老年髋部骨折手术方法的选择原则及应用现状

Abstract

目的

针对老年髋部骨折主要骨折类型（股骨颈骨折及粗隆骨折），总结手术方法及内固定物选择标准以及临床应用现状。

方法

广泛查阅国内外有关老年股骨颈骨折以及粗隆骨折治疗的文献，并进行总结分析。

结果

对于老年股骨颈骨折患者，若无特殊手术禁忌证，65 岁以下患者建议行闭合复位内固定术或动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS），65～80 岁患者选择全髋关节置换术；身体情况相对较差的高龄患者可选择半髋关节置换术。对于老年股骨粗隆骨折患者，稳定型骨折可选用 DHS 或第 3 代 Gamma 钉；不稳定型股骨粗隆骨折，可根据骨折类型、骨质情况等选用股骨近端防旋髓内钉、股骨粗隆顺行髓内钉等髓内固定系统以及股骨近端锁定加压钢板、微创内固定系统等髓外固定系统；高龄粉碎性股骨粗隆骨折建议行髋关节置换。

结论

老年髋部骨折治疗应结合骨折类型及患者自身情况选择恰当的手术方案及内固定物，以提高手术疗效，减少并发症的发生。

老年髋部骨折临床常见，多由低能量损伤引起，主要骨折类型为股骨颈骨折和股骨粗隆骨折。老年髋部骨折的治疗旨在减少患者痛苦以及最大程度恢复关节功能和生活质量。由于保守治疗并发症发生率较高，包括长期卧床导致的尿路感染、褥疮、坠积性肺炎等，所以若患者身体条件允许，临床多选择手术治疗。目前，老年髋部骨折手术方式包括髋关节置换术、切开复位内固定术和闭合复位内固定术。临床应用的骨折内固定物较多，如何合理选择内固定物、确定个性化手术方案，是骨科医师面临的一大难题。现对老年股骨颈骨折和股骨粗隆骨折手术方式及内固定物选择原则及应用现状进行总结。

1. 股骨颈骨折

股骨颈骨折约占老年髋部骨折的 45%^[1]。与股骨粗隆相比，股骨颈周围血供较差，因此骨折后骨不连和股骨头缺血性坏死发生率较高。

1.1. 髋关节置换术

因为长期卧床导致的一系列并发症会增加老年患者死亡率，所以髋关节置换术已成为治疗老年股骨颈骨折的常用方法。髋关节置换术包括半髋关节置换术（hemiarthroplasty，HA）及全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。与内固定术相比，髋关节置换术可以减少患者痛苦，提高满意度^[2]。Hedbeck 等^[3]的研究发现，虽然 HA 术后患者死亡率与内固定术相比无明显差异，但患者生活质量明显较高，再手术率也显著降低，表明髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有明显优势。但是术前需要完善各项检查，控制患者基础疾病。Parvizi 等^[4]的研究表明，与择期手术相比，急诊行髋关节置换术后 30 d 内患者死亡率提高了 10 倍。目前，对于髋关节假体类型的选择也存在较多争议。骨水泥型假体与非骨水泥型假体（生物材料假体）置换后患者远期死亡率无明显差异，但有研究指出，骨水泥型假体可能使患者获得更好的早期活动度，但植入过程中患者有发生心、肺功能障碍，进而导致死亡的风险^[5]。此外，髋关节置换术还存在术后假体周围感染、假体周围骨折、髋关节脱位等并发症。因此，选择髋关节置换术治疗股骨颈骨折时，不但要根据患者病情选择合理术式及假体类型，同时还要积极预防并发症的发生。

1.1.1. HA

由于 HA 仅置换股骨头，不置换髋臼，因此与 THA 相比，具有手术时间短、术中出血少以及费用低的优势^[6]。Hopley 等^[7]的研究发现，HA 术后髋关节脱位率低于 THA。He 等^[8]认为，高龄、身体或智力有缺陷以及失去自理能力的股骨颈骨折患者宜选择 HA。但是，HA 也有不足之处。LaBelle 等^[9]报道，髋臼磨损、髋臼中心性脱位是 HA 特有的并发症，术后数年内患者可能出现走路疼痛等并发症。HA 远期再手术率高于 THA^[10]。因此，HA 最佳适应证为可以承受髋关节置换术创伤，但一般情况较差、对功能要求不高的高龄患者。

1.1.2. THA

Uhler 等^[11]对伤后 2 d 内接受 HA 和 2 d 后接受 THA 的老年股骨颈骨折患者进行比较，结果发现 THA 组患者关节功能满意度高于 HA 组，再手术率也低于 HA 组。许猛等^[12]建议对 65～80 岁的移位股骨颈骨折患者选择 THA。值得注意的是，由于 THA 需要置换髋臼，所以也存在术中出血增多、手术时间延长等危险因素。我们认为，对于预期寿命较长的老年股骨颈骨折患者或身体条件较好、对功能要求较高的患者，如选择 HA 治疗，存在随着髋臼磨损远期可能出现疼痛等并发症风险，届时再行翻修，因假体取出、骨缺损等因素，手术难度较一期 THA 明显增加，若不行翻修，会严重影响患者生活质量，故对此类患者虽然一期 THA 术中风险相对较高，但建议选择一期 THA 治疗。

1.2. 内固定术

Raaymakers 等^[13]报道 65 岁以下老年股骨颈骨折患者宜选择闭合复位内固定术（closed reduction and internal fixation，CRIF）。CRIF 在手术创伤、手术费用等方面都具有优势，是一种安全、微创、经济的选择。但也需要重视术后可能发生的股骨头缺血性坏死、骨不连等并发症。多数学者认为，骨折移位程度、骨折复位质量、内固定技术是影响内固定术预后的主要因素^[14]。因此，术者需要准确把握手术适应证，术中进行良好复位与固定。在 C 臂 X 线机透视下，应用手术牵引床使骨折获得解剖复位是最理想的情况。解剖复位标准为颈干角恢复至 130～150°、前倾角恢复至 0～15°^[15]。若骨折复位难度较大时，可允许轻度外翻或嵌插，但必须矫正内翻成角与旋转移位。

骨折复位后常规内固定方法是经皮植入 3～4 枚空心螺钉，也可经皮植入动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）。研究表明，3 枚空心螺钉呈倒“品”字形植入时固定强度最大^[16]，这也是目前临床最常用的固定方式。对于骨折线垂直的股骨颈骨折，如 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨颈基底型骨折，DHS 固定能提供良好稳定性；对于股骨颈后外侧完整性受损的骨折类型，也能提供较好的固定强度^[17]。综上述，对于 65 岁以下的 PauwelsⅠ、Ⅱ 型骨折患者，如无特殊手术禁忌，宜选择 CRIF。DHS 适用于 Pauwels Ⅲ 型骨折和股骨颈基底型骨折。

2. 股骨粗隆骨折

股骨粗隆骨折患者中超过 90% 为 65 岁以上老年人，且大多数患者伴有基础疾病^[18]。与股骨颈骨折相比，股骨粗隆骨折很少引起股骨头缺血性坏死和骨不连，但可能因患者本身的骨退行性改变而引发一系列并发症，如肢体畸形、康复时间延长等^[19]。手术治疗可以早期获得骨折端稳定性，从而减少住院时间，实现早期下地走路的目标。因此手术治疗是股骨粗隆骨折的首选治疗方法。老年股骨粗隆骨折的手术要求为创伤尽可能小，内固定坚强可靠，实现早期功能锻炼。常规手术方式分为内固定术和髋关节置换术。

2.1. 内固定术

股骨粗隆骨折的内固定分为髓外固定和髓内固定。髓外固定以 DHS 和股骨近端锁定加压钢板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）为主；髓内固定以髓内钉为主，目前应用较多的包括第 3 代 Gamma 钉、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和股骨粗隆顺行髓内钉（intertrochanteric antegrade nail，InterTan）。临床研究表明，根据股骨粗隆骨折类型选择恰当内固定材料治疗，均可获得满意疗效^{[1, 20-24]}。因此，术者需要了解各内固定材料的工作原理和适用条件，如果盲目选取内固定材料，将导致内固定失败、骨折不愈合等并发症的发生。

2.1.1. DHS

DHS 由滑动加压螺钉发展而来，主要由 1 枚滑动拉力螺钉、外侧钢板和多枚股骨皮质螺钉组成。DHS 优点是允许骨折端之间的滑动加压，使粗隆骨折头颈两端可以向轴内位移，避免了由于弯矩和合力作用导致的内侧壁塌陷和内翻畸形。故 DHS 在股骨髓内钉问世以前被称为治疗股骨粗隆骨折的“金标准”^[25]。但随着对 DHS 的应用和研究不断增多，其缺点也逐渐显现，如骨不连、螺钉切出、轴向复位丢失、钢板脱落等^[26]。多项研究表明，DHS 适用于 EvansⅠ、Ⅱ 型和部分稳定的 Ⅲ 型股骨粗隆骨折，术后患者死亡率和并发症的发生率低于髓内钉固定，患者术后行走能力满意度更高^[27-28]。故骨折端相对稳定的简单型股骨粗隆骨折建议选择 DHS 治疗。

2.1.2. PFLCP 和倒置微创内固定系统（less invasive stabilization system， LISS）

PFLCP 是一种角度固定钢板，王勇等^[29]报道应用 PFLCP 治疗老年股骨粗隆骨折，可以减少手术并发症的发生，促进骨折愈合和髋关节功能恢复。Zhang 等^[21]的研究表明，倒置 LISS 治疗粉碎性骨折手术时间短、术后无骨折塌陷发生。而且由于髓外固定不需要侵入髓腔，故手术隐性出血量和总出血量相对于髓内固定更少^[30]，这对减少患者住院时间、早期康复锻炼尤为重要。但与股骨髓内钉相比，髓外固定生物力学稳定性差^[31]。因此，PFLCP 和 LISS 手术适应证为身体条件相对较差、骨折相对粉碎的老年股骨粗隆患者以及反粗隆骨折患者。

2.1.3. 股骨髓内钉系统

髓内钉为分担负载装置，相对于髓外固定，其可以提供更强的静力支撑和数倍于 DHS 的循环负荷^[31]，而且其特有的内锁设计，使术后不易退钉。因此，髓内钉常用于治疗粉碎性不稳定型股骨粗隆骨折和反粗隆骨折^{[23, 31]}。目前国内常用于治疗股骨粗隆骨折的髓内钉有第 3 代 Gamma 钉、InterTan 和 PFNA，每种髓内钉的结构和原理略有不同，故适应证也有差异。

① 第 3 代 Gamma 钉：由于 Gamma 钉具有生物力学优势和微创等优点，自 1988 年第 1 代 Gamma 钉问世以来获得了广泛应用，为目前各类髓内钉的制作原型和模板。它结合了 DHS 和髓内钉低弯矩的优势，增加了轴向稳定性和抗旋转能力，专为治疗股骨粗隆骨折而设计。但随着使用的增多，相关并发症也逐渐被报道，如 Gamma 钉切出、主钉断裂、股骨干骨折和复位失效等^[32]。第 3 代 Gamma 钉新的设计理念和更小的手术创伤在一定程度上解决了以上问题^[33]。但是 Westacott 等^[34]在一项针对 Gamma 钉治疗老年股骨粗隆骨折疗效研究中发现，与第 2 代 Gamma 钉相比，第 3 代 Gamma 钉虽然在再手术率和 1 年内死亡率方面略有优势，但在控制手术并发症、院内死亡率等方面无明显差异。由于第 3 代 Gamma 钉初始加压依赖于滑动螺钉和外侧皮质间的相互作用，随后依赖于骨折断端间滑动加压，故 Gamma 钉适用于骨质相对较好、骨折断端及粗隆外侧壁粉碎不严重的股骨粗隆骨折和反粗隆骨折患者。

② PFNA：PFNA 是 AO 针对股骨近端骨折特点在股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）基础上改进的一种髓内钉，以减少 PFN 固定后可能发生的近端锁钉“Z”效应和股骨头中心性切出等并发症^[24]。PFNA 主要优势为近端螺钉为螺旋刀片设计，当敲入骨质时有自旋效果，对骨质有很强的填充压缩作用。而且螺旋刀片直径逐渐增加，确保了进入骨质的刀片有足够锚合力，这种填充和锚合作用在骨质较差的松质骨中也可以实现。因此在生物力学试验中 PFNA 展现出更理想的力学稳定性和抗旋能力^[35]。但 Vaquero 等^[36]的一项前瞻性研究显示，PFNA 发生股骨头中心性切出概率高于 第 3 代 Gamma 钉。而且 George 等^[37]发现 PFNA 存在设计缺陷，由于其近端与股骨近端形状不匹配，会导致外侧壁发生骨折。鉴于以上的优势和不足，PFNA 适用于骨质疏松严重、但外侧皮质相对完整的老年股骨粗隆骨折患者。

③ InterTan：InterTan 是由美国 Smith&Nephew 公司针对股骨近端骨折特点设计的新一代髓内钉。它的优势在于其近端为 2 枚绞锁设计的螺钉，固定后加压作用依靠这 2 枚螺钉实现，抗旋转和抗剪切力强。一项 243 例老年股骨粗隆骨折患者回顾性研究表明，相比于 PFNA，InterTan 展现出了更好的稳定性，内固定物取出后股骨干骨折率远低于 PFNA^[38]。Wu 等^[39]的一项针对 87 例老年股骨粗隆患者研究结果也表明，InterTan 切出率和股骨干骨折率均低于 第 3 代 Gamma 钉。在老年不稳定型股骨粗隆骨折的治疗中，InterTan 的优势较 DHS 更突出，不但在手术时间、术中透视次数和术中出血方面有明显优势，手术并发症发生率也明显降低^[40]。但也有研究指出，使用 InterTan 治疗股骨粗隆骨折术后围术期出血量高于 PFNA 和 第 3 代 Gamma 钉^[41]。

综上述，InterTan 由于不依靠骨质产生加压，因此对于大多数骨折断端和粗隆外侧壁粉碎较严重的老年粗隆骨折患者，InterTan 可作为首选。但是由于是双螺钉设计，其在股骨颈内占用空间大且需要更多的骨填充，因此股骨颈较细和严重骨质疏松患者不宜选用。

2.2. 髋关节置换术

虽然股骨粗隆骨折经内固定治疗可以取得满意效果，但与内固定物有关的并发症（如螺钉切出、内固定断裂和骨不连等）也常有报道，特别是严重骨质疏松和粉碎性骨折患者^[42]。因此，髋关节置换术也作为治疗老年股骨粗隆骨折的一种选择^[43]。关节置换术优点是可以实现早期下地活动，避免长期卧床带来的一系列并发症。但是，目前对于股骨粗隆骨折关节置换的手术方法和假体选择标准尚无定论。Cankaya 等^[44]对 86 例老年股骨粗隆骨折患者进行了一项前瞻性研究，结果显示使用非骨水泥柄行 HA 置换的患者，其围术期死亡率明显低于使用骨水泥柄患者。也有学者对保留股骨矩的 HA 患者进行研究，结果显示对于严重骨质疏松、体质虚弱以及内固定治疗后再次手术风险高的患者，采用保留股骨矩的 HA 治疗可获得满意效果^[45]。而关于是否选择 THA，有学者认为相对于 HA，THA 在关节功能及生活质量恢复方面无明显优势，但术中风险、出血量、假体脱位率以及手术费用方面却明显增加^[46]。因此对于骨折粉碎严重、内固定治疗可能失败或发生骨不连的老年股骨粗隆骨折，建议首选非骨水泥型远端固定 HA。骨水泥型假体建议用于骨质疏松严重、骨皮质较薄的患者。而对于合并髋臼病变的患者，THA 可以作为一种选择。

3. 结论

对于老年股骨颈骨折患者，若无特殊手术禁忌证，65 岁以下患者建议选择 CRIF 或 DHS，65～80 岁患者选择 THA，身体情况相对较差的高龄患者可选择 HA。对于老年股骨粗隆骨折患者，稳定型骨折可选用 DHS 或 Gamma 钉；不稳定型股骨粗隆骨折，可根据骨折类型、骨质情况等选用 PFNA、InterTan 等髓内固定系统以及 PFLCP、LISS 等髓外固定系统；高龄粉碎性股骨粗隆骨折建议行髋关节置换术。