经 Watson-Jones 入路动力髋螺钉内固定联合病灶刮除治疗股骨近端良性病变

Abstract

Objective

To explore the effectiveness of dynamic hip screw (DHS) and intralesional curettage via Watson-Jones approach in treatment of benign bone lesions of the proximal femur.

Methods

Between March 2012 and December 2016, 20 patients (21 lesions) with benign bone tumors or tumor like conditions of proximal femurs were treated with DHS and intralesional curettage via Watson-Jones approach. Their average age was 27.8 years (range, 11-51 years), including 13 males and 7 females. The pathological diagnosis were fibrous dysplasia in 11 cases, simple bone cyst in 2 cases, aneurysmal bone cyst in 2 cases, benign fibrous histocytoma in 2 cases, giant cell tumor in 2 cases, and chondroblastoma in 1 case, including 3 pathological fractures. According to the Enneking staging system, 18 patients were in stage S1, 3 patients with pathological fractures in stage S2. There was no varus deformity or valgus deformity. The operation time, intraoperative blood loss, and time of full weight-bearing were recorded. X-ray film and CT were used to observe the bone graft fusion and location of DHS. Complications were recorded. Visual analogue scale (VAS) and Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) scoring were used to evaluate function of lower limbs.

Results

The average operation time was 177.1 minutes (range, 110-265 minutes). The average intraoperative blood loss was 828.6 mL (range, 200-2 300 mL). There was superficial incision infection in 1 case, deep incision infection in 1 case, and hip discomfort in 1 case, respectively. All patients were followed up 6-63 months (mean, 27.4 months). The time of full weight-bearing was 2 days in 2 patients with giant cell tumor and 2 to 13 weeks with an average of 7.2 weeks in the other patients. At last follow-up, VAS and MSTS were 0.19±0.51 and 29.62±0.97 respectively, showing significant differences when compared with the values before operation (3.52±2.62 and 23.71±8.77) (t=5.565, P=0.000; t=–3.020, P=0.007 ). X-ray film showed the all bone grafts fusion with mean time of 8.2 months (range, 5-12 months). There was no pathological fracture of the femur, local tumor recurrence, chronic hip pain, dislocation, or femoral head necrosis during follow-up.

Conclusion

The treatment of benign bone lesion of the proximal femur using DHS and intralesional curettage via Watson-Jones approach is a safe and effective method.

股骨近端主要包含股骨头颈、转子间和转子下部位，是良性骨肿瘤和肿瘤样病变最常发生部位之一^[1-5]。当发生股骨近端良性骨肿瘤时，如患者出现病理性骨折及侵袭性病理改变，或者出现与肿瘤相关的疼痛、步态异常等临床症状，需要考虑手术治疗。目前，对于股骨近端良性肿瘤或者交界性肿瘤，常用刮除、灭活、植骨或者骨水泥填充以及内固定等保髋保肢治疗^{[1-3, 5-9]}。刮除手术会加重骨质进一步缺损。而股骨近端承受着躯体髋关节压应力和剪切力，是常见的骨折部位，尤其是骨质破坏和缺损后。为了预防术后骨折，大多数患者需要预防性安置内固定，但目前对于是否使用内固定以及选择何种内固定临床上尚无统一标准^{[1-3, 5-9]}。2012 年 3 月—2016 年 12 月，我们采用经 Watson-Jones 入路动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定联合病灶刮除方法治疗股骨近端良性肿瘤及肿瘤样病变 20 例（21 处）患者。现回顾分析患者临床资料，评估该术式疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 13 例，女 7 例；年龄 11～51 岁，平均 27.8 岁。病变累及单侧股骨 19 例，左侧 9 例、右侧 10 例；双侧 1 例（两侧手术间隔 1 年）。病理类型：纤维结构不良 11 例，骨囊肿 2 例，动脉瘤样骨囊肿 2 例，良性纤维组织细胞瘤 2 例，骨巨细胞瘤 2 例，软骨母细胞瘤 1 例。本组 11 例因髋关节疼痛入院，多为轻微、短暂、间歇性疼痛，病程 10 d～5 年，平均 15.5 个月；6 例无明显症状，因其他原因摄 X 线片发现入院；3 例因病理性骨折引发疼痛和活动障碍入院。Enneking 外科分期：除 3 例病理性骨折为 S2 期外，其余均为 S1 期。均无股骨近端内、外翻畸形。患者术前均摄股骨近端 X 线片、CT 和 MRI，评估病损位置、病灶范围和骨质破坏情况；5 例患者行穿刺活检术。

1.2. 手术方法

全麻（16 例次）或者持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（5 例次）下，患者取仰卧位，患侧臀部适当垫高。经 Watson-Jones 入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，分离肌层，经阔筋膜张肌和臀中肌间隙向前充分暴露股骨颈、转子区域。根据病损位置，切开关节囊，充分暴露股骨颈；向远端剥离暴露小转子和转子下。然后，采用电钻在股骨近端前侧钻孔，骨刀开窗至可直视下观察各瘤壁；彻底刮除肿瘤组织，其中 2 例骨巨细胞瘤进行扩大刮除。除骨巨细胞瘤应用高速磨钻外，对于存在瘤壁硬化、分隔或者明显不平者，亦选择高速磨钻处理。肿瘤刮除和瘤腔处理后，应用电刀高温烧灼、苯酚、无水乙醇、蒸馏水或者高渗盐水浸泡瘤壁辅助治疗进一步杀灭、清理残存的肿瘤细胞。骨巨细胞瘤同时采用苯酚、无水乙醇灭活。

在股骨外侧于止点切断（18 处）或者劈开部分股外侧肌（3 处），安置 DHS。在 DHS 头向螺钉植入前，先在拟植入位置后方，通过开窗位置难以直视下植骨，或者植入头向螺钉后无法直视下植骨等较隐蔽的位置植骨。2 例骨巨细胞瘤采用骨水泥（PALACOS^®；Hereaus Medical Gmbh 公司，德国）填充，其余患者采用 β 磷酸钙人工骨（上海贝奥路生物材料有限公司）或者同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）植骨。

1.3. 术后处理

术后常规预防感染、抗凝治疗。根据引流量（<50 mL/24 h）和 C 反应蛋白、红细胞沉降率等指标（在正常值 2 倍范围内或者有动态下降趋势）拔除引流管。其中，术中采用骨水泥填充患者术后允许即刻完全负重；其余患者可部分负重，并逐渐过渡至完全负重。

1.4. 疗效评价指标

记录手术时间、术中出血量以及患者完全负重时间。术后第 1 年内每 3 个月随访 1 次，第 2 年内每 6 个月随访 1 次，之后每年随访 1 次。摄 X 线片及 CT，了解植骨成活和融合情况，有无骨吸收、骨破坏，有无 DHS 松动、断裂等情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛缓解情况，国际骨与软组织肿瘤协会（MSTS）评分标准^[10]评估下肢功能。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准取双侧 α=0.05。

2. 结果

本组手术时间 110～265 min，平均 177.1 min；术中出血量为 200～2 300 mL，平均 828.6 mL。术后发生切口浅表感染 1 例，经换药和静脉使用抗生素后愈合；深部感染 1 例，于术后 1 周再次手术清创并保留内固定物后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间为 6～63 个月，平均 27.4 个月。2 例骨巨细胞瘤患者术后 2 d 达完全负重；其余患者术后 2～13 周完全负重，平均 7.2 周。随访期间，1 例患者存在患髋不适感，但无需特殊处理；无髋关节慢性疼痛患者。末次随访时 VAS 评分为（0.19±0.51）分，与术前的（3.52±2.62）分比较，差异有统计学意义（t=5.565，P=0.000）。患者髋关节功能均恢复良好，末次随访时 MSTS 评分为（29.62±0.97）分，与术前的（23.71±8.77）分比较，差异有统计学意义（t=–3.020，P=0.007）。影像学检查示植骨均融合，融合时间为 5～12 个月，平均 8.2 个月。术后无病理性骨折、内固定物松动和断裂、股骨头缺血性坏死以及关节脱位等并发症发生。随访期间无肿瘤复发、转移。见图 1。

图 1.

A 31-year-old male patient with a benign fibrous histocytoma at right proximal femur

患者，男，31 岁，右股骨近端良性纤维组织细胞瘤

a. 术前髋关节正位 X 线片；b. 术中经 Watson-Jones 入路，充分暴露股骨颈和转子区前方；c. 术中病灶刮除后行 DHS 固定和植骨；d. 术后 5 d 髋关节正位 X 线片；e. 术后 7 个月髋关节正位 X 线片示植骨融合、内固定物位置良好

a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Exposure of the femoral neck and greater trochanter area via Watson-Jones approach; c. Internal fixation with DHS and implanted synthetic bone after intralesional curettage; d. Anteroposterior X-ray film at 5 days after operation; e. Anteroposterior X-ray film at 7 months after operation, showing complete bone graft fusion

3. 讨论

骨良性肿瘤和瘤样病变起病隐匿，大多无自觉症状，常因病理性骨折或者影像学检查偶然发现。部分患者可能存在疼痛或者步态异常等临床症状，这主要取决于肿瘤侵袭程度、病变范围等因素，以及是否发生病理性骨折。股骨近端良性肿瘤和瘤样病变会造成骨破坏，若行手术将不可避免进一步加重股骨近端骨缺损。股骨近端解剖部位重要，是人体重要的力学传导途径，承受着髋关节压应力和剪切力。病变和手术干预均会降低骨强度，可能造成股骨近端病理性骨折。目前，股骨近端良性病变的手术指征尚无定论^{[1-3, 5-9]}。手术目的是控制肿瘤、缓解疼痛、恢复功能、修复重建骨缺损并预防病理性骨折的发生。

3.1. Watson-Jones 入路优势

临床治疗股骨近段病变的手术入路有多种。其中，George 等^[2]和 Nakamura 等^[5]报道采用外侧入路治疗股骨近端良性肿瘤，术后有患者复发。外侧入路存在对股骨近端前方暴露不足的缺点，它是通过外侧开窗进行病灶清除，而外侧开窗不易在直视下观察病灶瘤腔和处理后的情况，尤其当病灶靠近股骨颈部时；同时该入路还会减少外侧皮质的支撑，从而影响 DHS 的植入以及固定的牢固性。为此，有学者建议采用前方入路，认为该入路可以更好暴露股骨近端，以达到肿瘤局部控制、减少复发的目的^[11-12]。但是若需要使用内固定时，则需要辅助外侧切口，增加了手术创伤。

我们认为 Watson-Jones 入路兼具外侧入路和前方入路的优点，并能规避外侧入路和前方入路的不足。① 通过 Watson-Jones 入路经阔筋膜张肌和臀中肌间隙向前，可以暴露股骨近端前侧，对病灶进行良好处理，即使是股骨近端位于小转子周围的病灶也能够较容易地暴露和清除，无需采用前方经股三角暴露小转子^[11-12]。病灶充分暴露是彻底清除的前提，从而减少局部复发风险。本组经 Watson-Jones 入路股骨近端暴露充分，经扩大刮除、高速磨钻处理瘤壁，联合多种灭活方式处理刮除后瘤腔，术后均无复发。② 经 Watson-Jones 入路后病灶开窗选择于股骨近端前方，外侧皮质得以保留，使得 DHS 外侧支撑牢靠。另外，前方开窗还可以在直视下观察各方向的瘤腔及处理情况。③ 经 Watson-Jones 入路可以同时完成 DHS 植入，无需额外作切口。术中为便于 DHS 的放置，可以切断股骨外侧止点或者劈开部分股外侧肌；同时通过股骨近端前方开窗直视下观察头向螺钉的位置和方向，减少术中透视次数。④ 股骨头的主要血供来自旋股内动脉深支^[13]，经 Watson-Jones 入路主要通过前方暴露，旋股内动脉深支被完整保护，进而保护了股骨头血供，减少了术后发生股骨头缺血性坏死的风险^[14]。本组随访期间均无股骨头缺血性坏死发生。由于血供的保留，也有利于术后植骨融合。

3.2. DHS 内固定优势及注意事项

股骨近端良性病变处理后是否安置内固定、选择何种内固定方式尚有争议。部分学者建议肿瘤侵犯超过股骨颈直径的 50% 或者皮质的 50%，则需要安置内固定^[15]。安置何种内固定，目前文献报道选择不一，包括简单腓骨支撑、空心钉或者克氏针、髓内钉、股骨近端解剖钢板、PFNA 和 DHS 等^{[1-3, 5-9, 16]}。前两者早期支撑强度不够，难以早期负重。从生物力学角看，髓内钉是最优选择，其髋关节和内植物间距离小，减少了内植物或骨折处的弯曲活动，更符合人体力学特点，已广泛用于临床，尤其在创伤领域^[17-18]。骨肿瘤手术首要是病灶处理和骨缺损修复，虽然使用 PFNA 等髓内钉具有生物力学优势，但是存在一定局限性，比如需要在病灶处理入路基础上辅助新入路；髓内钉占据了一部分髓腔，限制了植骨等骨缺损修复；髓内钉可能突破肿瘤边界，尤其是在骨巨细胞瘤等交界性或者低度恶性的骨肿瘤手术时；相对而言 PFNA 价格也较贵。 而文献报道，DHS 固定简单骨折疗效与 PFNA 相当^[17-18]。DHS 支撑强度可以满足股骨近端力学要求，只要残存股骨头能使头向螺钉旋入即可。本组患者术后均可较早负重，有利于患者功能恢复。但是需要注意，对于病灶缺损较大或者侵及股骨头的患者应适当延迟负重时间。

对于儿童患者，存在股骨近端较小、骨骺及骨生长的问题，DHS 可能相对比较大，可能影响植骨或者对骨骺损伤较大。本组 3 例为儿童（其中 1 例为双侧），其中 2 例随访超过 1 年，随访期间均未发现对骨发育的影响。分析原因可能为，3 例患儿病变集中在转子间，所以术中刮除范围同骨骺有一定距离，刮除术对骨骺影响较小，并且可以选择较短的头向螺钉尽量避免螺钉损伤骨骺；同时股骨近端直径较大，DHS 头向螺钉占位相对不会太大，留有一定空间植骨，利于术后植骨融合。对于股骨近端直径较小患者，我们建议选择股骨近端解剖钢板、克氏针固定或者单纯植骨后延长负重时间。

综上述，股骨近端良性病变经 Watson-Jones 入路充分暴露股骨近端，进行病灶刮除、DHS 内固定，同时植骨或者骨水泥修复骨缺损，是安全、有效的治疗方法。

Funding Statement

福州市科技计划项目（2016-S-123-14）

Science and Technology Project of Fuzhou (2016-S-123-14)