引流管是否完整，以排除引流管断裂有残端残留于创面内。术后若创面有继发局部坏死且无法床边简单清创时，至手术室再次行清创术。

1.4. 疗效评价指标

记录两组创面愈合时间及愈合率、截肢率、溃疡复发率、抗生素使用时间、住院时间及次数、手术次数。住院次数仅计算患者因糖尿病足创面未愈合住院的次数，住院时间为各次住院时间总和。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

两组手术均顺利完成，未出现严重手术并发症。患者均获随访，随访时间 3～13 个月，平均 5.7 个月。TTT+NRD 组抗生素使用时间（6.7±7.3）d、住院时间（17.7±8.4）d，均较 TTT 组的（12.3±10.9）、（22.4±9.5）d 缩短，差异有统计学意义（t=2.419，P=0.022；t=2.067，P=0.048）。TTT+NRD 组患者住院（1.5±0.8）次、手术（1.6±0.1）次，TTT 组分别为（1.9±0.9）、（1.7±0.9）次，组间差异均无统计学意义（t=1.783，P=0.085；t=0.328，P=0.745）。

TTT+NRD 组 29 例（96.7%）创面愈合，愈合时间为（123.1±50.2）d；TTT 组 27 例（90.0%）创面愈合，愈合时间为（113.5±64.0）d；两组创面愈合率以及愈合时间比较，差异均无统计学意义（P=0.306；t=0.598，P=0.554）。TTT+NRD 组创面未愈合 1 例（3.3%）因急性下肢血管栓塞截肢；TTT 组创面未愈合 3 例中，1 例（3.3%）因继发坏死截肢，2 例因继发感染和坏死，经再次清创、使用敏感抗生素以及换药后愈合。两组截肢率差异无统计学意义（P=1.000）。随访期间，TTT+NRD 组溃疡无复发，TTT 组 2 例（6.7%）复发，复发率差异无统计学意义（P=0.492）。见图 1、2。

图 1.

A 60-year-old female patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT group

TTT 组患者，女，60 岁，右侧糖尿病足（Wagner 3 级）

a. 术前创面外观；b. 安装骨搬移外固定支架及清创术后；c. 术后 3 个月创面；d. 术后 4 个月创面愈合

a. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 3 months after operation; d. The wound healed at4 months after operation

图 2.

A 45-year-old male patient with diabetic ulcers of the right foot (Wagner grade 3) in the TTT+NRD group

TTT+NRD 组患者，男，45 岁，右侧糖尿病足（Wagner 3 级）

a. 术前创面外观；b. 安装骨搬移外固定支架及引流管后；c. 术后 2 个月创面外观；d. 术后 5 个月创面愈合

a. Appearance of wound before operation; b. After installation of bone removal bracket and debridement; c. The wound at 2 months after operation; d. The wound healed at 5 months after operation

3. 讨论

糖尿病足溃疡最大特点是创面常合并不同程度缺血、感染或坏疽，难以愈合。近年来，TTT 技术治疗糖尿病足溃疡取得了显著效果，其作用机制为促进足部微血管增生、微循环改善^[16]。但对于重度、合并深部（关节腔、骨髓腔或骨膜）感染或相对封闭的腔隙或窦道的糖尿病足溃疡，如能对创面有效引流，可进一步促进创面愈合。

临床常用的封闭式负压引流技术可较好地引流表浅或较深但相对开放的创面，加速坏死组织溶解和肉芽组织增生，但对伴发深部感染、坏死组织较多而又相对封闭的创面，有可能导致引流管堵塞，反而加重病情。另外，若压力设置过高、覆盖不当，还可导致相邻组织压迫缺血、坏死，有时需反复多次更换敷料^{[3, 9]}。目前，NRD 已用于治疗骨与软组织等复杂慢性感染创面以及软组织脱套伤等^{[11-12, 17-18]}。其作用原理主要是利用圆形引流管之间的间隙，以及术后来回拉拨引流管持续引流创面分泌物。近年来，田林等^[19]应用 NRD 治疗糖尿病足溃疡，发现其能有效控制创面感染，促进创面愈合。但该研究纳入病例较少，溃疡严重程度较轻（包括 31.4% Wagner 2 级患者），没有结合其他治疗手段，也没有与其他治疗方法进行对照。

我们将 NRD 联合 TTT 用于治疗重度糖尿病足溃疡，发现该技术有以下优点：① 引流效果佳、引流管可放置较长时间。普通引流管仅放置数天即需拔除，一方面有防止引起沿管逆行感染的考虑，另一方面也与数天后随着分泌物堆积或组织生长压迫，引流管失去引流能力有关。而 NRD 引流管之间的间隙不易被分泌物堵塞，而且可以来回拉拨、滑动及冲洗，清除因引流物或组织生长引起的堵塞。而 NRD 引流管无明显异物反应、疼痛等副作用，可以在创面留置较长时间（如数月甚至 1 年余），进一步加强了引流效果。② 操作及后续护理简单。患者出院后引流管的调节可以是随访时由医护人员操作，也可以由患者自行进行。③ 可根据创面愈合情况灵活调节引流管数量。随着创面分泌物减少或创面逐渐愈合，可逐渐减去 1 根或多根引流管，直至全部去除。若创面愈合不佳，也可继续保留甚至增加引流管。④ 取材方便。NRD 引流管均取自输血管或输液管，不增加患者经济负担。所以，NRD 特别适用于重度糖尿病足等合并深部感染、坏死组织较多、愈合时间长的慢性创面。

既往 NRD 治疗糖尿病足溃疡研究中，抗生素使用时间为 3～15 d，平均 9.1 d，截肢率为 8.6%^[19]。本研究中，TTT+NRD 组抗生素使用时间（6.7±7.3）d 及截肢率（3.3%）均较前降低，而且本组均为重度糖尿病足，故进一步证明了 TTT 治疗的作用。TTT+NRD 组所有创面均合并深部感染或相对密闭的腔隙或窦道，而 TTT 组均无此情况；但前者抗生素使用时间、住院时间均少于 TTT 组，说明 NRD 能有效控制创面感染，缩短患者住院时间。即使两组创面愈合时间、住院次数、截肢率及复发率差异无统计学意义，考虑到 TTT+NRD 组治疗难度更大，仍提示 NRD 对这些指标起到了积极促进作用。另外，这些指标未表现出统计学差异，也可能与研究随访时间较短（此前研究随访时间为2 年），样本量相对较小有关。

综上述，TTT 联合 NRD 可促进糖尿病足溃疡创面愈合，缩短患者抗生素使用及住院时间，改善患者生活质量，减轻经济负担。但本研究随访时间较短、样本量较少，该结论仍需进一步研究证实。

作者贡献：余杰负责研究设计、实施及文章撰写；刘杰、刘光炜、李山郎、聂新宇、苏宏杰负责研究实施及统计分析；丁毅、钟兆伟、杨江涛、何烈勋负责数据收集整理；邝晓聪、花奇凯负责文章审校；陈炎负责研究设计、实施、文章撰写及修改。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准［2021（KY-E-027）］。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（82060406、81601930）；中国博士后科学基金(2019M650235）；广西自然科学基金资助项目（2017GXNSFAA198318、2017GXNSFAA198293）；广西医科大第一附属医院临床研究攀登计划（YYZS2020010）；广西壮族自治区南宁市青秀区重点研发计划（2020053）

National Natural Science Foundation of China (82060406, 81601930); China Postdoctoral Science Foundation (2019M650235); Natural Science Foundation of Guangxi (2017GXNSFAA198318, 2017GXNSFAA198293); Clinical Research “Climbing” Program of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University (YYZS2020010); Key R&D Program of Qingxiu District, Nanning City, Guangxi Zhuang Autonomous Region (2020053)