超声引导下经皮 Herbert 螺钉治疗新鲜无移位腕舟骨骨折

Abstract

目的

观察超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定治疗新鲜无移位腕舟骨骨折的临床疗效。

方法

2013 年 5 月—2015 年 8 月，采用超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定治疗新鲜 Krimmer 分型 A2 型腕舟骨骨折 15 例。其中男 12 例，女 3 例；年龄 18～51 岁，平均 33.4 岁。致伤原因：摔伤 9 例，训练伤 3 例，机器伤 3 例。受伤至手术时间 2～15 d，平均 5 d。无其他合并症。记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合情况，腕关节功能采用改良 Mayo 腕关节评分标准进行评定。

结果

患者手术时间 28～53 min，平均 33.9 min；术中出血量 5～30 mL，平均 10.5 mL；术中透视次数 2～6 次，平均 2.6 次。15 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 10.5 个月。1 例患者出现钉道入口皮肤处疼痛、酸胀感，经熏洗后逐渐缓解；无感染等并发症发生。骨折均获骨性愈合，愈合时间 8～16 周，平均 11.6 周。末次随访时改良 Mayo 腕关节评分为 76～99 分，平均 92.5 分；获优 12 例，良 2 例，可 1 例，优良率 93.3%。

结论

超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定治疗新鲜 Krimmer 分型 A2 型腕舟骨骨折出血少，医患放射损害小，是一种可行的方法。

腕舟骨骨折临床常见，对于新鲜无移位骨折，治疗方法及细节尚存在争议^[1]。C 臂 X 线机透视下经皮 Herbert 螺钉固定是较好的治疗方法之一^[2]，但经皮透视固定存在反复穿刺、较长的放射线暴露等问题^[3]。2013 年 5 月—2015 年 8 月，我们采用超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定治疗新鲜 Krimmer 分型^[4]A2 型腕舟骨骨折 15 例，效果良好。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 12 例，女 3 例；年龄 18～51 岁，平均 33.4 岁。左侧 7 例，右侧 8 例。致伤原因：摔伤 9 例，训练伤 3 例，机器伤 3 例。患者术前均行 X 线片检查，骨折根据 Krimmer 分型均为 A2 型，即舟骨中、远 1/3 无移位横行骨折。受伤至手术时间 2～15 d，平均 5 d。无其他合并症。

1.2. 手术方法

患者于臂丛神经阻滞麻醉下，上肢外展，腕关节处于背伸尺偏位，腕关节下轻度垫高。调节术中高频超声参数，将超声探头放置于装有无菌耦合剂的无菌手套内，无菌塑料薄膜包裹超声连接线。第 1 腕掌关节近端涂无菌耦合剂或生理盐水，超声探测桡掌侧舟状骨及大多角骨关节间隙并标记（超声图像显示两弧形中间凹陷影即为关节间隙）；擦去耦合剂，聚维酮碘溶液消毒，用 30 mL 注射器针头插入舟骨与大多角骨间隙，将大多角骨翘向尺侧，超声探测舟骨的长轴，同时将注射器针头沿腕舟骨长轴插入（方向约为桡偏及掌偏 45°），沿注射器针芯打入导针；再次探测进针点及方向，C 臂 X 线机透视证实导针位置正确，拔除针头，沿进针点作长 5 mm 左右切口（本组切口长 5～8 mm，平均 6.2 mm），打入适当长度的 Herbert 螺钉，缝合伤口。

本组 15 例患者中，12 例经超声引导复位固定获得成功；2 例肥胖患者因定位不准，术中改行 C 臂 X 线机引导下复位；1 例 Herbert 螺钉固定后螺钉位置偏于一侧，C 臂 X 线机透视下重新打入导针并再次固定。

1.3. 术后处理及疗效评价标准

术后“人”字支具固定腕关节 6 周，6 周后行功能锻炼。术后每月摄 X 线片 1 次。记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合情况，腕关节功能采用改良 Mayo 腕关节评分^[5]进行评定。

2. 结果

本组患者手术时间 28～53 min，平均 33.9 min；术中出血量 5～30 mL，平均 10.5 mL；术中透视次数 2～6 次，平均 2.6 次。15 例均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 10.5 个月。1 例患者出现钉道入口皮肤处疼痛、酸胀感，经熏洗后逐渐缓解。无感染等其他并发症发生。骨折均获骨性愈合，愈合时间 8～16 周，平均 11.6 周。末次随访时根据改良 Mayo 腕关节评分标准，本组为 76～99 分，平均 92.5 分；获优 12 例，良 2 例，可 1 例，优良率 93.3%。见图 1。

图 1.

A 21-year-old male patient with the left wrist carpal scaphoid fracture caused by falls (Krimmer type A2)

患者，男，21 岁，摔伤致左腕舟骨骨折（Krimmer 分型 A2 型）

a. 术前 X 线片；b. 术中超声定位（2 个弧形之间的凹陷阴影为舟骨，大多角骨间隙）；c. 术中超声定位腕舟骨长轴（箭头示骨折位置）；d. 术后 3 d X 线片；e. 术后 16 个月 X 线片示骨折愈合

a. Preoperative X-ray film;b. Intraoperative ultrasound positioning (shadow of 2 arcs was scaphoid, trapezium interspace); c. Intraoperative ultrasound of the long axis of scaphoid (arrow indicated the location of the fracture); d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 16 months after operation, showed fracture healing

3. 讨论

无移位腕舟骨骨折治疗方法存在争议。管型石膏固定时间长，且骨折端固定不牢，易产生微动，断端无加压，存在一定的不愈合率，拆除石膏后有关节僵硬、肌肉萎缩等并发症^[6-7]。切开复位固定对舟骨周围韧带及血供破坏大，易导致骨折延迟愈合及不愈合^[8]。经皮内固定是一种微创治疗方法，受较多学者推崇^[9]。临床研究表明，该法可缩短骨折愈合时间，骨不连发生率低且成本效益较高^[10]。但该法也存在导针定位较困难，不能直视骨折线，导针随腕部位置变动而出现定位偏差，术中医患接受放射损害较多等问题。孙勇伟等^[11]采用 CT 引导下经皮 Herbert 螺钉微创治疗腕舟骨骨折，认为其操作安全高效，医源性损伤小。林旭等^[12]采用计算机辅助设计个体化腕舟骨重建来指导经皮螺钉固定，减少了术中反复穿针及透视次数，提高了准确性。Yin 等^[13]采用 3D 打印辅助经皮螺钉固定治疗舟骨骨折，可一次性解决手术中反复穿针、多次定位等问题。但此类方法也存在花费大、所需条件高等缺陷。

近年来，便携、无辐射的超声在手部骨折、掌板及侧副韧带损伤等方面应用越来越多^[14-15]，具有较高的特异性及敏感性^[16]；在引导骨折闭合复位方面，也是很有价值的辅助措施^[17-20]。Anas 等^[21]在尸体上利用 3D 超声引导下定位螺钉植入参数进行经皮固定，13 例患者中 10 例获得成功，作者认为 3D 超声将来可能替代术中透视，从而应用于舟骨骨折的经皮固定。

微创经皮固定时，骨折的良好复位及恰当的进针位点和角度，是保证手术成功及远期疗效的重要环节。动态超声可显示腕舟骨骨折的位置及移位情况（超声图像显示腕舟骨弧形皮质线出现断裂及台阶），牵引并手法复位后皮质弧线恢复，断端间隙缩小。常规进针点位于大多角骨与舟骨关节间隙，利用超声图像可准确判断此间隙，进而确定注射器针头进针位置，根据舟骨长轴的超声轴线判断注射器针头方向，然后沿注射器针芯打入导针。此法减少了导针随位置变动造成的置入角度偏差；导针置入后活动腕关节，再次超声扫查，检查骨折复位及断端稳定性，C 臂 X 线机透视证实后打入适当长度的 Herbert 螺钉。我们利用超声技术，通过观察大多角骨及舟骨关节间隙确定注射器针头位置；利用超声图像检测的腕舟骨轴线确定注射器针头方向，通过 C 臂 X 线机透视证实增加了准确性，同时也减少了术中透视次数。

综上述，超声引导下经皮 Herbert 螺钉固定治疗 Krimmer 分型 A2 型腕舟骨骨折，创伤小，放射损害小，操作安全，是一种可行的治疗方法。但此法应用中也存在一些不足：腕舟骨处软组织的解剖结构与超声探头不平行，导致了超声回声的不同，因而需多次探查，才能准确确定舟骨长轴；难以观察骨内导针的位置，需 C 臂 X 线机透视进一步证实；手术时间较 C 臂 X 线机透视下长；对于肥胖患者，效果相对较差。因此术中若能适当结合 C 臂 X 线机透视，则效果更佳。

Funding Statement

河南省中医药科学研究专项重点课题（2016ZY1011）

Traditional Chinese Medicine Science and Technology Research Project in Henan Province (2016ZY1011)