改良与传统克氏针张力带固定治疗髌骨C型骨折的疗效比较

Abstract

目的

比较改良与传统克氏针张力带固定治疗髌骨 C 型骨折的疗效。

方法

2017 年 1 月—2019 年 1 月，采用改良克氏针张力带固定治疗 26 例髌骨 C 型骨折患者（A 组），与同期采用传统克氏针张力带固定治疗的 24 例患者（B 组）进行比较。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折侧别及类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录两组手术时间、术中出血量、术后 1 d 及 3 d 疼痛视觉模拟评分（VAS）、骨折愈合时间以及克氏针激惹皮肤、内固定失效、骨折复位丢失等并发症发生情况，采用 Lysholm 评分评定膝关节功能。

结果

A 组手术时间较 B 组缩短，差异有统计学意义（t=−4.742，P=0.000）；两组术中出血量以及术后 1、3 d VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～15 个月，平均 11 个月。A 组患者骨折愈合时间（3.3±0.6）个月，B 组（3.2±0.6）个月，两组差异无统计学意义（t=0.589，P=0.559）。两组骨折愈合后均取出内固定物。末次随访时，膝关节功能根据 Lysholm 评分标准评定，A 组获优 15 例、良 8 例、可 3 例，优良率 88.5%；B 组获优 8 例、良 7 例、可 7 例、差 2 例，优良率 62.5%；两组比较差异有统计学意义（Z=2.828，P=0.005）。末次随访时，A 组均无克氏针激惹皮肤发生、B 组发生 3 例；X 线片复查示 A 组 5 例内固定失效、无骨折复位丢失，B 组 9 例内固定失效、1 例骨折复位丢失。A 组并发症发生率为 19.2%（5/26），低于 B 组的 54.2%（13/24），差异有统计学意义（χ²=6.611，P=0.010）。

结论

与传统克氏针张力带固定相比，改良克氏针张力带固定治疗髌骨 C 型骨折能缩短手术时间、降低并发症发生率，有利于膝关节功能恢复。

髌骨骨折中 AO 分型为 C 型的骨折属于完全关节内骨折，内固定方式很多，其中克氏针张力带应用最广泛^[1-2]，但也存在内固定失效（钢丝断裂及松脱、克氏针移位）^[2-4]、克氏针激惹皮肤（正常范围内活动膝关节后克氏针顶压皮肤产生疼痛）^[5-6]、骨折复位丢失^[7]等并发症。为减少上述并发症的发生，获得更好疗效，我们对传统“8”字捆绑张力带方式进行改良，采用带针不锈钢缝线缝合，然后拉紧捆绑形成“8”字张力带。2017 年 1 月—2019 年 1 月，我们采用该改良术式治疗 26 例髌骨 C 型骨折（A 组）。现回顾患者临床资料，并与同期采用传统克氏针张力带固定治疗的 24 例患者（B 组）进行比较，分析两种术式疗效差异，为临床治疗选择合适术式提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

A 组：男 10 例，女 16 例；年龄 30～60 岁，平均 48.2 岁。致伤原因：摔伤 15 例，交通事故伤 6 例，高处坠落伤 5 例。受伤至手术时间 32～96 h，平均 54.1 h。左侧 15 例，右侧 11 例。骨折 AO 分型：C1 型 5 例，C2 型 8 例，C3 型 13 例。

B 组：男 10 例，女 14 例；年龄 31～58 岁，平均 47.0 岁。致伤原因：摔伤 14 例，交通事故伤 5 例，高处坠落伤 5 例。受伤至手术时间 33～92 h，平均 61.4 h。左侧 14 例，右侧 10 例。骨折 AO 分型：C1 型 5 例，C2 型 7 例，C3 型 12 例。

两组均为闭合骨折，排除伤前有关节功能障碍、多发伤以及合并有其他部位损伤不能早期功能锻炼者。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折侧别及 AO 分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2. 手术方法

A 组：全麻（20 例）或持续硬膜外麻醉（6 例）下，患者取仰卧位，作髌骨正中直切口。用直径 1.2～1.5 mm 克氏针固定髌骨小碎骨块，将粉碎骨折简化为简单横形骨折；再采用直径 1.5 mm 或 2.0 mm 主力克氏针经髌骨中下 1/3 区域纵行固定上、下主骨折块，克氏针穿透髌骨对侧皮质约 5 mm，C 臂 X 线机侧位透视明确关节面平整、纵行主力克氏针位置及穿出长度合适；然后用 1～2 根直径 0.8 mm 带针不锈钢缝线（北京爱惜康科技有限公司），紧贴髌骨上极（股四头肌止点深面）以及下极（髌腱起点深面）缝合收紧形成“8”字张力带。本组 18 例髌骨粉碎严重，联合带针不锈钢缝线缝合环扎髌骨。尾端尽可能紧贴髌骨折弯后剪断。屈曲膝关节 90° 以上观察固定稳定后，冲洗创口，尽可能缝合髌前筋膜覆盖内固定物，最后逐层缝合并安置引流条。见图 1a。

图 1.

Schematic diagram of operation

手术操作示意图

按A、B、C、D、E顺序缝合捆绑张力带　a. A组；b. B组

Stitching and binding the tension band in the order of A, B, C, D, and E　a. Group A; b. Group B

B 组：全麻（20 例）或持续硬膜外麻醉（4 例）下，患者体位、切口选择以及髌骨碎骨块及主骨折块处理方法同 A 组。注意纵行主力克氏针穿过髌骨对侧皮质长度需足够长，以便于捆绑“8”字环，以及尖端折弯预防“8”字环脱落；选用 0.8 mm 或 1.0 mm 钢丝双股或单股在髌骨上、下极主力克氏针上环绕收紧成“8”字（尽可能紧贴髌骨）；主力克氏针头、尾端均折弯处理。本组 16 例髌骨粉碎严重，联合带针不锈钢缝线缝合环扎髌骨。其余处理同 A 组。见图 1b。

1.3. 术后处理

两组术后处理方法一致。术后使用抗生素预防感染。两组患者术后第 1 天拔除引流条后，开始股四头肌以及膝关节屈伸功能锻炼（0°-30°），之后逐渐增加屈曲角度，可在膝关节保护套保护下，扶双拐下地部分负重行走；术后 2 周时膝关节屈曲达 90°；术后 1 个月患者可完全负重行走，膝关节屈曲活动恢复正常范围。

1.4. 疗效评价指标

记录并比较两组手术时间、术中出血量、切口愈合情况，术后 1、3 d 疼痛视觉模拟评分（VAS），克氏针激惹皮肤发生情况。采用 Lysholm 评分标准^[8]评定膝关节功能，满分 100 分，其中>90 分为优，85～90 分为良，65～84 分为可，<65 分为差。复查 X 线片评估骨折愈合情况，末次随访时观察内固定失效（自定义克氏针移位≥1 cm）、骨折复位丢失（关节面复位丢失≥2 mm，非关节面复位丢失≥5 mm）^[9]发生情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。

2. 结果

A 组手术时间较 B 组缩短，差异有统计学意义（t=−4.742，P=0.000）；两组术中出血量以及术后 1、3 d VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。两组切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～15 个月，平均 11 个月。A 组患者骨折愈合时间（3.3±0.6）个月，B 组（3.2±0.6）个月，两组差异无统计学意义（t=0.589，P=0.559）。末次随访时，膝关节功能根据 Lysholm 评分标准评定，A 组获优 15 例、良 8 例、可 3 例，优良率 88.5%；B 组获优 8 例、良 7 例、可 7 例、差 2 例，优良率 62.5%；两组差异有统计学意义（Z=2.828，P=0.005）。见图 2、3。A 组取出内固定物时间 9～15个月，平均 11.2 个月；B 组为 8～15 个月，平均 11.5 个月。

表 1.

Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and VAS score between 2 groups ( )

两组手术时间、术中出血量以及 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	手术时间（min） Operation time（minutes）	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss（mL）	VAS 评分 VAS score
				术后 1 d One day after operation	术后 3 d Three days after operation
A	26	75.3±9.4	47.1±13.1	4.5±1.2	1.0±0.5
B	24	87.7±9.0	45.8±10.8	4.1±1.0	0.9±0.5
统计值 Statistic		t=−4.742 P=0.000	t=0.375 P=0.709	t=1.212 P=0.231	t=0.833 P=0.409

图 2.

A 48-year-old male patient with type C3 fracture of the right patella in group A

A组患者，男，48 岁，右侧髌骨C3型骨折

a. 术前侧位X线片；b. 术后即刻正侧位X线片；c. 术后10个月正侧位X线片；d. 术后10个月（取出内固定物前）膝关节功能像；e. 取出内固定物后1个月正侧位X线片

a. Preoperative lateral X-ray film; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 months after operation; d. Knee function at 10 months after operation (before removal of internal fixator); e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after removal of the internal fixator

图 3.

A 57-year-old male patient with type C1 fracture of the right patella in group B

B组患者，男，57 岁，右侧髌骨C1型骨折

a. 术前侧位X线片；b. 术后即刻正侧位X线片；c. 术后1个月正侧位X线片示骨折移位且钢丝脱落，行翻修术；d. 翻修术后即刻正侧位X线片；e. 翻修术后10个月（取出内固定物前）正侧位X线片；f. 翻修术后10个月（取出内固定物前）膝关节功能像；g. 取出内固定物后1个月正侧位X线片

a. Preoperative lateral X-ray film; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that the fractures displaced and wires detached at 1 month after operation, and the revision surgery was performed; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after revision; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 months after revision (before removal of internal fixator); f. Knee function at 10 months after revision (before removal of the internal fixator); g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after removal of the internal fixator

并发症发生情况：末次随访时，A 组均无克氏针激惹皮肤发生，B 组 3 例发生克氏针激惹皮肤。X 线片复查示 A 组 5 例内固定失效，包括环扎带针不锈钢缝线断裂 4 例、克氏针移位 2 例，其中 1 例发生 2 种失效情况；无骨折复位丢失情况。B 组 9 例内固定失效，包括“8”字钢丝断裂 6 例、钢丝松脱 2 例、环扎带针不锈钢缝线断裂 3 例、克氏针移位 6 例，其中 7 例发生 2 种以上失效；1 例术后 1 个月发生骨折复位丢失行翻修术，3 个月后骨折愈合。A 组并发症发生率为 19.2%（5/26），低于 B 组的 54.2%（13/24），差异有统计学意义（χ²=6.611，P=0.010）。

3. 讨论

目前，国内外报道的髌骨骨折内固定材料很多，包括带孔或不带孔克氏针^[10]、空心螺钉^[11-12]、可吸收螺钉^[13]、钢板^[14-15]、高强度缝线^[13]、镍钛记忆合金聚髌器^[12]等。这些内固定材料各有优缺点，对于复杂的髌骨骨折往往需要组合应用，取长补短。例如，聚髌器及空心螺钉对于粉碎的 C3 型和部分 C2 型髌骨骨折难以坚强固定，有时需要辅以细克氏针、小螺钉、缝线等固定^[12]。克氏针张力带是治疗髌骨骨折经典方法，能为骨折愈合提供足够的生物力学稳定性^[16-19]。但传统克氏针张力带固定髌骨骨折存在以下问题：术中纵行主力克氏针位于髌骨中下 1/3 区域，虽然符合克氏针张力带固定原理，但也使克氏针从髌骨上、下极穿出位置较深。为此，术中在钢丝捆扎“8”字环时需剖开股四头肌腱和髌腱，会损伤肌腱软组织，而且因“8”字环位于股四头肌腱和髌腱上方，肌腱遮挡导致其难以紧贴髌骨上、下极，进而造成张力带力学性能降低，术后容易发生固定失效^[7，10]；同时髌骨上、下极残留的克氏针尾端较长，后期容易激惹皮肤^[20]。

我们提出的改良克氏针张力带是运用带针不锈钢缝线经股四头肌腱止点一侧紧贴髌骨上极进针，经股四头肌腱深面绕过克氏针，从股四头肌腱另一侧穿出；然后，在髌腱起点一侧紧贴髌骨下极进针，经过髌腱深面绕过克氏针，从髌腱另一侧穿出，最终环绕形成“8”字环；术中可重复 1 次，形成双股“8”字环。该改良术式最大优势在于“8”字环紧贴髌骨上、下极，克氏针残留尾端更短，后期克氏针激惹皮肤发生率更低；其次，对髌腱和股四头肌腱损伤更小，缝合操作也更简便，手术时间更短。本研究 A 组手术时间明显较 B 组缩短；术后 A 组无克氏针激惹皮肤发生，B 组发生 3 例，提示改良术式缩短了克氏针尾端长度，有效避免了术后激惹皮肤的发生。

在内固定相关并发症方面，A 组环扎带针不锈钢缝线断裂 4 例，考虑是带针不锈钢缝线未能紧贴髌骨缝合，发生疲劳断裂；克氏针移位 2 例，考虑与克氏针没有螺纹容易发生移位有关。B 组内固定失效及骨折复位丢失发生率则更高，考虑是传统克氏针张力带的“8”字环难以紧贴髌骨上、下极固定所致。虽然两组并发症发生率均较高，但 A 组并发症发生率明显低于 B 组，差异有统计学意义，提示改良术式可以减少克氏针张力带固定髌骨骨折术后并发症的发生。而且 A 组末次随访时膝关节功能优良率也明显高于 B 组，获得了较好疗效。

通过临床应用我们总结了以下体会：① 对于复杂髌骨骨折，首先用细小克氏针将粉碎骨折块拼凑成简单横形骨折；② 主力纵行克氏针应位于髌骨中下 1/3 区域；③ 克氏针穿透髌骨对侧皮质约 5 mm 即可；④ 带针不锈钢缝线缝合“8”字环以及环扎时需紧贴髌骨；⑤ 由于未显露克氏针尖端，经改良方法缝合“8”字张力带时无需圈住克氏针，但也可获得满意稳定性；⑥ 克氏针尾端折弯、缝合“8”字环以及环扎节尽量位于髌骨同一端，便于后期小切口取出内固定物；⑦ 固定后注意修复关节囊、髌骨支持带，髌前筋膜应覆盖带针不锈钢缝线，以增加抗感染能力。

综上述，改良克氏针张力带治疗髌骨 C 型骨折可获得较满意疗效，手术操作简便、并发症少。但经髌腱和股四头肌腱形成张力带的力学性能尚需进一步生物力学研究。

作者贡献：所有作者参与资料收集整理和文章撰写；林旭负责课题设计与实施；张健、万盛钰负责数据统计分析。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经自贡市第四人民医院伦理委员会批准。