收肌管阻滞麻醉联合局部浸润麻醉镇痛对初次人工全膝关节置换术后康复的影响

Abstract

目的

探讨收肌管阻滞麻醉联合局部浸润麻醉镇痛对初次人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后康复的影响。

方法

将 2017 年 3 月—8 月拟行初次单侧 TKA 且符合选择标准的 104 例患者纳入研究，随机分为试验组（53 例）和对照组（51 例）。试验组行收肌管阻滞麻醉联合术中局部浸润麻醉镇痛，对照组仅行术中局部浸润麻醉镇痛。两组患者性别、年龄、体质量指数、病因、侧别、病程、术前美国麻醉医师学会（ASA）分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组手术时间、住院时间、并发症发生情况，以及术后静息状态及活动时膝关节切口疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节屈伸活动度、肢体肿胀情况（大腿周径）、步行距离以及步行时切口疼痛 VAS 评分。

结果

试验组手术时间较对照组明显缩短（t=–2.861，P=0.005）；但两组住院时间比较差异无统计学意义（t=–0.975，P=0.332）。术后试验组 1 例、对照组 2 例出现切口渗液，试验组 2 例、对照组 3 例出现血肿，两组各 1 例出现无症状性肌间静脉血栓，试验组 14 例、对照组 15 例出现瘀斑；两组以上并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前静息状态及活动时膝关节 VAS 评分、膝关节屈伸活动度、大腿周径比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。但试验组术后 2、4、8、12 h 时静息状态及活动时 VAS 评分，术后 1、2 d 膝关节屈伸活动度，术后出院时步行距离，术后 1、2 d 及出院时步行疼痛 VAS 评分、术后 1 d 大腿周径均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

对于初次 TKA 患者，采用收肌管阻滞麻醉联合局部浸润麻醉镇痛能够减轻切口早期疼痛，有利于术后早期膝关节活动度和功能的康复。

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后疼痛一直是影响患者术后早期功能锻炼和下床活动的重要因素。研究表明，60%TKA 患者术后有剧烈疼痛^[1]，导致早期功能锻炼延迟。因此，如何有效镇痛一直是临床关注焦点。随着医学技术的发展，临床镇痛方法越来越多。临床上医生会选择不同的联合镇痛方式，术中也有多重镇痛方式。经四川大学华西医院医学伦理委员会批准，我们进行了一项临床前瞻性对比研究，比较收肌管阻滞联合术中局部浸润麻醉以及单纯术中局部浸润麻醉的镇痛效果，以及对术后功能康复的影响。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 因膝关节重度（Kellgren-Lawrence 分级）^[2]骨关节炎、类风湿关节炎拟行单侧初次 TKA 患者；② 年龄 18～80 岁；③ 体质量指数（body mass index，BMI）为 17～35 kg/m²；④ 术前美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：① 对麻醉药物及磺胺类药物过敏者；② 术侧膝关节存在中度以上的内外翻畸形及屈曲畸形者；③ 有酗酒史或长期服用阿片类药物者；④ 语言障碍及不能完成疼痛评分者；⑤ 术侧肢体存在神经病变者；⑥ 精神病患者；⑦ 既往存在消化道溃疡者。

2017 年 3 月—8 月，共 104 例患者符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法，将患者分为两组：试验组 53 例，行收肌管阻滞隐神经麻醉联合术中局部浸润麻醉镇痛；对照组 51 例，行术中局部浸润麻醉镇痛。患者均知情同意。

1.2. 一般资料

试验组：男 10 例，女 43 例；年龄 49～80 岁，平均 67.8 岁。BMI 17.3～32.8 kg/m²，平均 25.7 kg/m²。病因：骨关节炎 45 例，类风湿性关节炎 8 例。侧别：左侧 21 例，右侧 32 例。病程 3.2～20.1 年，平均 6.8 年。ASA 分级：Ⅰ级 11 例，Ⅱ级 32 例，Ⅲ级 10 例。

对照组：男 11 例，女 40 例；年龄 35～80 岁，平均 67.5 岁。BMI 17.4～33.3，平均 26.1 kg/m²。病因：骨关节炎 43 例，类风湿性关节炎 8 例。侧别：左侧 22 例，右侧 29 例。病程 4.1～19.5 年，平均 6.6 年。ASA 分级：Ⅰ级 10 例，Ⅱ级 30 例，Ⅲ级 11 例。

两组患者性别、年龄、BMI、病因、侧别、病程、术前 ASA 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 手术方法

两组手术均由同一组医生完成。上止血带后，经标准膝前正中髌旁入路，采用后交叉韧带替代型骨水泥假体（DePuy 公司，美国）置换，髌骨均修整、未置换。所有患者均采用静脉联合局部应用氨甲环酸，即松开止血带前 5～10 min 静脉滴注氨甲环酸（20 mg/kg），关闭切口时关节腔内注射 1 g 氨甲环酸。术后不安置引流管，术后 6 h 开始首次半剂量低分子肝素抗凝，此后每 24 小时全剂量给予低分子肝素^[3]，直至出院。

1.3.2. 镇痛方案

① 术前存在关节疼痛者（试验组 11 例、对照组 13 例）给予镇痛治疗，口服塞来昔布 200 mg，每天 2 次；有服用禁忌者给予对乙酰氨基酚。对有失眠或焦虑患者（试验组 9 例、对照组 8 例），给予镇静催眠或抗焦虑药物。

② 术中麻醉诱导时给予地塞米松 10 mg。对照组：术中假体安放完毕前后均行局部浸润麻醉镇痛。具体方法：于后方关节囊、腘窝和膝关节周围，采用细针多点局部注射含 200 mg 罗哌卡因的生理盐水 60 mL。试验组：术前 30 min 超声引导下采用含 100 mg 罗哌卡因的生理盐水 30 mL 进行收肌管阻滞隐神经麻醉，注射完毕后 5～10 min 拔针；术中安放假体前在后方关节囊、腘窝及膝关节周围，细针多点局部注射含 100 mg 罗哌卡因的生理盐水 30 mL。

② 术后患者均不使用静脉镇痛泵，于切口周围冰敷 24～72 h。术后患肢抬高 24 h，术后即可开始行股四头肌等张收缩锻炼、踝关节背伸、趾屈锻炼。术后第 1 天开始口服双氯酚酸钠 50 mg，每天 2 次；盐酸羟考酮缓释片 10 mg，每天 1 次至出院^[4]。术后患者不能耐受疼痛且疼痛视觉模拟评分（VAS）>6 分时，给予肌肉注射盐酸哌替啶 50 mg。

1.4. 疗效评价指标

记录两组患者手术时间、住院时间、手术相关并发症发生情况。患者出院标准^[5]：① 术侧膝关节伸直–5～0°，屈曲≥100°，肌力≥4 级；② 患者精神、食欲、睡眠恢复术前水平；③ 切口无红肿、渗血、渗液等感染征象；④ 已掌握膝关节功能锻炼方法。

术前对术侧静息状态及活动时膝关节疼痛行 VAS 评分；术后 2、4、8、12、24、48、72 h，分别于静息状态以及功能锻炼时对手术切口疼痛行 VAS 评分。术前，术后 1、2、3 d 及出院时，测量膝关节屈伸活动度，观察患者术后肢体肿胀情况，测量大腿周径。术后 1、2、3 d 和出院时，记录患者步行距离以及步行时切口疼痛 VAS 评分。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验及 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。

2. 结果

2.1. 手术时间、住院时间及并发症比较

试验组手术时间为（69.7±12.9）min，对照组为（79.6±21.4）min，比较差异有统计学意义（t=–2.861，P=0.005）。试验组住院时间为（8.3±2.0）d，对照组为（8.8±2.9）d，比较差异无统计学意义（t=–0.975，P=0.332）。

术后试验组 1 例（1.89%）、对照组 2 例（3.92%）出现切口渗液，给予换药处理后好转，均无切口感染发生；两组发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.384，P=0.535）。试验组 2 例（3.77%）、对照组 3 例（5.88%）出现血肿，血肿大小约 2 cm×1 cm，无疼痛且不影响关节活动度，未作特殊处理，出院时血肿已吸收；两组发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.253，P=0.615）。两组各 1 例（1.89%、1.96%）出现无症状性肌间静脉血栓，未作特殊处理；两组发生率比较差异无统计学意义（P=1.000）。试验组 14 例（26.41%）、对照组 15 例（29.42%）出现瘀斑，面积为 8 cm×2 cm～10 cm×5 cm，分别给予停用克赛及口服氨甲环酸处理，2 周后瘀斑消退；两组发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.116，P=0.733）。

2.2. 疼痛及功能相关评分比较

两组术前静息状态及活动时 VAS 评分差异无统计学意义（P<0.05）；术后 2、4、8、12 h 静息状态及活动时 VAS 评分比较差异有统计学意义（P<0.05），24、48、72 h 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。

表 1.

Comparison of pre- and post-operative VAS scores at rest between 2 groups ( )

两组患者手术前后静息状态下 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 Postoperative
			2 h	4 h	8 h	12 h	24 h	48 h	72 h
试验组 Trial group	53	0.8±1.0	2.4±1.5	2.5±1.3	2.5±1.2	2.5±1.3	2.1±1.2	1.3±1.1	1.0±0.9
对照组 Control group	51	1.2±1.5	3.1±1.6	3.6±1.8	3.9±1.9	3.6±1.6	1.9±1.2	1.5±1.2	1.2±1.0
统计值 Statistic		t=–1.789 P= 0.770	t=–2.720 P= 0.008	t=–3.746 P= 0.000	t=–4.554 P= 0.000	t=–3.811 P= 0.000	t=0.653 P=0.515	t=–0.627 P= 0.532	t=–0.907 P= 0.367

表 2.

Comparison of pre- and post-operative VAS scores during activity between 2 groups ( )

两组患者手术前后活动状态下 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 Post-operative
			2 h	4 h	8 h	12 h	24 h	48 h	72 h
试验组 Trial group	53	3.5±1.9	4.3±1.7	4.5±1.6	4.5±1.5	4.4±1.5	4.2±1.3	3.5±1.3	2.9±1.3
对照组 Control group	51	3.7±1.9	5.3±1.7	5.6±1.7	5.9±1.6	5.1±1.7	4.4±1.4	3.8±1.4	3.2±1.2
统计值 Statistic		t=–0.522 P= 0.600	t=–3.131 P= 0.002	t=–3.411 P= 0.001	t=–4.717 P= 0.000	t=–2.011 P= 0.047	t=–0.998 P= 0.321	t=–1.191 P= 0.236	t=–1.211 P= 0.229

两组术前膝关节屈伸活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、2 d 比较差异有统计学意义（P<0.05），3 d 及出院时差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

表 3.

Comparison of pre- and post-operative ROM of knee flexion and extension activities between 2 groups (°, )

两组患者手术前后膝关节屈伸活动度比较（°， ）

组别 Group	例数 n	屈膝活动度 ROM of knee flexion activity
		术前 Preoperative	术后 1 d One day after operation	术后 2 d Two days after operation	术后 3 d Three days after operation	出院时 Discharge
试验组 Trial group	53	102.26±16.01	89.82±10.87	98.81± 9.03	99.92±16.08	103.33± 8.66
对照组 Control group	51	99.90±15.41	80.90±19.37	87.02±21.31	96.67±14.38	101.72±15.01
统计值 Statistic		t=0.766 P=0.440	t=2.900 P=0.005	t=3.441 P=0.001	t=1.043 P=0.300	t=0.494 P=0.630
组别 Group	例数 n	伸膝活动度 ROM of knee extension activity
		术前 Preoperative	术后 1 d One day after operation	术后 2 d Two days after operation	术后 3 d Three days after operation	出院时 Discharge
试验组 Trial group	53	9.04±8.20	12.40±6.64	8.16±5.86	7.74±5.51	6.00±4.62
对照组 Control group	51	8.53±7.96	17.98±5.29	12.27±4.58	6.28±4.94	5.15±4.92
统计值 Statistic		t=0.320 P=0.749	t=–4.674 P= 0.000	t=–3.932 P= 0.000	t=1.387 P=0.169	t=0.704 P=0.483

两组术后 1、2、3 d 步行距离有差异，但无统计学意义（P>0.05）；出院时当天步行距离差异有统计学意义（P<0.05）。术后 1、2 d 及出院时步行疼痛 VAS 评分差异有统计学意义（P<0.05），3 d 时差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4.

Comparison of walking distance and pain VAS scores while walking between 2 groups ( )

两组患者术后步行距离以及步行疼痛评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	步行距离（m） Walking distance (m)					步行疼痛评分 Pain VAS score while walking
		术后 1 d One day after operation	术后 2 d Two days after operation	术后 3 d Three days after operation	出院时 Discharge		术后 1 d One day after operation	术后 2 d Two days after operation	术后 3 d Three days after operation	出院时 Discharge
试验组 Trial group	53	15.28±16.88	24.00±18.58	41.13±27.85	63.70±27.05		3.7±1.2	3.1±1.4	2.7±1.3	2.3±1.1
对照组 Control group	51	10.44±14.15	20.56±22.60	37.20±32.06	42.79±24.75		5.1±1.4	4.5±1.5	3.1±1.4	3.0±1.3
统计值 Statistic		t=1.554 P=0.123	t=0.838 P=0.404	t=0.662 P=0.510	t=3.145 P=0.003		t=–5.335 P= 0.000	t=–4.961 P= 0.000	t=–1.446 P= 0.151	t=–2.196 P= 0.032

两组术前大腿周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后 1 d 大腿周径比较差异有统计学意义（P<0.05）；2、3 d 及出院时差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 5。

表 5.

Comparison of pre- and post-operative thigh circumferences between 2 groups (cm, )

两组患者手术前后大腿周径比较（cm， ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 1 d One day after operation	术后 2 d Two days after operation	术后 3 d Three days after operation	出院时 Discharge
试验组 Trial group	53	40.00±4.21	42.76±4.24	42.67±4.18	42.14±4.36	42.48±4.20
对照组 Control group	51	39.70±4.74	45.38±4.69	42.48±4.89	41.69±5.12	40.80±4.56
统计值 Statistic		t=0.328 P=0.740	t=–2.982 P= 0.004	t=0.210 P=0.834	t=0.479 P=0.633	t=1.473 P=0.146

3. 讨论

关节周围局部浸润麻醉是由 Bianconi 等^[6]提出，并应用于 TKA。该方法是通过直视下选择性注射药物，以消除手术切口对疼痛的刺激与传导，不仅操作简单，还可以提高用药准确性和效果，减少阿片类药物的使用，有利于患者术后早期功能锻炼，缩短住院时间。

收肌管位于股中 1/3 段前内侧，缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间，是由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成的长 13～15 cm 管状间隙，在此间隙注射局麻药进行隐神经阻滞，不仅阻滞成功率高，且能有效镇痛，还减少了对股四头肌肌力的影响，能够促进患者早期进行功能锻炼^[5]。收肌管阻滞麻醉镇痛可提供术后 8～12 h 膝关节周围镇痛效果，同时不影响术后伸膝肌力^[7-8]。临床实践表明，收肌管阻滞麻醉镇痛有利于术中血压控制，血压波动小，易于控制术中出血，降低血压大范围波动引起的脑血管意外，提高手术安全性^[9]。术后持续 8～12 h 疼痛轻，有利于患者休息，且不影响股四头肌肌力，患者可早期开始功能康复，有效预防下肢深静脉血栓形成^[10]。

临床患者切口疼痛高峰期在术后 3 d 内，3 d 后疼痛逐渐减轻。本研究中，试验组对切口疼痛控制是在术前 30 min 开始，且隐神经镇痛作用会持续 12 h^[11]。因此，两组患者术后 12 h 内静息状态及活动时膝关节切口 VAS 评分比较，差异有统计学意义。而有效的镇痛有利于患者早期功能锻炼，赵旻暐等^[11]研究显示 TKA 术中使用收肌管阻滞麻醉可以有效镇痛，对控制运动痛有帮助。试验组术后 1、2 d 膝关节屈伸活动度均明显优于对照组，但术后 3 d 及出院时差异无统计学意义，分析术后 3 d 切口疼痛已逐渐缓解，镇痛效果对关节活动度无显著影响有关。两组患者术后 1 、2、3 d 步行距离均无显著差异，出院时差异有统计学意义。分析试验组的早期干预镇痛有利于股四头肌肌力恢复及早期活动锻炼，进而促进膝关节局部水肿消退及炎性因子吸收，降低疼痛介质浓度，这又有利于疼痛缓解及膝关节功能锻炼，从而形成一个良性循环效应^[10]。所以试验组患者出院时步行距离显著大于对照组；另外术后 1、2、3 d 试验组步行距离虽然与对照组比较差异无统计学意义，但实际测量值大于对照组，结合本研究样本量有限可能影响统计分析结果，因此该结果有待扩大样本量进一步分析。另外，由于试验组早期镇痛效果优于对照组，患者膝关节活动度恢复快，所以肢体肿胀消除快于对照组，术后 1 d 时大腿周径比较差异有统计学意义。术后 2 d 后两组切口疼痛均已减轻，对膝关节功能锻炼无显著影响，两组大腿周径比较差异无统计学意义。两组患者术后并发症比较差异无统计学意义，提示收肌管阻滞联合术中局部浸润麻醉不增加手术并发症发生风险，安全有效。

综上述，收肌管阻滞麻醉联合术中局部浸润麻醉更有利于患者术后股四头肌肌力的恢复，促进早期功能康复^[12]，究其原因可能是早期镇痛使患者顺利度过 TKA 术后 12～24 h 疼痛最严重时间，对促进患者早期康复、缩短手术时间及术后早期镇痛方面等有极大的临床意义^[13-14]。但本研究病例较少，仅观察了早期疗效，因此收肌管阻滞麻醉联合术中局部浸润麻醉对远期关节功能的影响有待进一步观察明确。

Funding Statement

四川省科技厅项目（2018SZ0246）

Sichuan Science and Technology Department Project (2018SZ0246)