Abstract
目的
探讨双平面胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的疗效。
方法
回顾分析 2014 年 1 月—2017 年 1 月采用双平面胫骨高位截骨术治疗的 65 例膝关节内侧间室骨关节炎患者临床资料。男 28 例，女 37 例；年龄 46～75 岁，平均 53.2 岁。左膝 30 例，右膝 35 例。病程 3～7 年，平均 4.0 年。患者均有不同程度膝关节内侧疼痛，行走困难。膝关节内侧挤压试验阳性。术后采用膝关节美国特种外科医院（HSS）评分以及膝关节学会评分系统（KSS）临床及功能评分评估膝关节功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度。随访期间摄 X 线片，观察截骨愈合情况；测量股胫角（femur tibia angle，FTA）、胫骨后倾角（posterior tibial slope，PTS）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）以及膝关节内翻角（knee varus angle，KVA）。
结果
术后切口均Ⅰ期愈合；仅 1 例出现ﾙ趾麻木，对症处理后症状消失。患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 15.4 个月。X 线片复查示，术后 12 周时截骨处均达骨性愈合。术后各时间点 MPTA、FTA、PTS 及 KVA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 周、6 个月及 12 个月间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间内固定物无松动及断裂现象发生。术后 12 个月 HSS 评分以及 KSS 临床及功能评分均高于术前（P<0.05）。术后 1 周、6 个月及 12 个月 VAS 评分显著低于术前（P<0.05）。
结论
双平面胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，可有效缓解疼痛症状、改善关节功能。
Keywords: 双平面胫骨高位截骨术, 内侧间室骨关节炎, 膝关节
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of double-plane high tibial osteotomy in treatment of medial compartment osteoarthritis.
Methods
The clinical data of 65 patients with medial compartment osteoarthritis who were treated with double-plane high tibial osteotomy between January 2014 and January 2017 was retrospectively analyzed. There were 28 males and 37 females. The age ranged from 46 to 75 years with an average of 53.2 years. There were 30 cases in the left knee and 35 cases in the right knee. The disease duration was 3-7 years (mean, 4.0 years). The patients had different degrees of pain in the knee joint and difficulty walking. The knee joint compression test was positive. The knee joint function was evaluated by Hospital for Special Surgery (HSS) score and knee society score (KSS) clinical and functional scores. The visual analogue scale (VAS) score was adopted to pain measurement. The healing of osteotomy was observed by X-ray films during follow-up; the femur tibia angle (FTA), posterior tibial slope (PTS), medial proximal tibial angle (MPTA), and knee varus angle (KVA) were also calculated.
Results
All the incisions healed by first intention after operation. Only 1 case had numbness of the toe, and the symptoms disappeared after symptomatic treatment. All patients were followed up 13-18 months with an average of 15.4 months. X-ray examination showed that all patients had bone healing at 12 weeks after operation. There were significant differences in MPTA, FTA, PTS, and KVA between pre- and post-operation (P<0.05). There was no significant difference in above parameters among 1 week, 6 months, and 12 months after operation (P>0.05). There was no loosening and rupture of the fixator during the follow-up. The HSS score and KSS clinical and functional scores at 12 months after operation were significantly higher than those before operation (P<0.05). The VAS scores at 1 week, 6 months, and 12 months after operation were significantly lower than that before operation (P<0.05).
Conclusion
Double-plane high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis can effectively relieve pain symptoms and improve joint function.
Keywords: Double-plane high tibial osteotomy, medial compartment osteoarthritis, knee
随着人口老龄化，膝关节骨关节炎发病率也逐渐升高[1-3]。膝关节内侧面承受重力明显高于外侧面，因此膝关节内侧间室改变是骨关节炎早期主要表现[4-6]。目前，阶梯治疗已成为膝关节骨关节炎基本治疗原则，即采用物理理疗、药物治疗和手术治疗的序贯方案[7-8]。当保守治疗效果欠佳、患者临床症状逐渐加重时，可选择手术治疗缓解疼痛，改善膝关节功能。胫骨高位截骨术可通过纠正下肢异常力线，使间室压力下降，促进关节软骨修复，减轻膝关节疼痛[9]。
胫骨高位截骨术可分为胫骨近端外侧闭合楔形截骨和胫骨近端内侧开放楔形截骨。外侧闭合楔形截骨存在发生下肢短缩、股胫角（femur tibia angle，FTA）矫正有限、需行腓骨截骨，以及易造成上胫腓关节不稳、损伤腓总神经等缺点。而内侧开放楔形截骨具有 FTA 矫正角度大、可精确矫正下肢力线、无需腓骨截骨，以及能保留外侧约 1 cm 骨性合页、患者可早期下地且康复较快的优点[10]。因此，临床常选择内侧开放楔形截骨进行胫骨高位截骨术。双平面内侧开放楔形截骨术后膝关节更稳定，内翻症状改善更明显，且不需对韧带进行二次重建。2014 年 1 月—2017 年 1 月，我们收治 65 例膝关节内侧间室骨关节炎患者，采用双平面内侧开放楔形截骨行胫骨高位截骨术，获得较好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 28 例，女 37 例；年龄 46～75 岁，平均 53.2 岁。左膝 30 例，右膝 35 例。病程 3～7 年，平均 4.0 年。患者均有不同程度膝关节内侧疼痛，行走困难。膝关节内侧挤压试验阳性。X 线片检查：膝关节内侧间隙变窄、增生，边缘骨质硬化，外侧间隙增宽，膝关节呈内翻畸形。排除膝关节屈曲活动度<90° 或内翻畸形>30° 者、合并骨质疏松症患者、伴甲状腺及甲状旁腺等疾病患者、长期卧床或有严重其他器官功能不全患者、严重肥胖或多个间室病变患者。
1.2. 手术方法
全麻下，患者取仰卧位、屈膝 90°，使膝关节后侧神经血管束保持松弛状态，术侧大腿中段扎止血带。于胫骨平台下 2 cm 处作膝关节前内侧纵切口，长 5～7 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，剥离内侧副韧带。在胫骨近端距离胫骨平台 3 cm 处，从内侧向外侧水平打入 2 枚导针，C 臂 X 线机透视确定导针位置良好。然后，测量截骨深度，顺导针方向进行横向截骨，于胫骨结节后冠状面 110° 斜行截骨（水平截骨面和上升截骨面）；分别为沿水平面在胫骨后 2/3 进行截骨，保留外侧合页约 1 cm，以及沿冠状面在胫骨前 1/3 进行截骨，两截骨面角度呈 110°。骨刀撑开，保留胫骨外侧骨皮质作为合页的“铰链”。合页定位于内收肌结节水平。取同侧髂骨楔形骨瓣嵌入截骨面，每垫高 1 mm 矫正内翻角度 1°，调整至 C 臂 X 线机透视下肢力线通过 Fujisawa 点（股骨头中心经胫骨平台外侧约 62% 处）。最后，将 TomoFix 胫骨近端内侧锁定接骨板放置于胫骨内侧关节面下 5 mm 处，远、近端分别采用 4 枚锁定螺钉固定。庆大霉素生理盐水冲洗后放置引流管，逐层缝合切口。
1.3. 术后处理
术后常规抗感染治疗以及给予氨甲环酸止血处理。患肢抬高 25° 至术后 7 d，以利于缓解肢体水肿。术后第 2 天即可行膝关节屈伸活动，锻炼股四头肌功能；术后 2 周开始不负重下地活动；术后 8～10 周开始逐渐负重锻炼。
1.4. 疗效评价指标
术后 1 周及 6、12 个月进行随访。采用膝关节美国特种外科医院（HSS）评分以及膝关节学会评分系统（KSS）临床及功能评分评估膝关节功能。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对疼痛程度进行评价。随访期间摄 X 线片，观察截骨愈合情况；测量 FTA、胫骨后倾角（posterior slope，PTS）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）、膝关节内翻角（knee varus angle，KVA）。
1.5. 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后多时间点影像学指标及 VAS 评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；术前及术后 12 个月膝关节功能评分比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。术后 1 例出现ﾙ趾麻木，给予营养神经治疗，3 个月后麻木感消失。患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 15.4 个月。X 线片复查示，术后 12 周时患者截骨处均达骨性愈合。两组术后各时间点 MPTA、FTA、PTS 及 KVA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 周、6 个月及 12 个月间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。随访期间内固定物无松动及断裂现象发生。见图 1。
表 1.
Comparison of radiological parameters between pre- and post-operation (n=65, °,
)
手术前后患者影像学检测指标比较（n=65，°，
）
| 时间 Time | MPTA | FTA | PTS | KVA |
|
*与术前比较 P<0.05，#与术后 1 周比较 P<0.05，△与术后 6 个月比较 P<0.05
*Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 1 week after operation, P<0.05;△ compared with the value at 6 months after operation, P<0.05 | ||||
| 术前
Preoperative |
83.7±3.2#△ | 187.2±3.7#△ | 7.3±2.4#△ | 10.6±2.2#△ |
| 术后 1 周
One week after operation |
95.2±3.2* | 173.7±1.8* | 3.4±0.6* | 2.7±0.6* |
| 术后 6 个月
Six months after operation |
95.2±3.2* | 173.7±1.8* | 3.4±0.6* | 2.7±0.6* |
| 术后 12 个月
Twelve months after operation |
95.1±3.2* | 173.8±1.7* | 3.5±0.6* | 2.8±0.5* |
| 统计值
Statistic |
F=206.493
P= 0.000 |
F=518.542
P= 0.000 |
F=152.576
P= 0.000 |
F=674.603
P= 0.000 |
图 1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 67-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritis
患者，男，67岁，右侧膝关节内侧间室关节炎正侧位X线片
a. 术前；b. 术后1个月；c. 术后1年
a. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 1 year after operation
术后患者膝关节功能均明显改善，疼痛症状缓解。9 例患者存在间断性轻度至中度疼痛、关节绞锁现象。术后 12 个月 HSS 评分以及 KSS 临床及功能评分均高于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2、3。术后 1 周、6 个月及 12 个月 VAS 评分分别为（3.5±0.4）、（3.1±0.3）、（2.7±0.3）分，显著低于术前的（6.8±1.2）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后 12 个月时 VAS 评分低于术后 1 周，差异有统计学意义（P<0.05），而术后 6、12 个月间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表 2.
Comparison of HSS scores between pre- and post-operation (n=65,
)
手术前后患者 HSS 评分比较（n=65，
）
| 时间
Time |
疼痛
Pain |
功能
Function |
活动度
Activity |
肌力
Muscle strength |
屈曲畸形
Flexion deformity |
稳定性
Stability |
总分
Total score |
| 术前
Preoperative |
15.3±2.6 | 13.7±1.8 | 13.6±1.7 | 7.9±1.0 | 5.2±0.4 | 5.5±0.4 | 61.2±5.4 |
| 术后 12 个月
Twelve months after operation |
23.2±3.1 | 18.4±2.2 | 16.2±2.3 | 8.2±1.3 | 8.3±0.8 | 7.8±0.6 | 82.1±5.9 |
| 统计值
Statistic |
t=16.043
P= 0.000 |
t=14.291
P= 0.000 |
t=9.672
P=0.000 |
t=1.514
P=0.244 |
t=5.873
P=0.000 |
t=3.144
P=0.005 |
t=15.982
P= 0.000 |
表 3.
Comparison of KSS scores between pre- and post-operation (n=65,
)
手术前后患者 KSS 评分比较（n=65，
）
| 时间
Time |
临床评分
Clinical score |
功能评分
Functional score |
||||||
| 疼痛
Pain |
活动度
Activity |
稳定性
Stability |
总分
Total score |
行走
Walking |
上下楼梯
Up- and down-stairs |
总分
Total score |
||
| 术前
Preoperative |
24.7±3.6 | 12.4±1.8 | 20.2±2.4 | 57.3±3.1 | 28.2±2.9 | 28.5±4.4 | 56.7±4.0 | |
| 术后 12 个月
Twelve months after operation |
42.3±4.8 | 19.2±2.7 | 23.2±2.6 | 84.7±3.8 | 44.9±3.6 | 39.4±5.1 | 84.3±4.3 | |
| 统计值
Statistic |
t=24.802
P= 0.000 |
t=15.382
P= 0.000 |
t=1.337
P=0.264 |
t=21.358
P= 0.000 |
t=23.219
P= 0.000 |
t=18.932
P= 0.000 |
t=22.073
P= 0.000 |
|
3. 讨论
关节退变在中老年人群中发病率较高，对于膝关节严重退变老年患者目前主要采用关节置换治疗，但人工全膝关节置换术存在感染风险、关节活动度下降、慢性疼痛等并发症，以及远期可能需二期翻修等不足 [11]。中年患者运动量仍较大，对于这类患者的关节间室退变，胫骨截骨术可能是替代关节置换更好的选择[12-13]。胫骨高位截骨术是通过楔形截骨改变负重力线来缓解内侧关节压力，减缓关节软骨的退变。截骨后膝关节周围骨内压以及胫骨平台压力均减小，能够促进局部血液循环及组织代谢，髌股关节负荷也得到有效缓解，关节磨损也大大减轻[14]。Aglietti 等[15]对 139 例接受胫骨高位截骨术治疗的患者进行随访，术后 5 年内手术优良率为 87%，6～10 年为 70%，虽然随着时间延长手术优良率略下降，但 10 年优良率仍达到 70%。包学智等[16]对 20 例（26 膝）接受胫骨高位截骨术患者进行随访，术后患者关节功能明显改善，疼痛缓解明显，下肢力线矫正良好。
胫骨高位截骨术主要包括胫骨近端外侧闭合楔形截骨、胫骨近端内侧开放楔形截骨。外侧闭合截骨常需要分离较多软组织及肌肉，截去部分腓骨上端及胫腓关节，截骨后能进一步调整的范围较小，因此对手术操作精准度要求较高，一旦截骨超出理想范围，可能造成截骨处不稳、下肢缩短的风险[17]。而内侧开放截骨术无需剥离较多软组织及肌肉，也不需要截断腓骨，并且截骨平面及范围确定相对容易，且截骨后进一步调整空间较大，创伤明显小于外侧闭合截骨，腓总神经损伤风险较小。Hernigou 等[18]采用胫骨近端内侧开放楔形截骨治疗 53 例膝关节内侧间室骨关节炎，10 年随访显示手术优良率达 81%。Tabrizi 等[19]对 32 例患者行内侧开放楔形截骨治疗，术后患者满意率较高，康复时间短，并且血管神经损伤发生率低。本组患者术后膝关节功能及疼痛评分均较术前明显改善。手术前后 MTPA、FTA、PTS 及 KVA 比较显示，患者膝关节内翻畸形获得明显矫正。
此外，本组采用的双平面截骨增加了松质骨的接触面和截骨后的稳定性，保证了髌腱及骨的连续性，降低了术后不愈合率[20]。双平面手术创新点主要是将楔形截骨位置调整至胫骨结节近端。既往截骨平面定位于胫骨结节处，易引起髌腱挛缩及髌骨低位，造成矫形角度有限。我们将截骨平面上升，大大增加了松质骨断面，有利于截骨处愈合。本组患者术后截骨处均达骨性愈合，未出现骨不连及延迟愈合现象。
通过本组治疗我们体会到双平面胫骨高位截骨术中应尽可能靠近胫骨近端截骨，避免影响髌腱，胫骨近端松质骨多，截骨平面相对大，能促进截骨愈合。其次外侧截骨合页的保留至关重要，通过外侧皮质钻孔以及小心的撑开，使得外侧皮质处于不完全折断状态，并与周围软组织合为一体，利于后期愈合，也利于解剖锁定钢板的固定。
综上述，采用双平面内侧开放楔形截骨行胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎，术后膝关节功能恢复良好、疼痛症状明显缓解，内翻畸形也能获得满意矫正。但本组随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。
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