Abstract
目的
探讨股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效。
方法
2016 年 2 月—2020 年 3 月，收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者。男 10 例，女 4 例；年龄 22～53 岁，平均 36.3 岁。左手 5 例，右手 9 例。手部软组织脱套伤分型：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型 3 例。软组织缺损范围 8.0 cm×4.5 cm～13.5 cm×8.0 cm。尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。受伤至手术时间为 2～16 h，平均 7.1 h。采用大小为 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm 的股前外侧游离皮瓣修复创面，其中皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合 8 例、直接与损伤动脉吻合 6 例。皮瓣供区直接缝合（9 例）或游离植皮修复（5 例）。
结果
术后患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象，经对症处理后成活；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮顺利成活。3 例于术后 4～5 个月行去脂修整术；其余患者皮瓣外观无明显臃肿。末次随访时，手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，获优 4 例、良 7 例、可 3 例，优良率 78.6%。
结论
旋股外侧动脉降支口径与尺动脉、桡动脉相近，对于合并前臂主干血管损伤的手部绞伤，采用股前外侧游离皮瓣不仅能修复创面，获得较好手部外形，还能修复损伤血管，促进手部功能恢复。
Keywords: 手外伤, 血管损伤, 股前外侧皮瓣, 游离皮瓣, 创面修复
Abstract
Objective
To evaluate the effectiveness of free anterolateral thigh flap in repairing hand twist trauma combined with forearm main vascular injury.
Methods
Between February 2016 and March 2020, 14 patients with hand twist trauma combined with forearm main vascular injury were admitted. There were 10 males and 4 females. The mean age was 36.3 years (range, 22-53 years). There were 5 cases with left hand and 9 cases with right hand. The degloving injury of hand was rated as type ⅢA in 2 cases, type ⅢB in 9 cases, and type Ⅳ in 3 cases. The size of soft tissue defects range from 8.0 cm×4.5 cm to 13.5 cm×8.0 cm. Of all patients, 11 cases were ulnar artery injury and 3 cases were radial artery injury. Time from injury to operation was 2-16 hours (mean, 7.1 hours). The free anterolateral thigh flaps with the size of 10.0 cm×5.5 cm to 15.0 cm×9.5 cm were used to repair the soft tissue defects with the “T” shape anastomosis of blood vessel in 8 cases or direct anastomosis of blood vessel in 6 cases. The donor sites were directly sutured in 9 cases and repaired with free skin graft in 5 cases.
Results
All patients were followed up 6-12 months (mean, 10.5 months). The vascular crisis occurred in 1 case and the flap survived with symptomatic treatment after operation. Other flaps survived and the wounds healed by first intention. All donor sites healed by first intention and the skin grafts survived. Three cases underwent the fat-free trimming at 4-5 months after operation. According to the evaluation standard of the upper limb part of the Chinese Medical Association, the hand function was evaluated as excellent in 4 cases, good in 7 cases, and fair in 3 cases, with an excellent and good rate of 78.6% at last follow-up.
Conclusion
Because the diameter of the descending branch of the lateral femoral circumflex artery is similar to that of the ulnar artery and radial artery, the use of free anterolateral thigh flap can not only repair the wound and obtain a good hand shape, but also repair blood vessels and promote recovery of hand function.
Keywords: Hand injury, vascular injury, anterolateral thigh flap, free flap, wound repair
随着机械化发展，手部绞伤发生率呈明显上升趋势。机械绞伤导致的手部损伤不仅创面污染严重，而且常伴有严重软组织脱套伤，损伤复杂且修复难度大，对手功能和外观造成极大影响。足底内侧游离皮瓣常用于修复手部软组织缺损，但切取面积有限，难以满足大面积缺损修复需求[1]。腹部带蒂皮瓣虽能修复手部大面积软组织缺损，但患者手臂需长时间固定于腹部，对手功能恢复和患者心理影响巨大[2]。此外，合并前臂主干血管（尺动脉、桡动脉）损伤的手部绞伤，手部血供会进一步减少，不仅延长了神经、肌腱等组织的修复时间，还会降低手部温度，对手部功能产生严重影响[3]。此类损伤对修复皮瓣的要求更高，除修复软组织缺损外，还需要重建血管。
1984 年徐达传首次提出了股前外侧游离皮瓣，经过四十余年的应用和发展，在此基础上发展出不同类型皮瓣[4-5]。其中，Flow-through 皮瓣修复严重四肢软组织缺损，不仅能获得良好修复效果，而且不会对患侧肢体血供产生明显影响[6-7]。2016 年 2 月—2020 年 3 月，我们收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者，均采用股前外侧游离皮瓣修复，根据血管损伤情况分别选择 T 形血管吻合（Flow-through 皮瓣）或直接吻合修复，获得较好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 10 例，女 4 例；年龄 22～53 岁，平均 36.3 岁。左手 5 例，右手 9 例。均为机械绞伤致手部大面积软组织脱套伤合并前臂主干血管损伤，其中尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。手部软组织脱套伤分型[8]：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型 3 例。软组织缺损范围 8.0 cm×4.5 cm～13.5 cm×8.0 cm。14 例创面均严重污染，其中合并骨、肌腱外露 7 例，2 处以上掌、指骨骨折 4 例，多条指伸、屈肌腱损伤 6 例，拇指完全截断 1 例。受伤至手术时间为 2～16 h，平均 7.1 h。
1.2. 手术方法
全麻下，患者取仰卧位，患肢放置气压止血带。首先彻底清创，修整手部软组织脱套，去除坏死软组织，尽可能保留手部功能单位。根据掌、指骨骨折类型，使用单枚或多枚 0.8 mm 克氏针经皮髓内固定或交叉固定。分离断裂肌腱，使用 Kessler 缝合法端端吻合。满足吻合条件的血管和神经均直接吻合；不满足吻合条件的前臂主干血管损伤，在皮瓣移植时同时修复。1 例拇指完全截断者采用第 2 足趾皮瓣移植再造拇指。
然后于对侧大腿设计并切取股前外侧游离皮瓣。首先采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支，明确穿支位置及数量。按照软组织缺损大小及形状，以旋股外侧动脉降支第 1 肌皮动脉穿出皮肤定位点上 1/3 处为轴心、髂髌线为轴线设计皮瓣，该定位点多位于髂前上棘至髌骨外上缘（髂髌线）中点偏下 3～5 cm。
沿皮瓣外侧缘由外向内切开皮肤、皮下组织及深筋膜，解剖至阔筋膜深面，钝性分离股直肌与股外侧肌，于股直肌和股外侧肌之间探查旋股外侧动脉降支及其穿支，于大腿近端游离携带穿支血管的旋股外侧动脉降支皮瓣，观察血供 20～30 min。分离患肢损伤的主干血管（尺动脉或桡动脉），测量血管缺损长度，切取相应长度的皮瓣血管蒂；本组皮瓣血管蒂长度为 6～12 cm，平均 8.6 cm；皮瓣切取范围为 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。
本组 8 例尺动脉或桡动脉缺损难以直接吻合，选择 Flow-through 皮瓣，皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合（尺动脉 6 例、桡动脉 2 例）；6 例损伤血管远端不满足吻合条件，选择皮瓣血管蒂直接吻合损伤血管近端（尺动脉 5 例、桡动脉 1 例）。皮瓣周围无张力缝合，血管蒂部无牵拉、扭转。皮瓣供区 9 例直接缝合，加压包扎；5 例不能直接缝合者，采用自体中厚皮片游离移植修复。
1.3. 术后处理
术后 24 h 内每隔 1～2 h 观察皮瓣颜色、温度、出汗情况等，彩色多普勒超声探查皮瓣血流情况，发现异常时及时处理。术后常规烤灯保暖、解痉、抗凝、抗感染等对症治疗。术后 2～3 周开始手功能锻炼。
2. 结果
术后患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象，经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮顺利成活。3 例因皮瓣臃肿于术后 4～5 个月行去脂修整术；其余皮瓣外观无明显臃肿，患者无进一步修整需求。末次随访时，手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价，获优 4 例、良 7 例、可 3 例，优良率 78.6%。其中，ⅢA 型优、良各 1 例，ⅢB 型优 2 例、良 5 例、可 2 例，Ⅳ型优、良、可各 1 例。
3. 典型病例
患者 男，27 岁。机械绞伤致右手疼痛、出血 3 h 入院。入院后行急诊手术。首先彻底清创，去除潜在污染物及坏死组织后，见右手背侧、掌侧皮肤大面积撕脱伴肌腱、骨外露，拇指创伤性切断，其余四指软组织严重脱套（Ⅳ型），环、小指中节指骨骨折，中、环、小指指浅屈肌腱损伤，桡动脉断裂伴缺损，小指尺侧固有动脉断裂。修整软组织脱套，剪去坏死皮肤后测量手部软组织缺损面积为 12 cm×6 cm。
选择左大腿作为皮瓣供区。首先，采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支，设计并切取大小为 13 cm×8 cm 的股前外侧游离皮瓣修复右手创面，修整桡动脉缺损近端和远端（血管缺损长度为 6.5 cm），采用 8-0 缝合线 T 形吻合皮瓣血管蒂与受区缺损桡动脉。观察皮瓣血供良好、张力适中。皮瓣供区直接缝合。右拇指残端修整后采用第 2 足趾皮瓣移植再造。
术后皮瓣顺利成活，创面和供区切口均Ⅰ期愈合。术后随访 12 个月，皮瓣外观、血运良好，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]，手功能达优。见图 1。
图 1.
A typical case
典型病例
a、b. 术前手部背侧、掌侧外观；c. 术中切取左侧股前外侧游离皮瓣；d. 修复术后即刻手部外观；e、f. 术后 10 个月手部背侧、掌侧外观；g、h. 术后 12 个月手部功能
a, b. The dorsal and palmar appearances of the hand before operation; c. The harvesting of left free anterolateral thigh flap; d. The appearance of the hand at immediate after operation; e, f. The dorsal and palmar appearances of the hand at 10 months after operation; g, h. Hand function at 12 months after operation
4. 讨论
机械绞伤导致的手部软组织缺损不仅面积大，而且常伴有严重手部及前臂血管损伤，临床处理难度大。腹部带蒂皮瓣是修复大面积手部软组织缺损的常用手术方案，但该皮瓣存在术后恢复周期长、患肢需长期固定以及二次手术等缺点。对合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损，使用腹部带蒂皮瓣更是难以修复损伤血管。因此，修复此类损伤的皮瓣应满足以下条件：① 皮瓣可切取面积大；② 皮瓣血管口径与前臂主干血管相近；③ 能切取 T 形血管蒂，且血管蒂切取距离长，满足较长的主干血管缺损修复需求；④ 术后恢复快，有利于手部功能锻炼。股前外侧游离皮瓣可切取面积大、血管蒂长、解剖位置恒定和术后恢复快等优点已被广泛认可[10]。但在修复手部软组织缺损时，重建前臂主干血管的应用上仍需进一步研究。
微血管吻合是决定游离皮瓣移植成功与否的重要步骤，然而供区和受区血管口径不匹配情况常有发生。为了达到良好血管吻合效果，有研究分析了不同吻合方法在口径不匹配血管中的应用[11]。其中斜口对端吻合是对血管口径较小的吻合端作斜形切口，以扩大血管口径的吻合方式，适用于口径在 3 mm 以下的微血管吻合[12]。此外，端侧吻合也常用于口径相差较大的血管吻合。然而，上述血管吻合方法均改变了吻合血管的血流方向，使得血流通过吻合口时易形成涡流，从而增加了血栓形成和血管危象发生风险。研究表明，旋股外侧动脉降支口径与尺动脉和桡动脉口径相近[13-14]，更易于端端吻合，能够为皮瓣提供丰富血供，减少血管危象的发生，有利于皮瓣成活。本组 14 例术中将旋股外侧动脉降支与尺动脉、桡动脉吻合，术后仅 1 例发生血管危象，经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活，其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。
对于尺动脉或桡动脉节段性缺损，采用 Flow-through 皮瓣（T 形血管吻合）修复是将皮瓣轴心血管两端与受区损伤主干血管两端分别吻合，不仅能建立皮瓣血供，而且避免了损失 1 条前臂主干血管[7]。旋股外侧动脉降支与其发出的穿支动脉形成了良好的 T 形血管结构，为切取 Flow-through 皮瓣提供了条件。旋股外侧动脉降支口径大，平均达 2.1 mm（1.1～2.8 mm）[15]，且与尺动脉和桡动脉口径相近，在修复合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损时更易于 T 形嵌入端端吻合。除此之外，旋股外侧动脉降支可切取较长的轴心血管，能够满足长距离主干血管缺损修复需要。相较于单一穿支血管设计的皮瓣（难以形成 T 形血管吻合方式），Flow-through 皮瓣在修复严重四肢软组织缺损和重建肢体血供方面，具有更高的临床应用价值[7, 16-17]。本组 8 例主干血管节段性闭塞或缺损使用 Flow-through 皮瓣修复；6 例因损伤血管远端无法满足吻合条件，使用股前外侧游离皮瓣直接与损伤动脉吻合。术后皮瓣血供良好，手部功能、感觉、温度恢复良好。腹部带蒂皮瓣在修复手部软组织缺损时，能在皮瓣与缺损之间建立侧支循环，从而维持断蒂后的皮瓣血供[18]。与之相似，股前外侧游离皮瓣修复合并前臂主干血管损伤的软组织缺损时，通过移植皮瓣与手部软组织缺损处建立侧支循环，将血液提供给手部，有利于神经、肌腱修复和骨折愈合。但皮瓣移植后新形成的血流重建方式需要进一步研究，从而为皮瓣的选择和设计提供参考。
为获得满意疗效，我们总结了以下几点经验：① 术前及术中使用彩色多普勒超声定位股前外侧皮瓣穿支血管，评价供区和受区血管条件，提高手术成功率；② 皮瓣设计时需仔细评判皮瓣纵向应力和横向应力，避免因术后皮瓣牵拉导致的手功能障碍；③ 术前及术中仔细评估受区血管缺损长度，以指导术中皮瓣蒂切取，避免因血管蒂部牵拉或扭曲导致血管危象、皮瓣坏死；④ 显微削薄皮瓣能够更好地修复手部功能并获得较好外观，同时还能减少脂肪组织对血管壁的压迫，减少血管危象的发生[19]；⑤ 术后密切观察皮瓣情况，避免患肢受压和剧烈活动并严格戒烟等，能够有效降低感染率，增加皮瓣成活率。
综上述，股前外侧游离皮瓣不仅能修复手部大面积软组织缺损，还能重建损伤的前臂主干血管，促进手功能恢复，且皮瓣供区损伤小。但该术式手术难度较大，对术者技术以及设备要求较高，是其不足之处。
作者贡献：蔡飞宇负责病例收集及论文撰写；加莎热特·杰力勒、刘凯参与手术、整理数据和文献检索；刘彦士、范琛琛参与患者随访和资料收集、整理；艾合买提江·玉素甫负责手术指导、疗效评估及论文修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（K202105-17）。患者均知情同意。
Funding Statement
国家自然科学基金地区科学基金项目（81560357）
National Natural Science Foundation of China (81560357)
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