Abstract
目的
总结带线锚钉重建韧带治疗陈旧性拇指腕掌关节半脱位的疗效。
方法
2015 年 10 月—2017 年 6 月，采用带线锚钉重建韧带治疗 8 例陈旧性拇指腕掌关节半脱位患者。男 7 例，女 1 例；年龄 19～63 岁，平均 44 岁。致伤原因：机器撞击损伤 4 例，运动损伤 3 例，交通事故伤 1 例。受伤至入院时间为 4～12 周，平均 8 周。拇、示指捏持无力，影像学检查示拇指腕掌关节对合不全。
结果
术后切口均Ⅰ期愈合。8 例均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 18 个月。末次随访时，拇、示指捏持有力，X 线片复查示第 1 腕掌关节对合良好，无再脱位发生。根据中华医学会手外科学分会手指关节总活动度系统评定方法评价疗效，获优 5 例、良 3 例，优良率 100%。
结论
带线锚钉重建韧带治疗陈旧性拇指腕掌关节半脱位，手术操作简便，疗效良好。
Keywords: 拇指, 腕掌关节脱位, 带线锚钉, 修复重建
单纯拇指腕掌关节脱位罕见，约占所有手外伤的 1%[1]。因不伴骨折，X 线片检查常无明显异常，易导致漏诊，误诊率较高[2]。创伤造成的拇指腕掌关节囊及周围韧带松弛或断裂，如未及时发现并正确治疗，可造成陈旧性拇指腕掌关节半脱位、疼痛、无力，影响手部功能。2015 年 10 月—2017 年 6 月，我科采用带线锚钉重建韧带治疗陈旧性拇指腕掌关节半脱位 8 例，疗效满意。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 7 例，女 1 例；年龄 19～63 岁，平均 44 岁。致伤原因：机器撞击损伤 4 例，运动损伤 3 例，交通事故伤 1 例。均为闭合性损伤。伤后拇指腕掌关节处肿痛，拇指伸屈活动时自觉腕掌关节不稳，捏持无力。受伤至入院时间为 4～12 周，平均 8 周。入院检查：拇指内收、屈曲活动时，第 1 掌骨基底部向桡背侧突起，牵引拇指或按压第 1 掌骨基底部时突起消失，松开后又弹起，拇、示指捏持无力。X 线片检查示拇指腕掌关节对合不全。CT 三维重建示拇指腕掌关节对合不全，第 1 掌骨基底部向桡背侧移位。入院前 6 例未行特殊治疗，2 例曾行石膏外固定治疗 3 周，但关节肿痛、无力症状无缓解。
1.2. 手术方法
本组采用臂丛阻滞麻醉，取第 1 腕掌关节桡背侧弧形切口，长约 1.5 cm。切开皮肤及皮下组织，于拇长伸肌腱及拇短伸肌腱间进入，显露第 1 掌骨基底部及大多角骨。探查见第 1 腕掌关节对合不全，关节囊及桡背侧韧带、掌斜韧带等松弛，2 例有关节软骨挫伤，但均无骨折。牵开拇长伸肌腱，经皮下隧道显露第 2 掌骨基底部，用直径 2.0 mm 克氏针分别于第 1、2 掌骨基底部钻孔，将带线锚钉的锚钉部分拧入第 2 掌骨基底部预钻孔内。牵引拇指并推压第 1 掌骨基底部以助脱位的腕掌关节复位，直径 0.8 mm 克氏针经第 1 掌骨基底部及大多角骨固定，针尾置于皮外。将带线锚钉的 2 根线经第 1 掌骨预钻孔内引出后，分别向掌、背侧环绕第 1 掌骨基底部，收紧线后打结固定，重叠紧缩缝合打开的桡背侧关节囊。术中 C 臂 X 线机正、侧、斜位透视见拇指腕掌关节对合良好。主、被动伸屈活动拇指，见第 1 腕掌关节均稳定。冲洗后逐层缝合切口，无菌敷料包扎后拇“人”字石膏固定。
1.3. 术后处理
术后预防性应用抗生素 1 d，定期换药，14 d 拆线。4 周后去除克氏针及石膏，复查手正、斜位 X 线片。术后第 2 天指导患者开始肩肘关节功能锻炼，4 周后指导患者开始握持、书写及拇指环转功能锻炼。
2. 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。8 例均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 18 个月。术后 4 周患者拇指腕掌关节肿痛均消失，拇指伸屈活动时第 1 腕掌关节无不稳感。末次随访时，拇示指捏持有力，正、斜位 X 线片复查示第 1 腕掌关节对合良好，无再脱位发生。根据中华医学会手外科学分会手指关节总活动度系统评定方法[3]评价疗效，获优 5 例、良 3 例，优良率 100%。见图 1。
图 1.
患者，男，49 岁，左侧陈旧性拇指腕掌关节半脱位
a. 术前正、斜位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 术后即刻正、斜位 X 线片示拇指腕掌关节对合良好；d. 术后 4 周克氏针及石膏去除后正、斜位 X 线片示拇指腕掌关节对合良好；e. 术后 2 年拇指功能
3. 讨论
陈旧性拇指腕掌关节半脱位多由早期修复固定不牢引起，常伴掌侧韧带、背侧韧带、掌骨间韧带损伤和断裂[4-5]。第 1 腕掌关节不稳会导致拇指功能丧失，进而导致手大部分功能丧失，因此一旦确诊必须手术重建第 1 腕掌关节，以恢复手功能[6]。
以往多采用肌腱转位或移植重建损伤拇指腕掌关节周围韧带，以期恢复第 1 腕掌关节解剖结构及功能。然而上述方法存在供区损伤、手术较复杂等不足，而且不少术式仅能对损伤的部分肌腱进行重建，如徐宏宇等[7]用桡侧腕屈肌腱仅重建了掌侧韧带，刘绍辉等[8]用桡侧腕长伸肌腱仅重建了背外侧韧带，术后必然残留部分不稳进而影响拇指功能。何树坤等[6]选择新鲜成人上肢标本制备第 1 腕掌关节脱位模型，采用不同术式修复重建后进行生物力学测试，结果显示掌侧韧带重建、背侧韧带重建和掌背侧韧带重建第 1 腕掌关节后，其稳定性均有提高，其中掌背侧韧带重建后关节稳定性最好。
本组采用带线锚钉重建损伤的拇指腕掌关节周围韧带，术中锚钉固定于第 2 掌骨基底部，缝线经第 1 掌骨基底部贯穿收紧时不仅有助于第 1 腕掌关节脱位的复位，还相当于重建了掌骨间韧带；2 根缝线经第 1 掌骨基底部桡侧穿出后分别绕经第 1 掌骨基底部的掌、背侧，并在第 1、2 掌骨基底部间汇聚收紧后打结，重叠紧缩缝合桡背侧关节囊，相当于同时重建了掌侧韧带和背侧韧带。故本组 8 例患者随访期间不仅未出现拇指腕掌关节再脱位，拇指功能也恢复较好。末次随访时拇指腕掌关节均无疼痛、不稳、活动障碍，拇、示指捏持有力，依据中华医学会手外科学分会手指关节总活动度系统评定方法优良率达 100%，满足了患者日常生活、工作要求。此外，本组因采用带线锚钉代替自体肌腱进行重建手术，手术操作较简便，也避免了供区损伤，术后恢复也较快，患者更易于接受。
手术要点：① 带线锚钉缝线收紧时注意松紧适度，过松会残留腕掌关节不稳，过紧会影响腕掌关节活动；② 缝线环绕第 1 掌骨基底部掌背侧时应紧贴骨面，以免其他肌腱、血管、神经受压；③ 打开的第 1 腕掌关节桡背侧关节囊必须重叠紧缩缝合，以增强腕掌关节的远期稳定性；④ 辅助克氏针及拇“人”字石膏固定并适时去除，在增强术后早期稳定性的同时，也避免发生腕掌关节僵硬。
综上述，带线锚钉修复重建韧带治疗陈旧性拇指腕掌关节半脱位，手术操作简便，术后患者腕掌关节稳定、拇指功能良好。
References
- 1.Bosmans B, Verhofstad MH, Gosens T Traumatic thumb carpometacarpal joint dislocations. J Hand Surg (Am) 2008;33(3):438–441. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.11.022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.陈柏灵 螺旋 CT 重建对于手指腕掌关节脱位的诊断价值. 现代医用影像学. 2016;25(4):699–700. [Google Scholar]
- 3.潘达德, 顾玉东, 侍德, 等 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志. 2000;16(3):130–135. [Google Scholar]
- 4.Chen VT Dislocation of the carpometacarpal joint of the thumb. J Hand Surg (Br) 1987;12(2):246–251. doi: 10.1016/0266-7681_87_90025-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.D’Agostino P, Kerkhof FD, Shahabpour M, et al Comparison of the anatomical dimensions and mechanical properties of the dorsoradial and anterior oblique ligaments of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg (Am) 2014;39(6):1098–1107. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.02.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.何树坤, 徐龙, 赵思淳, 等 不同术式重建第一腕掌关节稳定性的生物力学研究. 中国修复重建外科杂志. 2017;31(2):171–175. [Google Scholar]
- 7.徐宏宇, 王刚祥 Eaton-Littler术式治疗第一腕掌关节不稳定. 中华手外科杂志. 2011;27(2):126–127. [Google Scholar]
- 8.刘绍辉, 潘铁军, 宗丹, 等 桡侧腕长伸肌腱固定治疗第一腕掌关节脱位. 中华手外科杂志. 2003;19(2):76. [Google Scholar]