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. 2021 Aug 30;56(4):504–512. doi: 10.1055/s-0040-1721367

Percutaneous Hallux Valgus: An Algorithm for the Surgical Treatment *

Igor Marijuschkin 1,✉, Matheus Levy Souza 2, José Luiz Garcia Diaz 1, Paulo Carvalho 3
PMCID: PMC8405261  PMID: 34483396

Abstract

Objective  To present the clinical and radiographic results of hallux valgus surgical correction using four percutaneous techniques, chosen according to a predefined radiographic classification.

Methods  We prospectively evaluated 112 feet in 72 patients with hallux valgus operated over the course of 1 year. Percutaneous distal soft tissue release (DSTR) and the Akin procedure (DSTR-Akin) were performed in mild cases. In mild to moderate hallux valgus with distal metatarsal joint angle > 10°, we added the Reverdin-Isham (RI) osteotomy. In moderate cases with joint incongruity, we performed the percutaneous chevron (PCH). Finally, a Ludloff-like percutaneous proximal osteotomy fixed (PPOF) with a screw was proposed in severe cases with an intermetatarsal angle (IMA) > 17°. According to these criteria, 26 DSTRs-Akin, 36 PCHs, 35 RIs, and 15 PPOFs were performed. The mean follow-up was of 17.2 months (range: 12 to 36 months). The mean age at operation was 58.8 years (range: 17 to 83 years), and 89% of the patients were female.

Results  The mean preoperative hallux valgus angle (HVA) and the IMA decreased from 21° to 10.2° and from 11.2° to 10.3° respectively in the DSTR-Akin. In the RI, the mean HVA decreased from 26.6° to 13.7°, and the IMA, from 11.2° to 10.3°; in the PCH, the mean HVA decreased from 31° to 14.5°, and the IMA decreased 14.9° to 10.7°; as for the PPOF, the mean HVA decreased from 39.2° to 17.7°, and the IMA, from 11.8° to 6.8°. The average ankle and hindfoot score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) increased from 49.2 to 88.6. The rate of complications was of 11%.

Conclusion  Our treatment protocol does not differ much from the classic ones, with similar results as well. We have as advantages less aggression to soft tissues and better cosmetic results. Level of Evidence: level IV, prospective case series.

Keywords: hallux valgus, metatarsal bones, minimally invasive surgical procedures

Introduction

Percutaneous surgery is a set of techniques performed with punctiform incisions in order to eneble the performance of osteotomies, exostectomies and capsulotomies, while minimizing aggression to the soft tissues. This surgical approach was developed 65 years ago, but only gained notority after 1985 in the United States, 1 in the 1990s in Europe with Mariano Prado and Pau Golano, 2 and in 2002 in France with the the Groupe de Recherche et d'Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied (Group of Research and Study in Minimally-Invasive Surgery of the Foot, GRECMIP). 3

Following a worldwide trend in several areas of orthopedics to reduce incisions and surgical aggression in order to decrease complications and comorbidities, we developed a protocol for hallux valgus (HV) surgery. We used already-defined radiographic criteria, which do not differ much from those used by other authors. 4 5 We used four percutaneous techniques to perform the procedures in an individualized manner, respecting angular changes, particular characteristics and all aspects that may alter the surgical indication, similar to those found in algorithms regarding open procedures.

The objective of the present study is to describe the clinical, functional and radiographic results of the surgical treatment of HV by percutaneous techniques.

Material and Methods

The project was submitted and approved by the institution's Ethics in Research Committee, under number 0001/2020.

We prospectively evaluated 112 feet in 72 patients with HV operated over the course of 1 year by the same surgeon. The surgical indications were based on the severity of the angular radiographic findings, as well as the presence of a congruent metatarsophalangeal (MTP) joint and increased distal metatarsal articular angle (DMAA). Deformity was considered mild when the hallux valgus angle (HVA) was between 12° and 30°, the intermetatarsal angle (IMA) was between 8° and 14°, and the distal metatarsal articular angle (DMAA) was lower than 10°. Moderate HV was considered when the HVA was ≤ 40°, and the IMA was between 14° and 17°; mild to moderate HV with an increased DMAA was considered if the DMAA was greater than 10°, with the HVA ≤ 40° and the IMA ≤ 17°. Severe HV was defined as HVA greater than 40° or IMA greater than 17° ( Table 1 ).

Table 1. Radiographic features and proposed procedure.

Mild hallux valgus Mild to moderate hallux valgus with high distal metatarsal articular angle Moderate hallux valgus Severe hallux valgus
Angle Intermetatarsal angle < 14° Intermetatarsal angle: 8° to 17° Intermetatarsal angle: 12° to 17° Intermetatarsal angle > 17°
Hallux valgus angle  < 30° Hallux valgus angle: 12° to 40° Hallux valgus angle: 20° to 40° Hallux valgus angle  > 30°
distal metatarsal articular angle  > 10° Joint incongruence
Technique Percutaneous distal soft tissue release and Akin procedure Reverdin-Isham Percutaneous Chevron Proximal Percutaneous Osteotomy
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The HVA is the angle formed by the middle axis of the diaphysis of the proximal hallux phalanx and the mechanical axis of the first metatarsus. The IMA is the angle formed between the mechanical axis of the first and second metatarsi, and the DMAA is the angle formed between the line perpendicular to the articular surface of the head of the first metatarsus and the long axis of the first metatarsus. All angular measurements were performed digitally on anteroposterior weight-bearing x-rays using a commercially-available software (Directview, Carestream, NY, US) ( Fig. 1A, B and C ). The patients were evaluated using the ankle and hindfoot score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), 6 followed by clinical and radiographic analyses, as well as an analysis of the degree of subjective satisfaction of Johnson, 7 each performed before and after surgery.

Fig. 1.

Fig. 1

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Angular measurements. ( A ) Hallux valgus angle (HVA); ( B ) intermetatarsal angle (IMA); ( C ) distal metatarsal articular angle (DMAA).

The statistical analysis was performed with the Eviews 11 (IHS Markit, London, UK) software for Windows, and the paired Student t -test was used to evaluate the results with a significance level < 0.05.

In mild HV, we percutaneously performed exostectomy, distal soft tissue release (DSTR) and Akin osteotomy 8 (DSTR-Akin). The surgery was performed under locoregional or spinal anesthesia, with the patient in supine position and the feet overhanging the end of the table, with the operated foot supported on the image intensifier. Tourniquet was not necessary.

An incision was made in the plantar base of the exostosis of the first metatarsus with the Beaver 64 (BVI, Waltham, MA, US) scalpel. Afterwards, we removed the periosteum, with the scraper or scalpel, and performed an exostectomy using a 3.1-mm wedge burr. The bone was removed from the joint by manual compression or with a scraper, and, sometimes, with saline solution. Next, we made a dorsolateral incision in the metatarsophalangeal joint of the hallux to perform the tenotomy of the aductor tendon of the hallux and lateral capsulotomy ( Fig. 2A and B ). To do so, we moved the finger medially; promoting a varus of the hallux, introducing the Beaver scalpel with the cutting face aimed laterally and deeply, and performed lateral capsulotomy and tenotomy. Finally, we performed a medial incision at the base of the proximal phalanx and, with the wedge 3.1-mm burr, an incomplete osteotomy was performed to obtain a closing wedge after a manual compression. The osteotomy was stable, and no fixation was necessary ( Fig. 1C ).

Fig. 2.

Fig. 2

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( A ) Dorsolateral incision in the metatarsophalangeal joint of the hallux; ( B ) fluoroscopy after adductor tendon tenotomy and capsulotomy; ( C ) Akin procedure on the image intensifier.

In mild to moderate deformities with altered DMAA, we performed the Reverdin-Isham 1 3 (RI) technique. We performed exostectomy as previously described, followed by osteotomy using the same approach. We introduced a Shannon burr from dorsal to plantar at 45 degrees of lateral inclination on the metatarsal head and cut the bone, taking care to preserve the lateral cortical. This enables the performance of a varus osteoclasia, closing the osteotomy and correcting the DMAA, while maintaining stability ( Fig. 3 ). Next, we performed the release of lateral soft tissues and Akin osteotomy, as previously described.

Fig. 3.

Fig. 3

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Reverdin-Isham (RI) techinique associated with exostectomy, tenotomy and Akin osteotomy.

In cases of moderate HV with joint incongruity, we performed the percutaneous chevron (PCH) technique as described by Vernois. 9 We incised the base of the medial exostosis with the Beaver scapel. With a 20-mm long Shannon burr, a v-shaped osteotomy was performed with the apex slightly dorsal in relation to the center of the shaft. The first dorsal cut was perpendicular to the ground, and the second, at 90°, parallel to the floor. ( Fig. 4A, B and C ). The burr should be parallel to the distal joint in the horizontal plane. With a Kirschner (K) wire or lever, the first metatarsal head was moved laterally and fixed with 1 or 2 screws with 3 mm in diameter. An exostectomy was performed if necessary, followed by the release of lateral soft tissues and the Akin procedure.

Fig. 4.

Fig. 4

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( A ) Fluoroscopy control showing the position of the burr, parallel to the articular surface of the first metatarsus during the first cut for the chevron osteotomy; ( B ) the red line shows the directions for the chevron cut; ( C ) fixation of the percutaneous chevron with one screw. A Kirschner wire is used to assist on the reduction.

In cases of severe HV, percutaneous proximal osteotomy fixed (PPOF) with a screw, similar to the Ludloff osteotomy, 10 was performed. The Beaver 64 scalpel was used to create a proximal and lateral incision, 1 cm distal from the metatarsocuneiform joint. We detached the periosteum, and, with the Shannon 2 × 20-mm burr, performed an oblique distal plantar to dorsal proximal osteotomy ( Fig. 5A ). With a K wire attached below the metatarsal head, the first metatarsus was moved laterally and secured with a 3.0-mm screw ( Fig. 5B ). After this, we performed the percutaneous exostectomy, the lateral release of soft tissues, and the Akin procedure, as described.

Fig. 5.

Fig. 5

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( A ) Position of the burr to perform the Ludloff osteotomy; ( B ) fixation of the osteotomy with one screw. A Kirschner wire is used to help translate the metatarsal head.

The bandage is made with gauze and adhesive tape, keeping the toe in a neutral position with 10° of flexion. The tapings were changed weekly, for 4 weeks, and immediate loading with rigid shoes was allowed as tolerated. When the pathology was bilateral, the patients were operated on both feet. Angular measurements were taken and questionnaires were applied at six weeks, six months and one year.

Results

In total, 72 (112 feet) patients, with an average age of 58.8 years (range: 17 to 83) were submitted to surgery, and 89% were female. They were divided in the 4 aforementioned categories, and 26 DSTRs-Akin (23.2%), 36 PCHs (32.1%), 35 IRs (31.25%), and 15 PPOFs (13.4%) were performed. A total of 54 (48%) feet required additional procedures to correct other associated deformities. We performed distal minimally-invasive metatarsal osteotomies in 26 feet, corrective fifth-bunion osteotomies in 14 feet, corrective osteotomies of toe deformities in 34 feet, neurolysis in 1 foot, and calcaneal osteotomies for flat feet on 2 patients.

The average follow-up was of 17.2 months (range: 12 to 36 months). The mean preoperative HVA was of 35.1° (range: 13° to 51°); postoperatively, it was of 12.3° (range: 0° to 28°). Therefore, a mean correction of 22.8° was obtained, with the difference being statistically significant ( p  < 0.05). The mean preoperative IMA was of 13.7° (6° - 23°) and of 9.3° (5° to 19°) postoperatively, with a mean correction of 4.4° ( p  < 0.05). The mean preoperative AOFAS was of 49.2 (34 to 60), and, at the last follow-up, it was of 88.6 (45 to 100), with a mean increase of 39.4 points ( p  < 0.05).

When the groups were analyzed separately, in the cases of mild HV ( Fig. 6A and B ), the mean preoperative HVA wasof 21° (range: 15° to 27°), and, at the last follow-up, it was of 10.2° (range: 4° to 21°). The mean angular correction was of 10.8° (range: 7° to 20°). The mean preoperative IMA was of 11.2° (range: 6° to 15°), and, at the last follow-up, it was of 10.3° (8° to 13°), with an average correction of 0.9° (range: 0° to 2°). The mean preoperative AOFAS was of 55.6 (range: 34 to 65), and, postoperatively, it was pf 94.2 (range: 77 to 100).

Fig. 6.

Fig. 6

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( A ) Pre-operative mild case; ( B ) pos-operative (exostectomy + distal soft tissue release + Akin) mild case.

In the cases submitted to RI ( Fig. 7A and B ), the mean preoperative HVA was of 26.5° (range: 18° to 36°), and, in the postoperative period, it was of 13.7° (range: 6° to 21°), with 12.8° of average correction. The mean IMA was of 13.4° (range: 11° to 17°) preoperatively, and 12.6° (range: 7° to 17°) postoperatively, with a mean correction of 0.8°. The average AOFAS score increased from 52.4 (range: 44 to 60) to 85.3 (range: 70 to 100) points. In the moderate cases with articular incongruity in which PCH was indicated ( Fig. 8A and B ), the HVA decreased from 31° (range: 26° to 40°) to 14.5° (range: 3° to 26°), with a mean correction of 16.5°. The IMA decreased from 14.9° (range: 9° to 17°) to 10.7° (range: 8° to 16°), with a mean correction of 4.2°. The average AOFAS score increased from 42 to 87.1 points.

Fig. 7.

Fig. 7

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( A ) Pre-operative moderate case with altered DMAA; ( B ) post-operative RI procedure with exostectomy + tenotomy + Akin.

Fig. 8.

Fig. 8

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( A ) Pre-operative moderate case with articular incongruence; ( B ) post-operative percutaneous chevron.

In severe cases, submitted to PPOF ( Fig. 9A and B ), the mean preoperative HVA decreased from 39.2° (range: 30° to 51°) to 17.7° (range: 8° to 28°), with a mean correction of 21.5°. The mean preoperative IMA decreased from 18.4° (range: 15° to 23°) to 11.8° (range: 7° to 17°), with a mean correction of 6.8°. The mean preoperative AOFAS was of 41.8 (range: 34 to 50) and increased to 88 (range: 70 to 100) points at the last follow-up. One patient was dissatisfied with the outcome due to recurrence.

Fig. 9.

Fig. 9

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( A ) Pre-operative severe halux valgus; ( B ) post-operative Ludloff-like osteotomy.

Regarding the complications, there were 6 cases in which removal of the screw was needed (3 PCHs and 3 PPOFs), 1 case of fistula (PCH), 3 cases of joint stiffness (2 RIs and 1 PCH), 2 cases of residual edema after 1 year of the surgery (PPOF), 2 cases of transfer metatarsalgia (1 PCH and 1 PPOF), 2 asymptomatic non-unions of metatarsal osteotomy after 1 year, and 1 broken burr that could not be removed. Two patients presented a symptomatic callus, caused by dorsal dislocation of first metatarsal head (1 RI and 1 PPOF), there was 1 recurrence in less than 1 year (PPOF), and 1 non-transient neuropathy (DSTR-AKIN). These represent 18% of all cases. The percentage of complications was proportionally higher in the severe cases (33%; PPOF) followed by the moderate cases (18%; PCH), intermediate cases (17.6%; RI), and mild cases (12%; DSTR-Akin).

Discussion

Several techniques for the surgical treatment of HV have been described. We do not believe that a single technique can solve all cases. The present study is based on modern treatment concepts, which have originated protocols based on clinical and radiographic changes. 11 12 Our protocol is based on the criteria and techniques already established regarding open procedures. The main difference is the application of this protocol with percutaneous techniques and stable fixation, preserving the local biology. 13

In mild cases, we chose to perform the DSTR-Akin, according to Kayali et al., 14 as the release of soft tissues rebalances the deforming forces and enables the achievement of good corrections. This procedure is performed only when the AIM is lower than 15°. In the present study, there was no recurrence after up to 28.6 months of follow-up. Colloff and Weitz 15 and Martinez-Nova et al. 16 also performed DSTR-Akin percutaneously in the treatment of mild to moderate HV, with similar results in the short term. Pansini et al. 17 used the Akin osteotomy in 89.1% of HV surgeries, highlighting the importance of this procedure for the correction of the deformity in combination with other techniques.

We obtained similar results compared to those already published in the literature, in which the Austin technique is the most popular. 18 19 Basile et al. 20 compared the Akin procedure associated with chevron with DSTR-Akin and described similar results, with a mild radiographic advantage for the chevron with the Akin prodedure.

In mild to moderate cases, which require DMAA correction, we considered the biplane chevron 21 the most appropriate open technique. We performed the RI 4 technique with good results, as already described in the literature in a multicenter study. 5

In cases of moderate to severe HV with joint incongruity, we chose the percutaneous chevron procedure, as described by Vernois and Redfern. 22 Marijuschkin et al. 23 demonstrated the advantage of this technique with a low rate of complications and a high rate of patient satisfaction compared to conventional techniques. Lam et al., 24 in a comparative study with the scarf osteotomy, highlighted an advantage in surgical time and postoperative pain. Brogan et al. 25 compared the conventional chevron and PCH, and stated there were no differences in complications and results, suggesting a short-term advantage for the PCH.

In severe cases, we chose the PPOF with screws, similar to the Ludloff osteotomy, enabling IMA correction. According to Saxena and McCammon, 26 who performed the conventional Ludloff osteotomy, this technique offers the advantage of better stability than the proximal chevron and crescent osteotomy. Lavigne et al. 27 described a triple percutaneous osteotomy for the correction of severe deformities, making 3 fixed shortening wedges, which was not our choice due to great technical difficulty. Vernois and Redfern 13 performed PCH and oblique incomplete first metatarsal base osteotomies for the treatment of severe HV, both with good results; these might also be good options. Regarding the open techniques, Mann et al. 28 performed proximal osteotomy and lateral release with similar results and with 28% elevation of the metatarsal head, high complications typical ofsevere cases. Considering the Ludloff osteotomy, Myerson 29 described complications in 22 of 75 feet, and considered these goods results, with good radiographic corrections and good patient satisfaction.

Percutaneous surgery has many advantages, especially considering its minimally-invasive characteristics. As presented by Lara et al. 30 it is less painful than open surgery, and has better cosmetic results and very similar overall results. These could be confirmed in our results by the elevated patient satisfaction and high AOFAS scores.

The present study has a few limitations regarding its case series design. On one hand, we did not have an open surgery control group, and the follow-up was limited. On the other hand, it is a prospective work with a significant number of patients operated in a one-year period by the same surgeon. We believe that further research is necessary to establish this protocol, but the present study is a start, and it shows that the percutaneous techniques, with all of their benefits, could be performed in place of open procedures, with very similar results. In future studies, we suggest a longer follow-up in order to evaluate potential recurrence and a larger sample to confirm the protocol.

Conclusion

The surgical techniques herein described were effective in the treatment of HV with an improvement in the AOFAS score, high patient satisfaction, and good radiographic correction.

With the percutaneous and conventional surgeries, physicians are able to treat HV regarding the peculiar characteristics of each case, considering the radiographic and clinical knowledge already acquired with the classic studies. The percutaneous approach has as the advantage of being less aggressive to the soft tissues, providing better cosmetic results and less painful recovery.

Table 2. Pre and post-operative HVA and IMA values with average correction and AOFAS score.

Results
Procedure Initial HVA Final HVA (AC) HVA Initial IMA Final IMA (AC) IMA Initial AOFAS Final AOFAS
DSTR-Akin 21° 10,2° 10,8° 11,2° 10,3° 0,9° 55.6 94.2
Reverdin-Isham 26,5° 13,7° 12,8° 13,4° 12,6° 0,8° 52.4 85.3
Percutaneous Chevron 31° 14,5° 16,5° 14,9° 10,7° 4,2° 42 87.1
PPOF 39,2° 17,7° 21,5° 18,4° 11,8° 6,8° 41.8 88
Total 35,1° 17,2° 22,8° 13,7° 9,3° 4,4° 49.2 88.6
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Abbreviations: AC, average correction; AOFAS, ankle and hindfoot score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society; IMA, intermetatarsal angle; DSTR-Akin, distal soft tissue release and the Akin procedure; HVA, hallux valgus angle; PPOF, percutaneous proximal osteotomy fixed with a screw.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Suporte Financeiro

Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

*

Trabalho desenvolvido no Hospital São Lucas, Santos, SP, Brazil.

*

Work developed at Hospital São Lucas, Santos, SP, Brazil.

Financial Support

There was no financial support from public, commercial, or non-profit sources.

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Hálux valgo percutâneo: Um algoritmo de tratamento cirúrgico *

Resumo

Objetivo  Apresentar os resultados clínicos e radiográficos da correção cirúrgica de hálux valgo utilizando quatro técnicas percutâneas escolhidas de acordo com uma classificação radiográfica predefinida.

Métodos  Avaliamos prospectivamente 112 pés em 72 pacientes com hálux valgo operado em um período de um ano. A liberação de tecido mole distal (LTMD) percutâneo e o procedimento de Akin (LTMD-Akin) foram realizados em casos leves. Em hálux valgo de leve a moderado com ângulo distal da articulação do metatarso acima de 10°, adicionamos a osteotomia de Reverdin-Isham (RI). Em casos moderados com incongruência articular, realizamos o chevron percutâneo (CHP). Finalmente, uma osteotomia proximal percutânea fixada (OPPF) com um parafuso, semelhante à de Ludloff , foi proposta em casos graves com ângulo intermetatarsal (AIM) acima de 17°. De acordo com esses critérios, foram realizados 26 LTMDs-Akin, 36 CHPs, 35 RIs e 15 OPPFs. O seguimento médio foi de 17,2 meses (12 a 36 meses). A média de idade em operação foi de 58,8 anos (17 a 83 anos), e 89% dos pacientes eram do sexo feminino.

Resultados  A média do ângulo de hálux valgo (AHV) pré-operatório e o AIM diminuíram de 21° para 10,2°, e de 11,2° para 10,3°, respectivamente, em casos de LTMD-Akin. Em casos de RI, a média do AHV diminuiu de 26,6° para 13,7°, e o AIM, de 11,2° para 10,3°; em casos de CHP, o AHV médio diminuiu de 31° para 14,5°, o AIM diminuiu de 14,9° para 10,7°, e a OPPF, de 39,2° para 17,7°, e o AIM 11,8° para 6,8°. A média do escore de tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) aumentou de 49,2 para 88,6. A taxa de complicação foi de 11%.

Conclusão  Nosso protocolo de tratamento não difere muito dos clássicos, com resultados semelhantes. Temos como vantagem menos agressividade aos tecidos moles e melhores resultados cosméticos. Nível de evidência: nível IV, série de casos prospectivos.

Palavras-chave: hálux valgo, ossos do metatarso, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

Introdução

A cirurgia percutânea é um conjunto de técnicas realizadas com incisões punctiformes, a fim de permitir osteotomias, exostectomias e capsulotomias, minimizando a agressão aos tecidos moles. Essa abordagem cirúrgica foi desenvolvida há 65 anos, mas só ganhou notoriedade após 1985 nos Estados Unidos, 1 na década de 1990 na Europa, com Mariano Prado e Pau Golano, 2 e, em 2002, na França com o Groupe de Recherche et d'Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied (GRECMIP, Grupo de Pesquisa e Estudos em Cirurgia Minimamente Invasiva do Pé, em francês). 3

Seguindo uma tendência mundial em diversas áreas da ortopedia para reduzir incisões e agressões cirúrgicas, a fim de diminuir complicações e comorbidades, desenvolvemos um protocolo para cirurgia de hálux valgo (HV). Utilizamos critérios radiográficos já definidos, o que não difere muito de outros autores. 4 5 Foram utilizadas quatro técnicas percutâneas para a realização dos procedimentos de forma individualizada, respeitando alterações angulares, características particulares, e todos os aspectos que podem alterar a indicação cirúrgica, semelhantes aos encontrados em algoritmos relativos a procedimentos abertos.

O objetivo do presente estudo é descrever os resultados clínicos, funcionais e radiográficos do tratamento cirúrgico do HV por técnicas percutâneas.

Material e Métodos

O projeto foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, com o número 0001/2020.

Avaliamos prospectivamente 112 pés em 72 pacientes com HV operados ao longo de 1 ano pelo mesmo cirurgião. As indicações cirúrgicas basearam-se na gravidade dos achados radiográficos angulares, bem como na presença de uma articulação metatarsofalangeana (MTF) congruente e aumento do ângulo articular distal do metatarso (AADM). A deformidade foi considerada leve quando o ângulo de hálux valgo (AHV) estava entre 12° e 30°, o ângulo intermetatarsal (AIM) estava entre 8° e 14°, e o AADM era inferior a 10°. O HV moderado foi considerado quando o AHV foi de até 40°, o AIM, entre 14° e 17°, e o HV leve a moderado, com aumento do AADM se o AADM for superior a 10°, com AHV até 40° e AIM até 17°. O HV grave foi definido como AHV acima de 40° ou AIM acima de 17° ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Características radiográficas e procedimento proposto.

Hálux valgo leve Hálux valgo leve a moderado com alto ângulo articular distal do metatarso Hálux valgo moderado Hálux valgo grave
Ângulo Ângulo intermetatarsal < 14° Ângulo intermetatarsal: 8° a 17° Ângulo intermetatarsal: 12° a 17° Ângulo intermetatarsal > 17°
Ângulo de hálux valgo < 30° Ângulo de hálux valgo: 12° a 40° Ângulo de hálux valgo: 20° a 40° Ângulo de hálux valgo > 30°
Ângulo articular distal do metatarso  > 10° Incongruência da articulação
Técnica Liberação de tecido mole distal e procedimento de Akin percutâneos Procedimento de Reverdin-Isham Chevron percutâneo Osteotomia proximal percutânea
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O AHV é o ângulo formado pelo eixo médio da diáfise da falange do hálux proximal e do eixo mecânico do primeiro metatarso. O AIM é o ângulo formado entre o eixo mecânico do primeiro e segundo metatarsos, e o AADM é o ângulo formado entre a linha perpendicular à superfície articular da cabeça do primeiro metatarso e o eixo longo do primeiro metatarso. Todas as medições angulares foram realizadas digitalmente com raios-x anteroposterior de carga, utilizando um software disponível comercialmente (Directview, Carestream, NY, EUA) ( Fig. 1A, B e C ). Os pacientes foram avaliados utilizando o escore de tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), 6 seguido de avaliações de satisfação clínica, radiográfica e de satisfação subjetiva de Johnson, 7 cada uma realizada antes e depois da cirurgia.

Fig. 1.

Fig. 1

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Medidas angulares. ( A ) Ângulo de hálux valgo (AHV); ( B ) ângulo intermetatarsal (AIM); ( C ) Ângulo articular distal do metatarso (AADM).

A análise estatística foi feita com o programa Eviews 11 (IHS Markit, Londres, Reino Unido) para Windows, e o teste t de Student emparelhado foi utilizado para avaliar os resultados com nível de significância < 0,05.

Em casos de HV leve, realizamos exostectomia percutânea, liberação de tecido mole distal (LTMD) e osteotomia de Akin 8 (LTMD-Akin). A cirurgia foi realizada sob anestesia locorreregional ou espinhal, com o paciente em posição supina e os pés suspensos sobre a extremidade da mesa, com o pé operado apoiado no intensificador da imagem. Torniquete não era necessário.

Uma incisão foi feita na base plantar da exostose do primeiro metatarso com o bisturi Beaver 64 (BVI, Waltham, MA, EUA). Depois, removemos o periósteo com o raspador ou o bisturi, e realizamos uma exostectomia usando a broca wedge de 3.1 mm. O osso foi removido da articulação por compressão manual ou curetagem, e às vezes com soro fisiológico. Em seguida, fizemos uma incisão dorsolateral na articulação metatarsofalangeal do hálux para realizar a tenotomia do tendão do adutor de hálux e capsulotomia lateral ( Fig. 2A e B ). Para isso, movemos o dedo medialmente, promovendo um varo do hálux, introduzindo o bisturi Beaver com a A apontada lateralmente e profundamente, e realizamos a capsulotomia lateral e a tenotomia. Finalmente, realizamos uma incisão medial na base da falange proximal, e, com a broca wedge de 3.1 mm, foi feita uma osteotomia incompleta para obter uma cunha de fechamento após uma compressão manual. A osteotomia foi estável, e não foi necessária fixação ( Fig. 1C ).

Fig. 2.

Fig. 2

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( A ) Incisão dorsolateral na articulação metatarsofalangeal do hálux; ( B ) fluoroscopia após tenotomia do tendão adutor e capsulotomia; ( C ) procedimento de Akin no intensificador de imagem.

Em deformidades leves a moderadas com AADM alterado, executamos a técnica Reverdin-Isham 1 3 (RI). Realizamos a exostectomia como descrito anteriormente, seguida de osteotomia utilizando a mesma abordagem. Introduzimos a broca de Shannon de dorsal a plantar com 45 graus de inclinação lateral na cabeça metatarsal, tomando cuidado para preservar o cortical lateral. Isso permite uma osteoclasia em varo, fechando a osteotomia e corrigindo o AADM, e, ao mesmo tempo, mantendo a estabilidade ( Fig. 3 ). Em seguida, realizamos a liberação de tecidos moles laterais e osteotomia de Akin, como descrito anteriormente.

Fig. 3.

Fig. 3

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Procedimento de Reverdin-Isham (RI) associada à exostectomia, tenotomia e osteotomia de Akin.

Em casos de HV moderado com incongruência articular, realizamos técnica de chevron percutânea (CHP) conforme descrito por Vernois. 9 Foi feita uma incisão na base da exostose medial com o bisturi Beaver. Com uma broca de Shannon de 20 mm de comprimento, uma osteotomia em forma de V foi feita com o ápice ligeiramente dorsal em relação ao centro do eixo. O primeiro corte dorsal foi perpendicular ao chão, e o segundo, a 90°, paralelo ao chão. ( Fig. 4A, B e C ). A broca deve ser paralela à articulação distal no plano horizontal. Com um fio de Kirschner (K) ou alavanca, a primeira cabeça metatarsal foi movida lateralmente e fixada com 1 ou 2 parafusos de 3 mm de diâmetro. A exostectomia foi realizada se necessário, seguida de liberação lateral de tecidos moles e procedimento de Akin.

Fig. 4.

Fig. 4

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(A) Controle de fluoroscopia mostrando a posição da broca, paralela à superfície articular do primeiro metatarso durante o primeiro corte para a osteotomia em chevron ; ( B ) a linha vermelha mostra as direções para o corte em chevron; ( C ) fixação do chevron percutâneo com um parafuso. O fio de Kirschner é usado para ajudar na redução.

Nos casos de HV grave, osteotomia proximal percutânea fixada (OPPF) com parafuso, semelhante à osteotomia Ludloff, 10 foi realizada. O Beaver 64 foi usado para criar uma incisão proximal e lateral, 1 cm distal da articulação metatarso-cuneiforme. Destacamos o periósteo, e, com a broca de 2 × 20 mm de Shannon, realizamos uma osteotomia de plantar distal oblíqua a proximal dorsal ( Fig. 5A ). Com um fio K preso abaixo da cabeça metatarsal, o primeiro metatarso foi movido lateralmente e fixado com um parafuso de 3,0 mm ( Fig. 5B ). Depois disso, fizemos a exostectomia percutânea, liberação lateral, e procedimento de Akin, como descrito.

Fig. 5.

Fig. 5

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( A ) posição da broca para realizar a osteotomia de Ludloff; ( B ) fixação da osteotomia com um parafuso. O fio de Kirschner é usado para ajudar a trasladar a cabeça metatarsal.

O curativo é realizado com gaze e fita adesiva, mantendo o dedo em posição neutra, com 10° de flexão. O curativo foi trocado semanalmente, durante 4 semanas, e o suporte imediato de peso com sapatos rígidos foi permitido como tolerado. Quando a patologia era bilateral, os pacientes foram operados em ambos os pés. A medição angular foi feita, e os questionários, aplicados, em seis semanas, seis meses e um ano.

Resultados

Foram operados 72 pacientes com idade média de 58,8 anos (gama: 17 a 83 anos), e 89% eram do sexo feminino. Eles foram divididos nas quatro categorias mencionadas anteriormente: 26 LTMDs-Akin (23,2%), 36 CHPs (32,1%), 35 RIs (31,25%), e 15 OPPFs (13,4%). Em 54 (48%) pés, foram necessários procedimentos adicionais para corrigir outras deformidades associadas. Realizamos osteotomias metatarsais distais minimamente invasivas em 26 pés, osteotomias corretivas de quinto joanete em 14, osteotomias corretivas de deformidades do dedo do pé em 34, neurólise em 1, e osteotomias calcâneas para pés chatos em 2 pacientes.

O seguimento médio foi de 17,2 meses (gama: 12 a 36 meses). A média do AHV pré-operatório foi de 35,1° (gama: 13° a 51°), e de 12,3° no pós-operatório (gama: 0° a 28°). Assim, obteve-se uma correção média de 22,8°, sendo a diferença estatisticamente significativa ( p  < 0,05). O AIM pré-operatório médio foi de 13,7° (gama: 6° a 23°), e de 9,3° no pós-operatório (gama: 5° a 19°), com correção média de 4,4° ( p  < 0,05). A média pré-operatória escore da AOFAS foi de 49,2 (gama: 34 a 60), e, no último seguimento, foi de 88,6 (gama: 45 a 100), com aumento médio de 39,4 pontos ( p  < 0,05).

Quando os grupos foram analisados separadamente, nos casos de HV leve ( Fig. 6A e B ), a média do AHV pré-operatório foi de 21° (gama: 15° a 27°), e, no último seguimento, de 10,2° (gama: 4° a 21°). A correção angular média foi de 10,8° (gama: 7° a 20°). O AIM pré-operatório médio foi de 11,2° (gama: 6° a 15°) e, no último seguimento, de 10,3° (8° a 13°), com uma correção média de 0,9° (gama: 0° a 2°). A média do escore da AOFAS no pré-operatório foi de 55,6 (gama: 34 a 65), e, no pós-operatório, foi de 94,2 (gama: 77 a 100).

Fig. 6.

Fig. 6

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(A) caso leve no pré-operatório. ( B ) caso leve no pós-operatório (exostectomia + liberação de tecido mole distal + procedimento de Akin).

Nos casos em que foi realizada a técnica de RI ( Fig. 7A e B ), a média pré-operatória do AHV foi de 26,5° (gama: 18° a 36°), e, no pós-operatório, de 13,7° (gama: 6° a 21°), com correção média de 12,8°. A média do AIM foi de 13,4° (gama: 11° a 17°) no pré-operatório, e de 12,6° (gama: 7° a 17°) no pós-operatório, com correção média de 0,8°. A pontuação média no escore da AOFAS aumentou de 52,4 (gama: 44 a 60) para 85,3 (gama: 70 a 100) pontos. Nos casos moderados com incongruência articular em que o CHP foi indicado ( Fig. 8A e B ), o AHV diminuiu de 31° (gama: 26° a 40°) para 14,5° (gama: 3° a 26°), com uma correção média de 16,5°. O AIM diminuiu de 14,9 ° (gama: 9° a 17°) para 10,7° (gama: 8° a 16°), com uma correção média de 4,2°. A pontuação média no escore da AOFAS aumentou de 42 para 87,1 pontos.

Fig. 7.

Fig. 7

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(A) caso moderado no pré-operatório com AADM qalterado; ( B ) procedimento de RI pós-operatória com exostectomia + tenotomia + procedimento de Akin.

Fig. 8.

Fig. 8

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(A) Pré-operatório de caso moderado com incongruência articular; ( B ) pós-operatório depois de chevron percutâneo.

Em casos graves, em que a OPPF foi executada ( Fig. 9A e B ), a média pré-operatória do AHV diminuiu de 39,2° (gama: 30° a 51°) para 17,7° (gama: 8° a 28°), com correção média de 21,5°. A média do AIM no pré-operatório diminuiu de 18,4° (gama: 15° a 23°) para 11,8° (gama: 7° a 17°), com uma correção média de 6,8°. A média do escore da AOFAS no pré-operatório foi de 41,8 (gama: 34 A 50) e aumentou para 88 (gama: 70 a 100) pontos no último seguimento. Um paciente ficou insatisfeito com o desfecho devido a recidiva.

Fig. 9.

Fig. 9

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(A) Pré-operatório de caso grave de hálux valgo; ( B ) pós-operatório de osteotomia similar ao procedimento de Ludloff.

Em relação às complicações, houve 6 casos de remoção do parafuso (3 CHPs e 3 OPPFs), uma fístula (CHP), 3 casos de rigidez articular (2 RIs e 1 CHP), 2 casos de edema residual após 1 ano de cirurgia (OPPF), 2 casos de metatarsalgia de transferência (1 CHP e 1 OPPF), 2 não uniões de DMMOs assintomáticas após 1 ano, e 1 broca quebrada que não pôde ser removida. Dois pacientes apresentaram calo sintomático, causado pela luxação dorsal da primeira cabeça metatarsal (1 RI e 1 OPPF), 1 recorrência em menos de 1 ano (OPPF), e 1 neuropatia não transitória (LTMD-Akin). Estes representam 18% do total de casos. O percentual de complicações foi proporcionalmente maior nos casos graves (33%; OPPF), seguido pelos moderados (18%; CHP), intermediários (17,6%; RI) e leves (12%; LTMD-Akin).

Discussão

Várias técnicas para o tratamento cirúrgico de HV foram descritas. Não acreditamos que haja uma técnica que possa resolver todos os casos. O presente estudo é baseado em conceitos modernos de tratamento, que originaram protocolos baseados em mudanças clínicas e radiográficas. 11 12 Nosso protocolo baseia-se nos critérios e técnicas já estabelecidos para procedimentos abertos. A principal diferença é a aplicação deste protocolo com técnica percutânea e fixação estável, preservando a biologia local. 13

Em casos leves, optamos por realizar LTMD-Akin, segundo Kayali et al., 14 pois a liberação de tecidos moles reequilibra as forças deformantes e, com ela, pode-se obter boas correções em casos de HV leve. Este procedimento é feito somente quando o AIM é inferior a 15°. No presente estudo, não houve recidiva com até 28,6 meses de seguimento. Colloff e Weitz 15 e Martinez-Nova et al. 16 também realizaram LTMD-Akin percutânea no tratamento de HV leve a moderado, com resultados semelhantes no curto prazo. Pansini et al. 17 utilizaram osteotomia de Akin em 89,1% das cirurgias de HV, destacando a importância deste procedimento para a correção da deformidade em combinação com outras técnicas.

Obtivemos resultados semelhantes em comparação com os já publicados na literatura, na qual a técnica de Austin é a mais popular. 18 19 Basile et al. 20 compararam o procedimento de Akin associado com chevron com LTMD-Akin, e descreveram resultados semelhantes, com leve vantagem radiográfica para chevron com Akin.

Em casos leves a moderados, que requerem correção de AADM, consideramos o chevron 21 biplano a técnica aberta mais adequada. Realizamos a técnica de RI 4 com bons resultados como já descrito na literatura em um estudo multicêntrico. 5

Em casos de HV moderado a grave com incongruência articular, escolhemos o CHP como descrito por Vernois e Redfern. 22 Marijuschkin et al. 23 demonstraram a vantagem dessa técnica com baixa taxa de complicações e alta taxa de satisfação do paciente em comparação com as técnicas convencionais. Lam et al., 24 em estudo comparativo com a osteotomia em cachecol, destacaram a vantagem no tempo cirúrgico e na dor pós-operatória. Brogan et al. 25 compararam o chevron convencional e o CHP, e afirmaram que não houve diferenças nas complicações e resultados, sugerindo vantagem de curto prazo para o CHP.

Em casos graves, optou-se pela OPPF com parafusos, semelhante à osteotomia Ludloff, permitindo a correção do AIM. Segundo Saxena e McCammon, 26 que realizaram a osteotomia de Ludloff convencional, essa técnica tem a vantagem de proporcionar melhor estabilidade do que o chevron proximal e a osteotomia crescente. Lavigne et al. 27 descreveram uma osteotomia percutânea tripla para a correção de deformidades graves, fazendo três cunhas de encurtamento fixo, o que não foi nossa escolha, devido à grande dificuldade técnica. Vernois e Redfern 13 realizaram osteotomia de CHP e osteotomias de base metatarsal incompletas para o tratamento de HV grave, ambas com bons resultados; estas também podem ser boas opções. Quanto às técnicas abertas, Mann et al. 28 realizaram osteotomia proximal e liberação lateral com resultados semelhantes e com elevação de 28% da cabeça metatarsal, complicações elevadas típicas de casos graves. Considerando a osteotomia de Ludloff, Myerson 29 descreveu complicações em 22 de 75 pés, e considerou esses bons resultados, com boas correções radiográficas e boa satisfação do paciente.

A cirurgia percutânea tem muitas vantagens, especialmente considerando suas características minimamente invasivas. Conforme apresentado por Lara et al., 30 é menos dolorosa do que a cirurgia aberta, e tem um resultado cosmético melhor, e resultados gerais muito semelhantes. Estes podem ser confirmados em nossos resultados pela elevada satisfação do paciente e pelos altos escores da AOFAS.

O presente estudo tem algumas limitações em relação ao formato de série de casos. Por um lado, não tivemos um grupo de controle de cirurgia aberta, e o acompanhamento foi limitado. Por outro lado, trata-se de um trabalho prospectivo com um número significativo de pacientes operados em um período de um ano pelo mesmo cirurgião. Acreditamos que novas pesquisas são necessárias para estabelecer esse protocolo, mas nosso estudo é inicial, e mostra que a técnica percutânea, com todos os seus benefícios, poderia ser aplicada em substituição aos procedimentos abertos, com resultados muito semelhantes. Em estudos futuros, sugerimos um acompanhamento mais longo para avaliar a recorrência potencial e uma amostra mais numerosa, para confirmar o protocolo.

Conclusão

As técnicas cirúrgicas descritas foram eficazes no tratamento do HV, com melhora no escore da AOFAS, alta satisfação do paciente, e boa correção radiográfica.

Com a cirurgia percutânea e a cirurgia convencional, pode-se tratar o HV em relação às características peculiares de cada caso, considerando o conhecimento radiográfico e clínico já adquirido com os estudos clássicos. A cirurgia percutânea tem como vantagem menos agressividade aos tecidos moles, proporcionando melhores resultados cosméticos e recuperação menos dolorosa.

Tabela 2. Valores pré- e pós-operatórios do AHV e do AIM com correção média e do escore da AOFAS.

Resultados
Procedimento AHV inicial AHV final AHV (CM) AIM inicial AIM final AIM (CM) AOFAS Inicial AOFAS Final
LTMD-Akin 21° 10,2° 10,8° 11,2° 10,3° 0,9° 55,6 94,2
Reverdin-Isham 26,5° 13,7° 12,8° 13,4° 12,6° 0,8° 52,4 85,3
Chevron percutâneo 31° 14,5° 16,5° 14,9° 10,7° 4,2° 42 87,1
OPPF 39,2° 17,7° 21,5° 18,4° 11,8° 6,8° 41,8 88
Total 35,1° 17,2° 22,8° 13,7° 9,3° 4,4° 49,2 88,6
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Abreviaturas: AHV, ângulo de hálux valgo; AIM, ângulo intermetatarsal; AOFAS, escore de tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society; CM, correção média; LTMD-Akin, liberação de tecido mole distal percutâneo e procedimento de Akin; OPPF, osteotomia proximal percutânea fixada com parafuso.

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