尺骨截骨并弹性悬吊固定术治疗尺骨撞击综合征

Abstract

Objective

To investigate the effectiveness of ulnar shortening osteotomy combined with elastic suspension fixation for ulnar impaction syndrome caused by relatively long ulna.

Methods

Between October 2015 and August 2016, 3 cases of ulnar impaction syndrome were treated. One patient was male and 2 patients were females. The age was 32, 29, and 59 years, respectively. One patient was dislocation and impaction of distal radioulnar joint for more than 1 year after internal fixation due to ulnar and radial open fractures. Other patients had no trauma and surgery, but long-term manual history. The visual analogue scale (VAS) scores were 7, 5, and 5, respectively. Cooney wrist function scores were rated as poor. Preoperative X-ray measurements of the ulnar variance was 12.7, 9.0, and 8.7 mm, respectively. The ulna was transversely osteotomy and fixed with plate and screws. The distal radioulnar joint was elastic suspension fixed with mini plate.

Results

Postoperative X-ray film showed that the matching of the distal radioulnar joint had no significant difference compared with the contralateral side. All the incisions healed by first intention without complication such as neurovascular injury, infection, and dislocation of the distal radioulnar joint. The patients were followed up 27, 17, and 23 months, respectively. At last follow-up, X-ray film showed that all osteotomy segments achieved bony union without internal fixation failure. The VAS scores were 2, 0, and 1, respectively, and the Cooney wrist function scores were rated as excellent.

Conclusion

The ulnar shortening osteotomy combined with elastic suspension fixation can correct the ulna variation, avoid the instability of the distal radioulnar joint caused by the extensive dissection of the tissue around the ulnar, and avoid stiffness of the joints caused by rigid fixation. It is an ideal treatment for ulna impaction syndrome.

尺骨撞击综合征是一种累及尺腕关节和远端尺桡关节的疾病，主要由尺骨正向变异（腕关节正位 X 线片显示，尺骨头关节面的平行线超过桡骨乙状切迹最远端关节面的平行线^[1]）引起，是造成腕关节疼痛及不稳的主要原因之一^[1-2]。目前，临床主要采用尺骨截骨术治疗该疾病，疗效确切。但临床工作中我们发现当尺骨过长（正向变异超过 8 mm）时，截骨后需大量松解尺骨头周围软组织，加之尺骨复位后旋前方肌肌张力降低，可能造成远端尺桡关节不稳。2015 年 10 月—2016 年 8 月，我们收治 3 例尺骨正向变异超过 8 mm 的尺骨撞击综合征患者，于尺骨横形截骨后行弹性悬吊固定远端尺桡关节，获得较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 1 例，女 2 例；年龄分别为 32、29、59 岁。左腕 2 例，右腕 1 例。1 例男性患者为交通事故伤致开放性尺桡骨骨折行钢板螺钉内固定术后 1 年余，遗留远端尺桡关节脱位并撞击；余 2 例无明显外伤史和手术史，但有长期腕关节劳动史，病程达 10 余年。3 例均存在腕关节尺侧疼痛，旋转和尺偏时加重，关节活动受限和握力下降。疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为 7、5、5 分。Cooney 腕关节功能评分分别为 45、60、60 分，均为差。术前 X 线片测量尺骨正向变异分别为 12.7、9.0、8.7 mm：诊断为尺骨撞击综合征。3 例均经保守治疗 3 个月以上无效。

1.2. 手术方法

手术均由同一医师完成。臂丛神经阻滞麻醉下，患者取平卧位。采用尺侧入路，切口长约 6 cm，逐层切开，显露尺骨远端及尺骨头。用标记笔沿尺骨作一纵轴线，选用 5～6 孔普通管状钢板放于尺骨尺侧，钢板远端留出 1.5～2.0 cm 空间作为微型纽扣钢板放置位置，以管状钢板远端第 3 孔作为远端平行截骨线标记，按术前计划截骨长度再作一近端平行截骨线，予以微型摆锯作平行截骨；测量确认截骨长度为术前正向变异值后，将断端按标记纵线复位以避免旋转，术中复位较为困难，遂作尺骨头周围软组织广泛松解，再行复位；放置钢板，远端第 3 孔与截骨平面平行，空出此孔，再分别钻孔、测深，远端拧入 2 枚螺钉，近端拧入 2～3 枚螺钉。截骨完成后查体，提示 3 例远端尺桡关节不稳定，“琴键征”试验（+）。以带孔 2 mm 克氏针从桡侧向尺侧钻孔，克氏针经下尺桡联合近端线下约 1 mm，作一垂直前臂纵轴的骨隧道，将 2 条强力缝线穿过 1 枚微型纽扣钢板上 2 孔形成 4 股线，通过克氏针将 4 股线穿过骨隧道至尺骨侧，再将线穿过另 1 枚纽扣钢板，确保纽扣钢板下无软组织卡压后，将纽扣钢板在骨髓道口处收紧打结，作悬吊固定。再次查体见“琴键征”试验（-），前臂旋转时远端尺桡关节稳定。冲洗术口、止血，留置 1 条引流条，逐层缝合，适度加压包扎。

1.3. 术后处理

术后维持患肢悬吊、尺侧石膏托外固定 2 周，常规给予抗生素预防感染，24 h 后拔除引流条。术后第 2 天行手指屈伸锻炼和腕关节轻度旋转活动，2 周后拆除石膏行腕屈伸、旋转及尺桡偏活动。

2. 结果

术后 X 线片显示 3 例远端尺桡关节匹配（尺骨正向变异<1 mm、分离<1 mm），与健侧相比无明显差异。患者切口均 Ⅰ 期愈合，无神经血管损伤、感染及远端尺桡关节脱位等并发症发生。3 例患者均获随访，随访时间分别为 27、17、23 个月。末次随访时 X 线片复查示截骨均达骨性愈合，内固定在位；患者腕关节疼痛、活动受限均明显好转，手部握力改善。末次随访时 VAS 评分分别为 2、0、1 分；Cooney 腕关节功能评分分别为 80、100、90 分，均为优。1 例女性患者 15 个月后取出内固定物，余 2 例未取出内固定物。见图 1。

图 1.

A 29-year-old female patient with right ulnar impaction syndrome

患者，女，29 岁，右侧尺骨撞击综合征

a. 术前 X 线片示尺骨正向变异 9.0 mm；b. 术前 X 线片示计划截骨长度；c. 术后 1 d 正侧位 X 线片；d. 术后 15 个月（拆除内固定）正侧位 X 线片；e. 术后 15 个月腕关节功能

a. Preoperative X-ray film showed that the ulnar variance was 9.0 mm; b. Preoperative X-ray film showed that the plan length of osteotomy; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation;d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation (after internal fixator removal); e. Functional images of wrist at 15 months after operation

3. 讨论

尺骨正向变异>2 mm 且合并腕关节尺侧疼痛等症状即可考虑诊断为尺骨撞击综合征，保守治疗只能暂时缓解症状，手术是彻底治疗尺骨撞击征的唯一方法^[3-4]。本组 3 例患者尺骨正向变异均超过 8 mm 以上，由于尺骨异常增长，尺腕关节承受了更大应力，特别是旋转应力，同时尺骨和腕骨的撞击又造成腕尺侧软组织血供和滑液营养障碍，韧带和三角纤维软骨盘易于磨损，从而导致慢性顽固性腕关节疼痛^[5]。

尺骨短缩截骨术由 Palmer 于 1989 年提出，通过手术缩短尺骨长度可以使尺腕关节压力相应减小，至今仍应用广泛，且疗效肯定^[5-8]。当尺骨正向变异较小时，单纯尺骨截骨短缩联合钢板螺钉内固定可以使远端尺桡关节解剖复位并且稳定。当尺骨正向变异较大时，尺骨截骨后解剖复位较困难，需大量松解尺骨头周围软组织，导致远端尺桡关节失稳^[9-10]。陈轶腾等^[11]采用尺骨截骨结合克氏针内固定术治疗陈旧性远端尺桡关节脱位，在截骨同时固定远端尺桡关节，疗效满意。但由于腕关节旋转功能要求较高，克氏针有断裂的风险，且刚性固定牺牲了远端尺桡关节早期旋转功能，容易导致关节僵硬。如何解决尺骨撞击同时固定远端尺桡关节，并避免刚性固定带来的并发症，成为临床医生需要思考的问题。

弹性悬吊装置最早用于下胫腓联合分离的治疗，近年来广泛应用于膝关节交叉韧带重建、肩锁关节脱位等领域^[6]。以微型钢板悬吊固定远端尺桡关节是受到肩锁关节脱位 Endobutton 钢板悬吊固定启发，这种固定能使肩锁关节保持一定微动，满足了弹性固定的复位要求^[12]。实验证明，在悬吊固定装置中，Endobutton 钢板的机械强度较强^[13-14]；基于尸体标本的生物力学试验证实，采用钮扣钢板弹性悬吊可以限制尺桡骨移位，重建远端尺桡关节及前臂的解剖结构和稳定性^[15-16]。Sang 等^[17]报道用尺骨截骨术联合纽扣钢板悬吊固定治疗腕关节腱鞘巨细胞瘤引起的病理性远端尺桡关节脱位，也获得良好疗效。

本组 3 例患者经尺骨截骨并弹性悬吊固定术治疗后，腕关节疼痛症状明显缓解，活动无明显受限，腕关节稳定，取得了良好疗效。我科既往收治的尺骨撞击综合征患者，大部分尺骨正向变异在 2～8 mm 之间，通过单纯尺骨截骨术可缓解腕关节疼痛症状，且无远端尺桡关节不稳等并发症发生。当尺骨正向变异超过 8 mm 时，术中发现截骨固定后存在远端尺桡关节不稳，若采用克氏针固定存在以下问题：因骨隧道较大，医源性骨折风险较大；术后需门诊取出克氏针；早期活动会导致克氏针形变甚至断裂，刚性固定也牺牲了远端尺桡关节微动的特点，发生腕关节僵硬风险较大；克氏针固定只能限制旋转，无法控制冠状面移位；术中 C 臂 X 线机只能观察冠状位和矢状位复位情况，在无 CT 检查情况下，水平面的远端尺桡关节复位不良可带来更多远期并发症。而弹性悬吊固定只需要 2 mm 的单一骨隧道，有效避免了医源性骨折风险，弹性固定也保持了远端尺桡关节的微动，避免远期腕关节僵硬，且无需门诊取除。微型钢板经皮放置简单微创，可恢复骨间膜纵向稳定性，也不引起神经血管损伤^[18]，术中即可检查关节稳定性和活动度，术后早期即可行功能锻炼。另外，选择尺骨横形截骨可更准确参照术前测量变异长度截骨，截骨段复位更佳，避免过多破坏骨膜等组织，避免术后骨不连等情况的发生。

综上述，对于尺骨正向变异超过 8 mm、复位后存在远端尺桡关节不稳的尺骨撞击征患者，采用尺骨截骨术可纠正尺骨变异，恢复远端尺桡关节的解剖结构，联合微型纽扣钢板及强力缝线的弹性固定，能恢复远端尺桡关节的力学稳定性。但此种病例较少，目前随访时间较短，仍需要长期随访，对于远端尺桡关节的弹性固定也需要更多生物力学及临床研究。

Funding Statement

2015 年广东省中医院院内专项资助项目（yn2015msl3）

Special Funds from Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine in 2015 (yn2015msl3)