慢性创面清创技术的研究进展

Abstract

目的

对慢性创面清创技术的研究进展进行综述。

方法

广泛查阅近年来关于慢性创面清创技术的相关文献，对各种创面清创技术的原理、特点及适应证进行总结。

结果

清创对于慢性创面愈合至关重要，清创技术包括自溶性清创、酶清创、生物清创、机械清创、锐性手术清创、超声清创、水刀清创以低温等离子体射频清创等，各有优缺点。

结论

对于慢性创面应根据临床实际情况综合选择合适的清创技术，低温等离子体射频清创具明显优势和发展潜力，但确切疗效有待进一步研究完善。

慢性创面，又称难愈性创面，多发生于伴有糖尿病、静脉曲张等慢性基础疾病的患者。慢性创面愈合延迟的机制复杂，其中细菌生物膜的形成是影响创面愈合的重要因素之一。研究发现，65%～80% 的人类感染与生物膜形成有关^[1-2]。细菌吸附在创面组织或医学材料表面后，会分泌多糖基质、纤维蛋白等多糖蛋白复合物，将细菌相互聚集并缠绕其中形成生物膜^[3]。生物膜可显著增强细菌对宿主自身免疫的耐受，还能降低微生物对药物的敏感性。Mah 等^[4]发现生物膜内细菌的抗药性比浮游状态细菌提高了 10～1 000 倍。生物膜会不断释放出浮游细菌，持续刺激免疫系统产生炎性反应，创面也因此长期停滞于炎性反应期而愈合延迟^[5]。常规全身或局部应用抗生素均无法清除生物膜，而清创是去除和破坏生物膜最有效的方式^[6]。

清创最早由法国医生 Henri François Le Dran 提出，早期仅表示“切开减压，彻底引流”^[7]。随着医学的发展，尤其是“创面床准备”概念^[8]及“TIME”原则^[9]的提出，学者们提出了新的清创概念，该概念更强调保持创面处于密闭、湿润的环境，创缘衰老细胞的去除^[10]。治疗组织坏死感染、获得健康肉芽组织的核心手段是规律、反复而有效的清创。尤其对于慢性创面来说，采用长期反复清创的治疗效果要明显优于单次“彻底”清创^[11]。临床可供选择的创面清创技术很多，常见的有自溶性清创、酶清创、生物清创、机械清创以及锐性手术清创^[12-14]。近年来，超声清创、水刀清创及等离子介导的双极射频消融清创作为全新的清创方法，也逐渐应用于临床。本文旨在对目前临床中常用的各类创面清创技术进行综述。

1. 自溶性清创

自溶性清创是基于创面“湿性愈合理论”的一种清创技术，指用封闭或半封闭的保湿敷料（水胶体/水凝胶敷料、藻酸盐敷料等）封闭创面，让机体自身产生的巨噬细胞和内源性酶（如蛋白溶解酶）来溶解创面内失活组织，并促进肉芽组织生长^[15]。

自溶性清创的主要优点包括：① 操作简单；② 高选择性，对正常组织几乎无损伤，无明显副作用；③ 无痛性；④ 湿润环境可促进创面上皮生长、减少纤维化、创面愈合后外形更美观^[16]。然而，自溶性清创的缺点也很明显，包括：① 效率低、耗时长；② 自溶过程产生的水分易浸渍皮肤；③ 不适用于深部创面及感染创面，可能引起创面感染加重；④ 由于创面密闭，无法及时准确评估创面变化等^[17]。

因此，在临床实践中自溶性清创常与其他清创方式（如酶清创、保守锐性清创等）联合应用，在保证无疼痛无损伤的同时，提高整体清创效率和安全性。特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。

2. 酶清创

酶清创与自溶性清创非常相似，二者唯一不同之处在于，酶清创是采用“外源性”酶类来水解清除坏死及失活组织，并且由于正常组织细胞产生抑制因子使“外源性”酶类不会损害邻近正常组织^[18]。如今，已被证实了安全性、有效性并应用于临床的清创酶有胶原酶、菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶等^[19-20]。

酶清创的优点在于：① 操作简单；② 高选择性，清创安全，对于坏死组织的清除有效，不良反应小^[21]。酶清创的不足之处在于：① 清创效率低、耗费时间长。② 可能引发或加重感染，因为外源性酶可能抑制机体巨噬细胞功能。③ 外源性酶可能受创面局部因素影响，使清创效力减低。因此，清创前需清除可能影响蛋白酶的各种局部因素（如黑痂等），确保外源性酶与创面充分接触。在进行消毒和冲洗时，也需要选择合适的消毒剂和冲洗液，防止消毒液中特殊的金属离子抑制外源性蛋白酶活性。④ 外源性酶对伤口边缘及底部组织有一定刺激作用，可引起疼痛、烧灼感和红斑，可外用氧化锌制剂保护创面周围组织，必要时口服止痛药物，一般不需麻醉^[19]。

酶清创常作为老年或基础疾病复杂患者、贯通伤复杂伤道、大面积烧伤的除痂等特殊情况下的补充或手术替代方案。

3. 生物清创

生物清创又称蛆虫清创疗法或幼虫清创，是一种利用蛆虫以坏死失活组织为食，但不消化正常组织的特性，来清除创面坏死组织的古老方式。由于大量多重耐药菌株的出现，如今生物清创重新受到关注。目前，临床上用于清创的蛆虫主要是严格腐生的丝光绿蝇的幼虫，这种幼虫不会消化人体健康组织^[22]。用于生物清创的蛆虫必须经过虫卵、虫体双重消毒，并通过细菌学、病毒学双重检验^[23]。蛆虫口器可刮食腐败变性组织和细菌生物膜，同时蛆虫不断爬行可以刺激新鲜肉芽组织形成，促进创面愈合^[24]。此外，蛆虫还能够分泌多种蛋白水解酶（如胶原酶、亮氨酸氨基肽酶、羧肽酶 A 和 B 等），从而有效分解清除坏死组织^[25]。蛆虫的肠分泌物还含有多种生长因子（如 VEGF、IL-6 等），能够促进组织生长^[26]。相关研究还发现，蛆虫的分泌物能有效阻止细菌生物膜的形成，加速了细菌的清除，降低了创面感染风险^[27]。

生物清创的优点：① 清创治疗迅速；② 选择性及安全性高；③ 疼痛不明显、患者耐受性好。但生物清创也有明显的缺点：① 蝇蛆的外观以及蝇蛆蠕动会产生令人难以忍受的瘙痒感，部分患者不易接受；② 蝇蛆本身作为异种蛋白可引起过敏反应；③ 蝇蛆疗法在应用过程中存在被梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌污染的可能；④ 不能用于损伤或裸露的血管周围，不适于凝血功能异常的患者，也不适于较深的隧道创口；⑤ 需要经专业培训的医务人员操作。

因此，尽管生物清创具有高选择性和治疗迅速的优点，但是临床上很难被患者接受，而且往往需要在生物清创后再辅助以其他的清创方式^[28]。

4. 机械清创

机械清创，也叫物理清创，主要指应用湿-干敷料来清除创面感染、失活及坏死组织。“湿-干敷料法”，即是用生理盐水湿润的纱布覆盖创面，待纱布变干后取出，粘在纱布上的坏死组织随着纱布一同被清除。湿-干敷料法清创过程中，彻底取出纱布十分重要，因为只要有少量的纱布残留，就会被机体视为异物，继发创面进一步感染^[29]。

机械清创方式的优点是简单易行，操作无需麻醉，甚至无需进手术室，花费较少。不足之处在于湿-干敷料取出时，会不规则撕开创面组织，引起疼痛，耗时长、效率低，而且无法进行充分的创面床准备。同时，还常引起创面水分蒸发丢失、表面温度下降、局部血管收缩、损伤免疫反应以及局部组织缺氧，从而使得创面更容易发生感染，如今临床使用越来越少^[30]。大多仅用于无法进行手术患者的替代性姑息性处理。

5. 锐性手术清创

作为最常用、最有效的清创手段，锐性手术清创是指使用手术刀、组织剪、刮勺、咬骨钳、磨钻、摆锯等手术器械清除创面坏死组织。锐性手术清创的优点是清创快、相对彻底，被认为是临床清创方式的“金标准”^[22]。但其缺点也比较明显：① 对手术医生的要求较高；② 清创效果高度依赖于操作医师的经验及主观判断，常出现清创不彻底，或清创过度破坏了组织屏障或血运，从而加重感染坏死；③ 创伤大、出血多，年老、体弱、病情危重、基础病复杂、凝血障碍或处于抗凝治疗过程中的患者，常无法耐受锐性手术清创。

为了更好解决传统锐性清创不彻底的问题，有学者提出了“保守性锐器清创”的新概念^[31]，主要是指使用手术器械分次清除坏死或失活组织，以不引起疼痛和出血为目标。较之传统“彻底”清创，保守性锐器清创的优点在于：① 疼痛轻，常无需麻醉或进入手术室操作；② 出血少，创伤小，患者耐受性好。其缺点是同样要求操作医师的专业知识和经验。

但是需要专门指出的是，锐性清创本身很难彻底清除生物膜^[32-33]。所以，在应用手术刀、刮勺等进行锐性清创时，很可能将原本定植在表浅部位的细菌及生物膜带到更深层的组织中^[34]。

6. 高频电刀清创

Harvey Cushing 教授于 1926 年首次成功应用单极电刀为 1 例 64 岁血管瘤患者切除了肿瘤^[35]。经过数十年的发展，如今高频电刀已成为外科医生手术时应用最广泛的设备之一。高频电刀的设计是基于高频电流只沿人体表面流动而不会流过内脏器官的特性，电流在电刀尖端产生高温电火花，使创面组织迅速脱水、分解、凝固，达到切割和止血的目的。

高频电刀清创的优势是操作简单，可同时进行切割止血，止血效果好，能显著缩短手术时间，减少失血及输血量。但其不足之处为：① 电刀的热效应呈放射状影响周围正常组织细胞，使得清创准确性降低；② 组织凝固产生的黑痂不仅影响术野，还会影响痂下感染坏死组织的清创处理；③ 电刀高温切割组织时产生的烟雾中含有大量致畸、致癌有害成分，如芳烃类、吡啶、丙烯醛等。

7. 超声清创

超声清创是利用超声波的热效应和非热（机械）效应对创面进行清创^[36]。高频超声中热效应为主要作用，而低频超声中机械效应（非热效应）为主要作用，即形成空腔以及声流作用^[37]。在创面治疗方面，低频超声效果优于高频超声。低频超声不仅具有抗菌效应^[38]，还能在体外加速纤维蛋白溶解^[39]。20 世纪末低频超声清创开始用于腿部溃疡创面的治疗。Peschen 等^[40]研究发现应用低频（30 kHz）、低强度（0.1 W/cm²）超声治疗腿部慢性静脉性溃疡，效果明显好于常规标准治疗。近年的一项 Meta 分析^[41]也提示，低频高强度（20～30 kHz，50～60 W/cm²）超声清创后早期创面愈合率明显高于锐性清创创面。

超声清创的优点在于：① 操作简便；② 对坏死组织进行空腔化爆破，而对正常组织影响较小，提高了清创的安全性，降低了清创手术难度。但超声清创有引起细菌雾化播散的风险^[30]，且用于创面清创有效性的证据目前仍有限。Ramundo 等^[42]指出超声在促进创面愈合方面的效果更确实，而非创面清创。

8. 水刀清创

作为一种全新的水流手术系统，水刀清创的原理是通过刀头狭小的喷嘴将无菌生理盐水水流加压，产生高强度和高速度的水流，水流接触创面时将机械能传递到组织中以实现清创的目的。

水刀清创的优点很多，包括：① 清创不仅迅速高效，而且精准安全；② 与传统电刀相比，可以提供更好的手术视野；③ 可以显著清除细菌生物膜，降低创面细菌负载^[43]；④ 与传统清创方法相比，水刀清创不仅能明显缩短创面床准备时间，而且患者对水刀的耐受性更好，大部分患者可以在门诊或床旁不作麻醉状态下完成治疗^[44]。相关实验研究结果表明，水刀清创可以显著减少患者治疗花费、治疗时间以及清创次数^[45-46]。

然而，水刀清创存在两方面缺点：① 应用水刀清创会显著增加术中细菌雾化播散的风险^[47]。2004 年，Maragakis 等^[48]报道在该院的手术室中，由于应用水刀清创时没有进行充分保护，导致在患者间产生了细菌交叉感染，最终引起医院多重耐药菌株的爆发。相关研究发现如未采取足够保护措施，水刀清创过程中会引起包括多重耐药菌株在内的各类细菌的播散，存在显著增加医患感染和污染的风险^[49-50]。② 由于水刀清创过程无法有效止血，创面出血较多，不适用于凝血功能异常或正在进行抗凝治疗的患者，这也在一定程度上限制了水刀在创面治疗的应用。

9. 低温等离子体射频消融清创

低温等离子体射频消融（简称等离子刀），也叫等离子介导的双极射频消融，其工作原理是通过频率为 100 kHz 的特殊电场，将刀头和组织之问的电解液激发为等离子体蒸汽层，利用等离子体高频运动所产生的能量，打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等，对靶组织进行准确和有限的消融，让水分蒸发，蛋白变性坏死，使组织周围的血管及组织收缩封闭、凝固，实现软组织的消融。操作过程中，局部温度控制在 40～70℃ 范围，以保证有效清创的同时最大程度减小对正常组织的损伤^[51]。

目前，等离子刀已广泛应用于许多外科领域中，包括耳鼻喉科、整形外科及关节脊柱外科等，被许多国家推荐为扁桃体切除手术和肩关节镜手术的标准手术方法^[52-54]。2008 年，Kramer 等^[55]提出将等离子刀用于慢性创面清创治疗的设想。他们认为该技术同时具有有效彻底和安全精准两大优势，能在切割时让小血管皱缩达到止血目的，还有促进创面细胞增殖和肉芽形成的功能，是理想的清创技术。相关研究也发现，与常规创面清创将创面细菌移除不同，等离子刀清创是直接杀灭慢性创面中的各类菌种，且其直接灭菌效果与热效应无关，而与等离子体本身的性质和特点相关^[56]。随后，Nusbaum 等^[57]研究发现，与传统锐性清创及水刀清创相比，等离子刀能更显著降低创面细菌负载。Yang 等^[58]通过动物实验测试了等离子刀清创的最佳工作功率和创面作用时间，并验证了等离子刀的清创效果明显优于传统手术刀及电刀清创。

等离子刀主要优势在于：① 能直接杀灭创面细菌和生物膜，这种直接杀灭作用并非热效应，而是与等离子体本身的性质和特点有关，这是水刀、电刀等其他清创方式所不具备的；② 由于局部温度不高，因此能兼顾清创“有效彻底”和“微创精准”；③ 具备止血功能，与不具备止血功能的水刀和锐性情创相比，可显著降低手术时间和出血量；④ 不会引起任何致病菌的雾化播撒，明显优于超声清创和水刀清创^[59-60]。

主要不足：① 等离子刀刀头电极丝容易损坏。② 缺乏专门针对创面治疗设计的等离子刀头。在使用传统微创等离子刀头进行创面清创时，存在刀头面积小、清创效率低、手术时间长、刀头机械强度不足且吸引孔易堵塞等不足。③ 低温等离子体射频消融清创应用于创面治疗的循证医学证据有限，需要更多的研究来评估和验证。

10. 结论及展望

清创是清除创面细菌负载和坏死组织的重要手段，也是创面床准备这一理念的基础，需要贯穿整个创面治疗策略的始终。目前，国际上用于慢性创面的清创方法很多，每种清创方法都有各自的优缺点、适应证和操作风险。为了确保安全有效、减少操作风险和并发症，清创方法的选择应以治疗效果最佳为中心，综合考虑患者创面的类型、创面位置和大小、渗出物的量和性质、患者的耐受力、各种清创方法的优缺点及成本收益、手术医生的经验以及医院的设备。

为了实现彻底清创，常常需要同时应用多种清创方式，严格遵循创面床准备的“TIME”原则。许多创面都需要反复清除不断出现的坏死组织和生物膜。近年来，虽然出现了超声清创、水刀清创等全新的清创技术，但由于这些新技术同时具有明显的缺点，因此尚不能代替传统清创。相比之下，等离子刀清创具有更明显的优势和更大的发展潜力，等离子创面手术系统的研发有望进一步提升慢性创面治疗效果。