Abstract
目的
探讨同指近节指动脉背侧支皮瓣修复末节缺失的指中节脱套伤疗效。
方法
2013 年 2 月—2016 年 7 月，收治 11 例（11 指）末节缺失的指中节套脱伤患者。男 9 例，女 2 例；年龄 18～59 岁，平均 33.6 岁。致伤原因：绞伤 8 例，碾压伤 3 例。损伤指别：示指 3 例，中指 6 例，环指 2 例。手指套脱范围：近指间关节以远 1 例，中节指骨近 1/4 以远 6 例，中节指骨中 1/2 以远 4 例。皮肤软组织缺损范围 4.0 cm×1.7 cm～6.2 cm×2.6 cm。受伤至手术时间 2.5～6.0 h，平均 4.5 h。采用同指近节指固有动脉背侧支皮瓣修复，皮瓣切取范围为 4.4 cm×1.9 cm～7.0 cm×2.9 cm；皮瓣内携带的指固有神经背侧支与创面指固有神经残端吻合。供区游离植皮修复。
结果
术后 1 例皮瓣远端出现水疱、结痂，经换药后愈合；其余皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。11 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 16 个月。皮瓣外观良好；术后 6 个月皮瓣两点辨别觉为 7～10 mm，平均 8.5 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定：优 10 例，良 1 例；优良率 100%。
结论
同指近节指动脉背侧支皮瓣修复末节缺失的指中节套脱伤手术操作简便，供区损伤小，术后皮瓣成活率高，感觉恢复较好，是一种较好的修复方法。
Keywords: 指损伤, 近节指动脉背侧支皮瓣, 套脱伤, 创面修复
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of ipsilateral digital proper artery dorsal branch flap to repair mid-phalanx degloving injury with distal segment finger defect.
Methods
Between February 2013 and July 2016, 11 cases (11 fingers) of mid-phalanx degloving injury with distal segment finger defect were treated. There were 9 males and 2 females with an average age of 33.6 years (range, 18-59 years). The injury caused by twisting in 8 cases and crushing in 3 cases. The injury located at index finger in 3 cases, middle finger in 6 cases, and ring finger in 2 cases. The skin avulsion was from proximal interphalangeal joint in 1 case, proximal 1/4 of mid-phalanx in 6 cases, and 1/2 of mid-phalanx in 4 cases. The area of wounds ranged from 4.0 cm×1.7 cm to 6.2 cm×2.6 cm. The interval between injury and operation was 2.5-6.0 hours (mean, 4.5 hours). All defects were repaired with the ipsilateral digital proper artery dorsal branch flaps. The size of flaps ranged from 4.4 cm×1.9 cm to 7.0 cm×2.9 cm. Nerve anastomose was carried between digital proper nerve dorsal branch in the flap and digital proper nerve stump in the wound. The donor sites were repaired by skin grafting.
Results
Tension blisters of the flap and partial necrosis occurred in 1 case, and healed after dressing change. The other flaps and skin grafting survived, and wounds healed by first intention. All patients were followed up 6-18 months (mean, 16 months). The texture and appearance of all the flaps were satisfactory. At 6 months after operation, two-point discrimination of flaps ranged from 7 to 10 mm (mean, 8.5 mm). At last follow-up, according to the functional assessment criteria of upper limbs by the Branch of Hand Surgery of Chinese Medicine Association, the results were excellent in 10 cases and good in 1 case, with the excellent and good rate of 100%.
Conclusion
The ipsilateral digital proper artery dorsal branch flap is a good method to repair mid-phalanx degloving injury with distal segment finger defect for the advantages of simple operation, less damage in donor site, high survival rate of the flap, and good feeling recovery of the finger.
Keywords: Finger injury, digital proper artery dorsal branch flap, degloving injury, wound repair
末节缺失的单指中节套脱伤临床较常见，根据国内指套脱伤分型标准其为Ⅰ型损伤[1]。目前，临床主要采用游离ﾙ甲瓣等足部小皮瓣修复，但存在对足趾外观及功能损伤较大的不足。为达到修复受区外形、功能恢复满意且供区损伤小的目标，2013 年 2 月—2016 年 7 月我们采用同指近节指动脉背侧支皮瓣修复末节缺失的指中节套脱伤患者 11 例（11 指），取得了满意疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 9 例，女 2 例；年龄 18～59 岁，平均 33.6 岁。致伤原因：绞伤 8 例，碾压伤 3 例。损伤指别：示指 3 例，中指 6 例，环指 2 例。手指套脱范围：近指间关节以远 1 例，中节指骨近 1/4 以远 6 例，中节指骨中 1/2 以远 4 例。皮肤软组织缺损范围 4.0 cm×1.7 cm～6.2 cm×2.6 cm。患者手指末节均缺失，中央腱止点均完整，屈指浅肌腱完整 8 例、单侧缺损 3 例；合并中节指骨骨折 2 例。患者均为急诊手术，受伤至手术时间 2.5～6.0 h，平均 4.5 h。
1.2. 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。首先常规行清创术，中节指骨骨折给予直径 1 mm 克氏针交叉固定，结扎创缘指固有动脉残端，显露并标记双侧指固有神经残端备用。① 皮瓣设计：根据创面大小及位置，选择指间关节近侧约 5 mm 处发出的指固有动脉背侧支为皮瓣蒂部，皮瓣近端可达掌指关节近端水平，远端可至近指间关节背侧横纹，皮瓣侧缘不超过指侧中线。② 皮瓣切取：沿皮瓣近端切开皮肤、皮下组织，术中解剖并游离指固有神经背侧支，并向近端游离至发出部位，切断并标记，将此神经支完整带入皮瓣内。在伸肌腱浅层由近及远锐性分离皮瓣，分离皮瓣蒂部时注意勿损伤动脉皮支，皮瓣蒂部保留指固有动脉背侧支周围 5 mm 筋膜组织。皮瓣切取后，将其旋转 180° 覆盖手指中节脱套创面，皮瓣内携带的指固有神经背侧支与创面指固有神经残端吻合。本组皮瓣切取范围为 4.4 cm×1.9 cm～7.0 cm×2.9 cm。皮瓣供区取前臂内侧全厚皮片植皮打包。
术后常规抗感染、换药等对症处理，密切观察皮瓣血运。术后 10～12 d 拆线，并开始康复训练。
2. 结果
术后 1 例皮瓣远端出现水疱、结痂，经换药后愈合；其余皮瓣顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合，未出现瘢痕挛缩及瘢痕触痛。11 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 16 个月。皮瓣外观、质地良好；术后 6 个月皮瓣两点辨别觉为 7～10 mm，平均 8.5 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准[2]评定：获优 10 例，良 1 例；优良率 100%。
3. 典型病例
患者 男，55 岁。因右示指绞伤 1.5 h 入院。检查：右示指远指间关节水平以远缺失，中节指骨近 1/4 以远套脱，肌腱及骨外露，创面面积为 5.0 cm×2.2 cm，创面皮缘及皮下组织严重挫伤。臂丛阻滞麻醉下，于同指近节背侧切取 5.5 cm×2.5 cm 近节指动脉背侧支皮瓣移位修复，皮瓣携带的指固有神经背侧支与创面指固有神经残端吻合。供区游离植皮修复。术后皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后患者获随访 7 个月，皮瓣外观良好，质地柔软，色泽与周围正常皮肤相似；6 个月时皮瓣两点辨别觉为 8.5 mm。末次随访时，伤指功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定为优。见图 1。
图 1.
A typical case
典型病例
a. 术前创面外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取；d. 修复术后即刻；e. 术后 7 个月手指外观；f. 术后 7 个月手指功能
a. Appearance of wound before operation; b. Flap design before operation; c. Flap excision during operation; d. Appearance of flap at immediate after operation; e. Appearance of finger at 7 months after operation; f. Finger function at 7 months after operation
4. 讨论
4.1. 本术式可行性分析
手指中末节或单纯末节脱套创面的修复方法较多，如腹部带蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣、游离皮瓣、带趾甲的足部瓦合皮瓣等[3-8]，每种方法都有其适应证及优缺点。手指中节脱套、末节缺失属于较特殊的脱套伤类型，游离ﾙ甲瓣等足部小皮瓣是目前修复拇指及手指脱套伤的较理想术式，但对供区破坏较大。邻近组织瓣具有皮肤质地、颜色与创面相近的优势，可作为修复手指创面较理想方法。近年来指动脉背侧支的解剖研究发现，第 2～5 指的指固有动脉在手指近节发出 2 个恒定的指背支，分别位于近节指骨中段及近指间关节以近 5 mm 处[9-10]。目前临床上应用指动脉背侧支皮瓣修复手指软组织缺损，取得了较好的临床效果[11-12]。我们在此解剖研究及临床应用研究基础上，设计了以近指间关节以近 5 mm 处指固有动脉背侧皮支为蒂的岛状皮瓣，而且皮瓣近端可切至掌骨头近端水平，因为掌背动脉在掌骨头水平发出 2 条指背动脉及 1 条指蹼交通支[13]，并且指背动脉与指固有动脉背侧支发出纵横交错的分支，在指背侧形成丰富的血管网。通过上述设计扩大了皮瓣的切取面积，解决了手指脱套伤较大面积创面修复的问题，为手指末节缺失的中节脱套伤提供了一个较好的修复方法。
4.2. 本术式优缺点及适应证
优点：① 具有不牺牲指固有动脉、创伤小，且供区损伤小等优点。② 皮瓣解剖恒定、血运可靠，其质地、厚度、颜色与受区相似。③ 皮瓣切取时解剖双侧指固有神经背侧支的难度低，皮瓣移位后可将其携带的指固有神经背侧支与指端创面内指固有神经残端吻合，恢复皮瓣感觉功能。④ 皮瓣血管蒂设计成球拍柄状且位于近指间关节近侧缘，有利于皮瓣旋转移位修复创面。缺点：① 近节指背及掌指关节背侧遗留较大片状瘢痕，对外观有一定影响。② 本术式需修复神经，由于指固有神经背侧支直径较细，要求术者具备娴熟的显微外科基础。③ 术后需积极进行手指功能锻炼。本术式适用于修复第 2～5 指末节缺失的中节脱套伤创面。
4.3. 手术注意事项
① 分离皮瓣血管蒂过程中，近节指骨远端指固有动脉背侧支发出点至伸肌腱侧缘段位置较深，分离时紧贴指骨骨膜，不必显露血管背侧支，以免影响背侧支皮瓣血运。皮瓣血管蒂部分离时以锐性分离为主，减少钝性分离对局部组织微循环的损伤[14]。② 皮瓣旋转移位覆盖手指中节套脱创面时，皮瓣蒂隧道需切开，并向两侧锐性分离皮肤，以容纳皮瓣血管蒂组织，防止血管蒂受压影响皮瓣血运[15]。③ 皮瓣蒂部切取宽 3～5 mm 筋膜组织为宜，蒂部过宽会影响皮瓣旋转，过窄则影响血运[16]。④ 指固有神经背侧支与创面内指固有神经残端缝合时，要求在显微镜下无张力缝合修复。⑤ 皮瓣近端可切至掌指关节近端，注意保护掌指关节背侧腱帽组织，以减少供区副损伤[17]。⑥ 皮瓣切取过程中，注意将指固有神经背侧支保留在皮瓣内，向近端锐性游离至指固有神经背侧支的发出部位。
综上述，同指近节指动脉背侧支皮瓣具有手术操作简便、皮瓣成活率高、感觉功能恢复较好等优势，是治疗末节缺失的指中节套脱伤的一种较好方法。
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