经皮脊柱内窥镜治疗以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症近期疗效分析

Abstract

Objective

To evaluate the short-term effectiveness of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) in treatment of buttock pain associated with lumbar disc herniation.

Methods

Between June 2015 and May 2016, 36 patients with buttock pain associated with lumbar disc herniation were treated with PELD. Of 36 cases, 26 were male and 10 were female, aged from 18 to 76 years (mean, 35.6 years). The disease duration ranged from 3 months to 10 years (mean, 14 months). The location of the pain was buttock in 2 cases, buttock and thigh in 6 cases, buttock and the ipsilateral lower extremity in 28 cases. Thirty-four patients had single-level lumbar disc herniation, and the involved segments were L_{4, 5} in 15 cases and L₅, S₁ in 19 cases; 2 cases had lumbar disc herniation at both L_{4, 5} and L₅, S₁. The preoperative visual analogue scale (VAS) score of buttock pain was 6.1±1.3. VAS score was used to evaluate the degree of buttock pain at 1 month, 3 months, 6 months, and last follow-up postoperatively. The clinical outcome was assessed by the modified MacNab criteria at last follow-up.

Results

All patients were successfully operated and the operation time was 27-91 minutes (mean, 51 minutes). There was no nerve root injury, dural tear, hematoma formation, or other serious complications. The hospitalization time was 3-8 days (mean, 5.3 days). All incisions healed well and no infection occurred. Patients were followed up 12-24 months (median, 16 months). MRI examination results showed that the dural sac and nerve root compression were sufficiently relieved at 3 months after operation. Patients obtained pain relief after operation. The postoperative VAS scores of buttock pain at 1 month, 3 months, 6 months, and last follow-up were 1.1±0.6, 0.9±0.3, 1.0±0.3, and 0.9±0.4 respectively, showing significant differences when compared with preoperative VAS scores (P<0.05); there was no significant difference in VAS score between the different time points after operation (P>0.05). At last follow-up, according to the modifed MacNab criteria, the results were excellent in 27 cases, good in 9 cases, and fair in 2 cases, and the excellent and good rate was 94.4%.

Conclusion

PELD can achieve satisfactory short-term results in the treatment of buttock pain associated with lumbar disc herniation and it is a safe and effective minimally invasive surgical technique.

腰椎间盘突出可通过机械压迫和化学刺激神经根引起患者腰腿痛^[1-2]。而临床部分腰椎间盘突出症患者不具有典型的根性疼痛特点，可表现为某一区域明显疼痛，如臀部、下腹部、腹股沟区及阴囊等^[3-7]，其中以臀部疼痛较为常见。对于臀部疼痛较轻、病程较短的患者，多可通过休息、药物、按摩理疗等保守治疗取得较好疗效；但对于臀部疼痛较重、反复发作、经保守治疗无效者，常需要手术处理^[5]。近年随着脊柱微创手术迅速发展，经皮脊柱内窥镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成为治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式^[8]。既往采用 PELD 治疗典型的腰椎间盘突出症报道较多，但治疗以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症的报道较少。鉴于此，我们回顾性分析 2015 年 6 月—2016 年 5 月应用 PELD 治疗的 36 例以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症患者临床资料，总结疗效，为治疗该类疾病提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 影像学检查显示腰椎间盘突出伴神经根或硬膜囊受压；② 以臀部疼痛为主要症状（中度以上疼痛），伴或不伴有下肢疼痛、麻木、无力等；③ 对于不能明确臀部疼痛来源于腰椎间盘突出的患者，术前对突出节段行硬膜外封闭（0.5% 利多卡因 1 mL），封闭后臀部疼痛缓解 80% 以上，且缓解持续 1～2 h；④ 接受药物、理疗等保守治疗至少 3 个月，且效果不佳；⑤ 自愿接受手术并随访 6 个月以上。排除标准：① 存在严重腰椎滑脱和腰椎不稳者；② 存在骨性腰椎管狭窄者；③ 合并椎间隙感染、结核、肿瘤等；④ 合并骶髂关节炎、腰骶肌筋膜炎等。

1.2. 一般资料

本组男 26 例，女 10 例；年龄 18～76 岁，平均 35.6 岁。病程 3 个月～10 年，平均 14 个月。所有患者均无臀部外伤病史。21 例患者存在不同程度腰痛。单纯臀部疼痛 2 例，臀部疼痛与行走相关，呈间歇性；臀部疼痛伴大腿疼痛 6 例，其中 2 例伴有下肢麻木，4 例伴有间歇性跛行；臀部疼痛伴同侧下肢疼痛（但下肢疼痛程度明显轻于臀部疼痛）28 例，其中伴有下肢麻木 5 例，间歇性跛行 8 例，行走乏力 3 例。体征：腰椎活动受限 16 例，腰椎棘突旁压痛并向臀部及下肢放射 27 例。患侧臀肌张力减弱 2 例，下肢感觉减退 7 例，足背伸肌力或跖屈肌力下降 4 例，跟腱反射减弱或消失 3 例，直腿抬高试验及加强试验阳性 23 例。术前 CT 及 MRI 检查示，单节段椎间盘突出 34 例（L_4、5 15 例，L₅、S₁ 19 例），L_4、5 合并 L₅、S₁ 2 例。术前臀部疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.1±1.3）分。

1.3. 手术方法

本组患者均行症状侧单侧入路，其中 31 个节段采用椎间孔入路手术，7 个节段采用椎板间入路手术。椎间孔入路患者行局麻或持续硬膜外麻醉，椎板间入路患者行持续硬膜外麻醉或全麻。患者取俯卧位，腹部悬空。C 臂 X 线机透视下正确定位手术节段，根据手术入路选择标记入针点：椎间孔入路于正中线旁开 10～14 cm 处标记入针点，椎板间入路于棘突旁 0.5 cm 处标记入针点。选取合适的穿刺角度，利用穿刺针于标记入针点穿刺目标节段。根据透视情况调整穿刺方向，确认穿刺位置满意后，于穿刺点作约 0.7 cm 长切口，依次置入工作导管及内镜。生理盐水冲洗术野。内镜下松解突出的髓核组织，用髓核钳摘除退变髓核，采用 Ellman 射频消融絮状髓核组织，同时对纤维环进行射频成形。仔细分离受压神经根，对神经根周围软性压迫一并切除。最后探查硬膜囊、神经根，确认压迫解除，退出内镜及工作导管。皮内缝合切口，敷料覆盖固定。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后予以非甾体类抗炎镇痛药物 1～3 d。术后当天患者即可佩戴腰围下床活动，第 2 天出院；嘱患者避免过度负重、久坐久站及长时间保持固定姿势；术后 2 周开始行腰背肌功能锻炼。

记录手术时间、围手术期并发症发生情况及住院时间等。术后 3 个月行 MRI 检查，评估神经根或硬膜囊减压是否彻底。术后 1、3、6 个月及末次随访时采用 VAS 评分评价臀部疼痛程度，末次随访时采用改良 MacNab 标准^[9]评价临床疗效。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间 27～91 min，平均 51 min。术中无神经根损伤、硬膜囊撕裂及椎管内血肿形成等并发症发生。住院时间为 3～8 d，平均 5.3 d。术后切口愈合良好，无感染发生。本组患者均获随访，随访时间 12～24 个月，中位时间 16 个月。术后 3 个月腰椎 MRI 检查示手术节段神经根和硬膜囊无明显压迫。术后 1、3、6 个月及末次随访时臀部 VAS 评分分别为（1.1±0.6）、（0.9±0.3）、（1.0±0.3）、（0.9±0.4）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据改良 MacNab 标准评价疗效，优 27 例、良 7 例、可 2 例，优良率 94.4%。见图 1。

图 1.

A 47-year-old male patient with right buttock pain associated with disc herniation at L₅, S₁

患者，男，47 岁，L₅、S₁ 椎间盘突出症致右臀部疼痛

a、b. 术前腰椎 MRI 示 L₅、S₁ 椎间盘向右侧突出，压迫硬膜囊及神经根；c、d. 术中操作套管位置良好；e. 内镜下神经根减压情况；f、g. 术后 3 个月腰椎 MRI 示突出的髓核基本摘除，硬膜囊和神经根减压充分

a, b. MRI before operation, showing disc herniation at L₅, S₁ which compressed the dural sac and right never root; c, d. Fluoroscopic images of proper position of the working cannula; e. Decompression of the nerve root under endoscopy; f, g. MRI at 3 months after operation, showing the herniated nucleus pulposus was removed and the dural sac and nerve root compression were relieved

3. 讨论

3.1. 腰椎间盘突出导致臀部疼痛的可能机制

腰痛伴一侧下肢放射痛是腰椎间盘突出症的常见表现。然而，我们在临床中发现，部分腰椎间盘突出症患者疼痛主要局限于臀部^{[5, 10]}，其机制尚不明确。既往基础研究表明，腰椎间盘突出可机械压迫和化学刺激脊神经，使其发生脱髓鞘改变，产生异常放电活动^[11]。异常电冲动可在神经受刺激处向中枢和外周双向传导。当异常电冲动传向中枢神经系统时，大脑中枢错误地认为疼痛来源于脊神经末梢所支配的部位；而向外周远端传导的冲动到达神经末稍，可引起局部神经源性炎症，进而发生皮肤、肌肉疼痛^[12]。腰椎间盘突出刺激脊神经，若累及支配臀部的神经纤维，可引起臀部疼痛。腰骶脊神经前支的分支中，臀上神经（L₄～S₁）、臀下神经（L₅～S₂）及股后皮神经（S₁～S₃）等主要支配臀部区域^[13]。臀上神经主要支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，臀下神经主要支配臀大肌。由于臀上神经和臀下神经缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛为主，疼痛位置较深，界限模糊，可有局部深压痛、臀肌张力减退、肌肉萎缩等症状^[14-15]。股后皮神经分支中臀下皮神经可支配臀下区域皮肤；脊神经后支中 L₁～L₃ 外侧支组成臀上皮神经，支配臀上外侧皮肤^[16]。亦有研究证实，L₄、L₅ 外侧支可存在皮支，参与臀上皮神经的组成^[17]。S₁～S₃ 后支的皮支汇合形成臀中皮神经，支配臀部内侧皮肤。这些臀部皮神经受累时，疼痛位置表浅，常表现为腰臀部和大腿疼痛，一般不超过膝关节，通常无感觉、肌力及反射异常。

此外，随着对腰椎间盘传入神经的深入研究，腰椎间盘突出引起腰臀部牵涉痛也得到了较为合理的解释。在脊神经分出前、后支前，窦椎神经最先分出，与交感神经的分支相汇合，反向走行，经椎间孔再次回到椎管内，其末梢分布于椎间盘、硬脊膜及后纵韧带等组织^[5]。有研究发现，下位腰椎间盘的感觉主要是通过窦椎神经传入交感神经干，再传入至下位胸椎或上位腰椎节段的背根神经节^[18-19]。石作为等^[20]通过动物实验研究，认为大鼠 L₁、L₂ 背根神经节内部分神经细胞不仅参与 L₁、L₂ 脊神经后支组成，还参与组成 L_5、6 椎间盘后部纤维环及后纵韧带的部分神经纤维，且这部分神经纤维为腰椎旁交感干内的交感神经纤维。由此，结合牵涉痛的会聚-投射理论，可推测下位腰椎间盘突出时髓核刺激周围结构中的窦椎神经，疼痛信号沿交感干向上传入 L₁、L₂ 的背根神经节，其中部分沿 L₁、L₂ 脊神经后支传递至臀部，从而诱发局部痛觉冲动的产生，这些冲动再沿相应区域的感觉末梢经传入神经纤维传向中枢，即可出现 L₁、L₂ 脊神经后支支配区域臀部疼痛。

3.2. 以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症诊断

由于臀部疼痛的病因复杂多样，诊断时应详细询问病史、仔细查体，同时结合影像学检查等来综合判断。虽然该类患者以臀部疼痛就诊，但追问病史，多可发现患者既往有下肢疼痛病史。症状体征中，麻木、肌力减弱、反射异常是典型的神经根性病变，可不与根性疼痛同时存在。在神经根受累时，运动神经纤维被阻断表现为肌力减弱，感觉神经纤维被阻断则表现为麻木，而当运动和感觉神经纤维同时被阻断，则可出现腱反射减弱或消失。这 3 种表现的分布特点具有定位作用^[21]。因此，在疼痛范围不典型的患者中，若查体明确，多数患者可初步诊断。再结合腰椎 CT 和 MRI，受累神经根与症状体征相符，即可明确诊断。而对于定位体征不明确，要判断臀部疼痛是否来源于腰椎间盘突出有一定困难，我们通常采用硬膜外封闭来进一步分析。小剂量、低浓度的局麻药对神经鞘膜有轻度麻醉效果，可以有效阻断神经纤维的信号传导，若臀部疼痛由腰椎间盘突出节段脊神经或窦椎神经受刺激引起，封闭后患者臀部疼痛多可明显缓解。本组患者中，虽有 8 例不具有典型坐骨神经痛表现，但其中 2 例伴有下肢麻木表现，与椎间盘突出节段相符，故考虑为腰椎间盘突出症；余 6 例既往均有患侧下肢疼痛病史，经过一段时间保守治疗，疼痛逐渐演变成臀部及大腿疼痛，并有加重，出现间歇性跛行，影响患者生活质量。为进一步明确诊断，术前对患者行硬膜外封闭。具体操作如下：患者取俯卧位，C 臂 X 线机透视下定位椎间盘突出节段并标记，常规消毒铺巾后，采用 TESSYE 技术穿刺；透视下调整穿刺方向直至椎弓根内侧缘与下位行走根位置之间，注入 0.5% 利多卡因 1 mL；封闭后观察患者症状缓解情况。若封闭后臀部疼痛缓解 80% 以上，且缓解持续 1～2 h，则为阳性。该 6 例患者封闭后均为阳性，考虑其疼痛系腰椎间盘突出引起。

3.3. PELD 治疗效果分析

对于经保守治疗后臀部疼痛无明显缓解的患者，常需要手术治疗。但如前所述，腰椎间盘突出时，臀部疼痛既可来源于脊神经受刺激引起的根性疼痛，也可来源于窦椎神经受刺激产生的牵涉痛（类似于腰痛）。因此，该类臀部疼痛实际上可能包含根性疼痛及牵涉痛。既往研究表明，经传统腰椎间盘切除术后患者下肢根性疼痛可获明显缓解，但对于牵涉痛的治疗无明显疗效^[22-23]。随着 PELD 技术的迅速发展，其手术适应证日益扩大。对于下肢根性疼痛，采用 PELD 技术治疗效果与传统开放手术相当；而对于非根性疼痛（如腰痛），国内外不少学者采用 PELD 技术也取得了比较满意的效果^[24-25]。Ahn 等^[26]采用 PELD 和热纤维环成形（percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty，PELDTA）治疗 87 例慢性椎间盘源性腰痛患者，其中 79 例获 2 年以上随访，按照改良 MacNab 评价标准，获优 39 例（49.4%），良 17 例（21.5%），可 10 例（12.7%），差 13 例（16.5%）。并认为同时存在腰椎间盘突出是 PELDTA 治疗慢性椎间盘源性腰痛取得良好疗效的重要预测因素。本组 36 例患者经 PELD 技术治疗后，患者臀部疼痛均明显缓解，近期随访获优 27 例、良 7 例，可 2 例，优良率 94.4%。2 例术后疗效评价为可的患者，主要是因为其术前腰痛明显，虽术后均诉腰痛减轻，但腰部活动受限，影响了正常生活和工作。总结该术式具有如下优势：① 对脊柱正常结构破坏小，不损害椎旁肌肉功能，保留了脊柱运动节段，对脊柱稳定性影响小，减少了术后腰痛发生可能性；② 手术切口长仅约 0.7 cm，不仅降低了疼痛程度，还有效降低了术后切口感染风险；③ 手术并发症，如硬膜损伤、出血、神经根损伤等，发生率更低；④ 手术时间短，术后恢复快，患者术后当天即可佩戴腰围下床活动，术后第 2 天即可出院。

综上述，腰椎间盘突出刺激神经根及诱发牵涉痛是引起臀部疼痛的重要因素。应用 PELD 技术治疗以臀部疼痛为主的腰椎间突出症，具有创伤小、手术并发症少、术后恢复快等优点，可获得较好的近期疗效。但本研究病例数量较少，随访时间短，远期疗效有待进一步随访观察。

Funding Statement

四川省科技支撑计划项目（2016FZ0097）

Sichuan Provincial Science and Technology Support Program (2016FZ0097)