不同诊断标准下儿童急性不明谱系白血病的临床特点和预后分析

Abstract

Objective

To study the clinical features and prognosis of children with acute leukemias of ambiguous lineage (ALAL) under different diagnostic criteria.

Methods

A retrospective analysis was performed on the medical data of 39 children with ALAL who were diagnosed and treated from December 2015 to December 2019. Among the 39 children, 34 received treatment. According to the diagnostic criteria for ALAL by World Health Organization and European Group for the Immunological Characterization of Leukemias, the 39 children were divided into two groups: ALAL group (n=28) and myeloid expression group (n=11). The clinical features, treatment, and prognosis were compared between the two groups.

Results

The 34 children receiving treatment had a 3-year event-free survival (EFS) rate of 75%±9% and an overall survival rate of 88%±6%. The children treated with acute myeloid leukemia (AML) protocol had a 3-year EFS rate of 33%±27%, those treated with acute lymphoblastic leukemia (ALL) protocol had a 3-year EFS rate of 78%±10%, and those who had no remission after induction with AML protocol and then received ALL protocol had a 3-year EFS rate of 100%±0% (P<0.05). The children with negative minimal residual disease (MRD) after induction therapy had a significantly higher 3-year EFS rate than those with positive MRD (96%±4% vs 38%±28%, P<0.05). Positive ETV6-RUNX1 was observed in the myeloid expression group, and positive BCR-ABL1, positive MLL-r, and hyperleukocytosis (white blood cell count ≥50×10⁹/L) were observed in the ALAL group. There was no significant difference in the 3-year EFS rate between the myeloid expression and ALAL groups (100%±0% vs 66%±11%, P>0.05).

Conclusions

ALL protocol has a better clinical effect than AML protocol in children with ALAL, and positive MRD after induction therapy suggests poor prognosis. Hyperleukocytosis and adverse genetic changes are not observed in children with myeloid expression, and such children tend to have a good prognosis, suggesting that we should be cautious to take it as ALAL in diagnosis and treatment.

急性白血病通常可分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML），除此之外，还有一种更为罕见的急性白血病，难以归为某单一细胞系列，即急性不明谱系白血病（acute leukemias of ambiguous lineage，ALAL）。ALAL可表现为一群肿瘤细胞呈现≥2种免疫表型（biphenotypic acute leukemia，Bi-P）、≥2群肿瘤细胞且免疫表型不同（bilineal acute leukemia，Bi-L）或无明确系列分化倾向^［1］。欧洲白血病免疫学分型协作组（European Group for Immunological Characterization of Leukemias，EGIL）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分别发布了ALAL的诊断标准^［2-3］。两种标准的主要区别在于混合髓系的判别。EGIL标准采用计分制，某一系列表达标记的总得分大于2分即可认为存在该系列混合，因此髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）阴性而其他髓系标记阳性且达到计分标准时可认为存在髓系混合，而仅MPO阳性时髓系标记得分未大于2分，不符合混合髓系的标准。WHO标准强调系列特异性标记的表达，MPO阳性才可满足混合髓系的标准。因此，部分MPO以外的髓系标记阳性的患者可满足EGIL标准但在WHO标准下仅为ALL伴髓系标记表达，而MPO为唯一阳性的髓系标记时，虽可满足WHO标准但不符合EGIL标准。目前关于两种诊断标准尚未达成共识。既往有一些研究比较了两种诊断标准下ALAL的临床差异，结论各异^［4-6］，但均未单独分析MPO唯一阳性及MPO以外的髓系标记阳性的患者，此部分患者的临床特征、治疗和预后尚待研究。儿童ALAL占儿童急性白血病的2%~4%，总生存（overall survival，OS）率约为50%~60%^［4，7］，其诊断和治疗暂无统一标准。因此，本研究回顾性总结ALAL患儿的临床特征、治疗及预后，并探究MPO唯一阳性及MPO以外的髓系标记阳性的临床意义。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

本研究纳入2015年12月至2019年12月在重庆医科大学附属儿童医院新诊治的39例ALAL患儿的临床资料，诊断标准满足WHO标准和/或EGIL标准^［2-3］。纳入患儿的骨髓标本进行了流式细胞学免疫分型检测，检测标记包括：CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a、cIgM、TdT、CD3、CD2、CD5、CD7、CD8、MPO、CD13、CD33、CD117、CD14、CD15和CD64。对于MPO、CD3、cCD79a和TdT，阳性阈值设定为10%，其余标记的阳性阈值均设定为20%^［2］。将39例患儿分为2组：（1）同时满足两种标准的患儿定义为ALAL组（28例）；（2）其他患儿定义为伴髓系表达组（11例），包括髓系标记中MPO唯一阳性的患儿3例（仅满足WHO标准）、MPO以外的髓系标记阳性的患儿8例（仅满足EGIL标准）。本研究通过了我院伦理委员会审核［审批号：（2021）年伦审（研）第（209）号］。

1.2. 治疗方式

确诊后34例患儿接受治疗，其余5例患儿初诊时即放弃治疗。29例患儿的治疗方案为中国儿童肿瘤协作组急性淋巴细胞白血病2015方案（淋系方案）^［8］（5例为低危组方案，24例为中高危组方案），3例患儿为髓系方案^［9］治疗，2例患儿髓系方案诱导未缓解后转淋系方案治疗。3例BCR-ABL1阳性的患儿均为淋系方案联合伊马替尼或达沙替尼治疗。11例患儿化疗缓解后行异基因造血干细胞移植。

1.3. 相关定义

无事件生存（event-free survival，EFS）：从诊断至第一次事件发生的时间，包括诱导治疗后未完全缓解、复发、二次肿瘤或任何原因导致的死亡（死亡是第一事件）。OS：从诊断至任何原因导致死亡的时间。完全缓解、复发的定义参照第3版《急性白血病》^［10］。骨髓微小残留病（minimal residual disease，MRD）采用流式细胞学方法检测，淋系MRD阴性定义为<0.01%，髓系MRD阴性定义为<0.1%。

1.4. 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计数资料用例数和百分率（%）表示，率的比较采用Fisher确切概率法，生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank法。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般特征

本研究共纳入39例ALAL患儿，中位诊断年龄67（范围：5~156）个月，其中诊断年龄<1岁的患儿3例（8%），诊断年龄≥10岁的患儿8例（21%）。男性28例（72%），女性11例（28%）。所有患儿的免疫表型均为髓系和淋系混合，其中25例（64%）为B系和髓系混合，13例（33%）为T系和髓系混合，1例（3%）为B系、T系和髓系混合。18例（46%）为Bi-P，21例（54%）为Bi-L。高白细胞（白细胞≥50×10⁹/L）的患儿有10例（26%）。髓外白血病浸润包括：中枢神经系统浸润2例，睾丸浸润2例，纵隔浸润2例。34例接受治疗的患儿具有染色体和融合基因的检测结果，阳性21例（62%），其中超高二倍体2例，复杂核型8例，ETV6-RUNX1阳性4例，BCR-ABL1阳性3例，MLL-r阳性6例，HOX11阳性2例，TEL-ABL1阳性1例。

2.2. 治疗反应和生存情况

34例接受治疗的患儿中，31例进行了诱导治疗结束时相关评估（淋系方案评估时间定为诱导治疗第46天，髓系方案评估时间定为诱导治疗Ⅱ结束时），其余3例在诱导治疗期间死亡。诱导治疗结束时，30例患儿完全缓解，其中1例骨髓原始幼稚细胞比例为6.5%但淋系MRD为0.04%，故仍将其评估为完全缓解，完全缓解率为97%（30/31）。诱导治疗结束时骨髓MRD结果显示23例（74%）MRD阴性，8例（26%）MRD阳性。中位随访时间为29（范围：1~59）个月，27例（79%）EFS；7例（21%）发生事件，其中3例死于治疗相关并发症，1例诱导治疗初期死于疾病进展，1例诱导治疗后未完全缓解，2例复发。34例治疗患儿的3年EFS率和OS率分别为75%±9%和88%±6%，见图1。

图1. 34例急性不明谱系白血病患儿的3年无事件生存率和总生存率.

29例淋系方案治疗的患儿中2例死亡，1例诱导治疗后未完全缓解，2例复发，24例无事件生存；3例髓系方案治疗的患儿中2例死亡，1例移植后EFS；2例髓系方案诱导未缓解转淋系方案的患儿均完全缓解且EFS。采用淋系方案化疗的患儿3年EFS率高于髓系方案，分别是33%±27%（髓系方案）、78%±10%（淋系方案）、100%±0%（髓系方案诱导未缓解转淋系方案）（${\chi }^{\mathrm{2}}$=7.996，P=0.018）。11例移植患儿诱导治疗后均达到完全缓解，移植前骨髓MRD为阴性。30例诱导治疗后完全缓解且存活的患儿中，移植和非移植的患儿3年EFS率分别为81%±13%和91%±9%（${\chi }^{\mathrm{2}}$=0.014，P=0.905）。诱导治疗后MRD阴性的患儿3年EFS率高于阳性患儿（96%±4% vs 38%±28%，${\chi }^{\mathrm{2}}$=5.936，P=0.015）。年龄、性别、白细胞、髓外浸润、免疫分型及复杂核型等临床特征下的3年EFS率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。4例ETV6-RUNX1阳性、3例BCR-ABL1阳性和2例HOX11阳性的患儿均EFS，6例MLL-r阳性的患儿3年EFS率为50%±20%，1例TEL-ABL1阳性的患儿死于治疗相关并发症。

表1.

34例ALAL患儿的临床特征和预后

项目	例数	3年EFS率($\overline{x}\pm SE$, %)	${\chi }^2$值	P值
诊断年龄
1~<10岁	25	84±8	0.706	0.401
其他	9	58±20
性别
男性	23	68±12	1.208	0.272
女性	11	91±9
白细胞 (×109/L)
<50	25	78±11	1.585	0.208
≥50	9	64±17
中枢浸润
阴性	32	73±10	0.518	0.472
阳性	2	100±0
睾丸浸润
阴性	33	73±10	0.302	0.583
阳性	1	100±0
纵隔浸润
阴性	32	76±10	1.596	0.206
阳性	2	50±35
复杂核型
否	26	76±10	0.187	0.666
是	8	75±15
免疫分型
B/My	21	80±9	0.008	0.928
T/My	13	72±14
Bi-P/Bi-L
Bi-P	18	94±6	3.302	0.069
Bi-L	16	59±14
诱导结束MRD (n=31)
阴性	23	96±4	5.936	0.015
阳性	8	38±28
完全缓解后移植 (n=30)
否	19	81±13	0.014	0.905
是	11	91±9
化疗方案
淋系方案	29	78±10	7.996	0.018
髓系方案	3	33±27
髓系转淋系*	2	100±0

注：［MRD］微小残留病；［EFS］无事件生存；［SE］标准误；［B/My］B系和髓系混合；［T/My］T系和髓系混合；［Bi-P］急性双表型白血病；［Bi-L］急性双系白血病。^*髓系方案诱导未缓解转淋系方案。

2.3. ALAL组和伴髓系表达组临床特征、治疗及预后的比较

39例患儿中，ALAL组28例（72%），伴髓系表达组11例（28%）。相比于伴髓系表达组，ALAL组男性比例更高（82% vs 45%，P=0.044），高白细胞比例更高（36% vs 0%，P=0.037）。3例诊断年龄<1岁的患儿均在ALAL组。除1例伴髓系表达组的患儿合并中枢神经系统浸润外，其余髓外浸润的患儿均在ALAL组。遗传学评估中，4例ETV6-RUNX1阳性的患儿均在伴髓系表达组，3例BCR-ABL1阳性、6例MLL-r阳性、2例HOX11阳性和1例TEL-ABL1阳性的患儿均在ALAL组，两组复杂核型比例差异无统计学意义（P=0.666）。

34例接受治疗的患儿中，ALAL组24例（71%），其中19例为淋系方案治疗（均为中高危组方案），3例为髓系方案治疗，2例治疗转换，10例移植；伴髓系表达组10例（29%），均为淋系方案治疗（5例为低危组方案、5例为中高危组方案），1例移植。7例发生事件的患儿均在ALAL组，伴髓系表达组患儿均EFS，两组患儿的3年EFS率分别为66%±11%和100%±0%（${\chi }^{\mathrm{2}}$=3.106，P=0.078），见图2。考虑到伴髓系表达组的患儿均EFS，因此未再比较两组OS率的差异。

图2. ALAL组和伴髓系表达组的无事件生存率比较.

3. 讨论

本研究显示ALAL患儿以男性居多，诊断年龄≥10岁或<1岁的比例较高，绝大多数为B系和髓系混合或T系和髓系混合且以前者居多，Bi-L比Bi-P更多。MLL-r阳性、BCR-ABL1阳性和ETV6-RUNX1阳性为最常见的遗传学异常。诱导治疗后完全缓解率为97%，3年EFS率和OS率分别为75%±9%和88%±6%，采用淋系方案治疗的患儿比髓系方案预后更好。一项儿童ALAL多中心研究显示，淋系和髓系方案治疗的5年EFS率分别为80%和36%，仅在合并典型的AML遗传学异常或淋系标记表达较少时才推荐髓系方案治疗^［7］。ALAL患儿化疗完全缓解后是否移植目前尚无共识，本研究显示完全缓解后移植和非移植的患儿EFS率无显著差异，其他研究也有类似结论^［11-12］，部分报道甚至提示完全缓解后移植生存率更低^［13］。Hrusak等^［7］推荐诱导治疗后缓解不佳的患儿考虑移植。此外，ALAL患儿死于治疗相关并发症的比例较高^［7］，本组患儿为9%，而本单位同时期的ALL患儿治疗相关病死率为3.4%（25/734）^［8］，提示ALAL化疗期间应警惕严重不良反应的发生。

诱导治疗后MRD是评估预后的关键因素^［14-15］，本研究结果显示MRD阴性和阳性的患儿3年EFS率分别为96%±4%和38%±28%。ALAL合并ETV6-RUNX1阳性时低强度化疗下仍有较好预后，MLL-r阳性的患儿预后较差，BCR-ABL1阳性联合靶向治疗亦有较高生存率^［16-18］。

本研究发现，ETV6-RUNX1阳性的患儿均在伴髓系表达组，BCR-ABL1阳性、MLL-r阳性或高白细胞的患儿均在ALAL组。伴髓系表达组的患儿均为淋系方案治疗且一半为低危方案、移植更少，暂无事件发生；ALAL组的患儿均采用较强化疗方案、移植更多，已有7例发生事件。伴髓系表达组患儿的临床特征与ALAL组患儿有明显差异，较低的治疗强度下预后仍优于ALAL组，提示此部分患儿的诊断和治疗需尤为谨慎。WHO诊断标准提出，当细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子遗传学等检查提示典型B-ALL且流式细胞学中较弱MPO为唯一髓系标记时，诊断ALAL并不恰当^［3］。若流式细胞学提示髓系相关标记存在但MPO阴性，需结合免疫组化、酶细胞化学等方法下的MPO检测，综合评估是否存在髓系混合。

既往关于不同诊断标准下ALAL的报道结论不一。Maruffi等^［4］Meta分析显示EGIL标准下ETV6-RUNX1阳性率更高，而WHO标准下BCR-ABL1阳性率更高。McGinnis等^［19］研究发现流式细胞学提示典型B-ALL时，MPO阳性和MPO阴性的患儿总体预后无显著差异。Raikar等^［20］发现和其他ALAL患儿相比，MPO唯一阳性的患儿均采用淋系方案治疗且EFS率更高，但Oberley等^［21］的研究显示MPO唯一阳性的患儿复发率高于B-ALL，其预后更接近ALAL。因此，综合考虑到上述研究之间的异质性，以及本研究纳入病例数较少，随访时间较短，伴髓系表达组患儿的临床特征、治疗及预后尚需更多研究，以期更好地指导诊断和治疗。

综上所述，本研究结果显示儿童ALAL采用淋系方案治疗比髓系方案治疗OS率更高，诱导治疗后MRD阳性提示不良预后。相比于ALAL组，伴髓系表达组的患儿合并高白细胞和不良遗传学改变比例更低，预后较好。因此，对于EGIL诊断标准中MPO阴性而其他髓系标记阳性、WHO标准中MPO唯一阳性的患儿，综合评估后若无其他混合髓系的证据，可能更适合归类为ALL并采用相应治疗方案。