肌腱转移术重建颈脊髓损伤患者手功能

Abstract

目的

探讨肌腱转移术重建颈脊髓损伤患者手抓握和侧捏功能的效果。

方法

2013 年 7 月—2016 年 1 月采用肌腱转移术重建 21 例颈脊髓损伤（运动损伤平面 C₆ ）患者（41 只瘫痪手）手抓握和拇、示指侧捏功能。男 18 例，女 3 例；年龄 17～65 岁，平均 42.3 岁。其中完全性颈脊髓损伤患者 19 例，根据美国脊髓损伤学会（ASIA）分级标准评价为 A 级；颈脊髓损伤后中央管综合征、双侧完全性瘫痪手、下肢肌力正常 1 例，ASIA 分级为 D 级；脊髓型颈椎病 1 例，ASIA 分级为 D 级。患者受伤至入院时间 12～22 个月，平均 16.8 个月。入院后根据四肢瘫的国际手外科分级（ICSHT），O3 级 6 例，O4 级 10 例，OCu5 级 3 例，O5 级 2 例。手术分两期，期间间隔 6～11 个月。一期手术均采用桡侧腕长伸肌由桡侧经皮下隧道转移至掌侧，与拇长屈肌及指深屈肌编织缝合重建手的抓握功能；二期手术采用尺侧腕伸肌桡侧半（ICSHT O3 级者）或旋前圆肌（ICSHT O3 级以上者）与拇长伸肌、拇长展肌编织缝合，重建拇指与示指的侧捏功能。分别于术前及术后各时间点测量患手握力、拇指与示指侧捏力以及拇示指指尖最大距离；二期术后 6 个月采用改良 Lamb and Chan 手功能评分量表评价手功能。

结果

术后 1 例患者出现肘部皮肤水疱，1 例患者出现腕关节僵硬，均经相应处理后治愈。21 例均获随访，随访时间 15～32 个月，平均 19.6 个月。未发生伤口感染、肌腱粘连、肌腱断裂等并发症。一期术后 4 周、3 个月、6 个月、1 年患手握力均较术前显著改善（P<0.05），术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。二期术后 4 周、3 个月、6 个月、1 年 ICSHT O3 级组及 O3 级以上组患手拇指与示指侧捏力以及拇示指指尖最大距离均较术前显著改善（P<0.05），术后各时间点间比较差异无统计学意义（P>0.05）；二期术后各时间点 ICSHT O3 级组及 O3 级以上组组间比较上述指标，差异均无统计学意义（P>0.05）。二期术后 6 个月采用改良 Lamb and Chan 手功能评分量表评价，获好 19 例，一般 1 例，差 1 例。

结论

肌腱转移术能够明显改善完全性颈脊髓损伤患者的手功能，改善患者生活质量。

目前全球脊髓损伤每年发病率为（10.4～83.0）/100 万^[1]；美国脊髓损伤每年发病率为 40/100 万，且每年新增 12 000 例，不包括事故现场死亡者^[2]。北京市 2005 年脊髓损伤发病率为 60.2/100 万，其中颈脊髓损伤占 41.13%^[3]。与截瘫患者相比，颈脊髓损伤患者存在双上肢功能障碍，完全需要他人护理，给家庭和社会带来更加沉重的经济和心理负担。

有学者认为上肢功能是颈脊髓损伤患者应该优先考虑改善的功能^[4-6]。颈脊髓损伤上肢功能重建的方法包括康复训练、功能矫形器、功能性电刺激、微电极植入电刺激、肌腱转移、神经转移、生物电传导机械手套。其中肌腱转移被认为是一种能持续有效改善颈脊髓损伤患者上肢功能的手术方法^[5-9]，其最主要目标是重建伸肘、钥匙捏（拇指远节指腹与示指中节桡侧接触）、抓握功能，这些功能在日常生活中发挥了非常重要的作用^[7-10]。

2005 年美国仅有 14% 的颈脊髓损伤患者接受了利用肌腱转移重建上肢功能的手术，康复医师、康复师、患者对此类手术不了解是该术式未在临床广泛开展的一个主要因素^[11-13]。在国内这种手术广泛用于治疗臂丛及其他周围神经损伤，只有极少数医院开展了颈脊髓损伤患者的上肢重建手术。现回顾分析 2013 年 7 月—2016 年 1 月我们利用肌腱转移术重建颈脊髓损伤患者手抓握和拇、示指侧捏功能的临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者纳入标准

① 颈脊髓损伤患者完全性瘫痪手，神经功能恢复达稳定期（伤后 12 个月）；② 全身情况稳定（血压、呼吸、肠道和膀胱功能）；③ 患者神志清楚、智力正常，无神经系统其他疾病；④ 无肌肉骨骼系统其他疾病，上肢及手骨关节被动活动范围良好；⑤ 无 2 级以上肌肉痉挛和严重神经病理性疼痛；⑥ 无感染（压疮、尿路感染）；⑦ 有合理的手术期望，手术愿望强烈；⑧ 能坚持完成分期手术和康复训练。2013 年 7 月—2016 年 1 月共 21 例患者符合标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 18 例，女 3 例；年龄 17～65 岁，平均 42.3 岁。运动损伤平面均位于 C₆。其中完全性颈脊髓损伤患者 19 例，均为双侧瘫痪手，根据美国脊髓损伤学会（ASIA）分级标准评价为 A 级；颈脊髓损伤后中央管综合征、双侧完全性瘫痪手、下肢肌力正常 1 例，ASIA 分级为 D 级；脊髓型颈椎病患者 1 例，左侧完全性瘫痪手，ASIA 分级为 D 级。患者受伤至入院时间 12～22 个月，平均 16.8 个月。入院后根据四肢瘫的国际手外科分级（ICSHT），O3 级 6 例（12 只瘫痪手），O4 级 10 例（19 只瘫痪手），OCu5 级 3 例（6 只瘫痪手），O5 级 2 例（4 只瘫痪手）。

1.3. 手术方法

本组手术均由 2 位骨科医生操作。手术分为两期，期间间隔 6～11 个月，平均 8.4 个月。一期手术均采用桡侧腕长伸肌由桡侧经皮下隧道转移至掌侧，与拇长屈肌及指深屈肌编织缝合重建手的抓握功能。二期手术采用尺侧腕伸肌桡侧半（ICSHT O3 级者 6 例）或旋前圆肌（ICSHT O3 级以上者 15 例）由背侧经皮下隧道转移至桡侧，与拇长伸肌、拇长展肌编织缝合（中间以掌长肌腱桥接），重建拇指外展及背伸功能，从而重建拇指与示指的侧捏功能（即钥匙捏功能）。对于一期手术后出现拇指指间关节过屈的患者（本组 7 只瘫痪手），二期同时行拇指指间关节克氏针固定术。

1.4. 术后处理

术后前臂石膏托外固定 4 周，同时在石膏托内行主动手部活动。去除石膏托后主动屈指、侧捏训练 2 周。术后 6 周开始逐步行抗阻屈指、侧捏训练及手部动作任务性训练。

1.5. 随访指标

分别于一期和二期术后 4 周、3 个月、6 个月、1 年定期随访。术前及一期术后各时间点随访时利用 SH5001 型液压握力计（SAEHAN Medical Corporation 公司，韩国）测量患者手握力。术前及二期术后各时间点利用 SH5005 型液压捏力计（SAEHAN Medical Corporation 公司，韩国）测量患者拇指与示指的侧捏力，SH5100 型手指角度计（SAEHAN Medical Corporation 公司，韩国）测量拇示指指尖最大距离。根据 ICSHT 分级将全部患者分为 O3 级组及 O3 级以上组，比较两组患者拇指与示指的侧捏力和拇示指指尖最大距离。二期术后 6 个月采用改良 Lamb and Chan 手功能量表^[14-15]评估患者在日常生活中手功能和患者术后满意度。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后 1 例患者出现肘部皮肤水疱，为石膏托过紧所致，调整松紧度后治愈；1 例患者出现腕关节僵硬，经康复训练后治愈。21 例患者均获随访，随访时间 15～32 个月，平均 19.6 个月。未发生伤口感染、肌腱粘连、肌腱断裂等并发症。一期术后各时间点患手握力均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。二期术后各时间点 ICSHT O3 级组及 O3 级以上组患手拇指与示指侧捏力以及拇示指指尖最大距离均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。二期术后各时间点 ICSHT O3 级组及 O3 级以上组组间比较上述指标，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图 1。二期术后 6 个月采用改良 Lamb and Chan 手功能评分量表评价，好 19 例，一般 1 例，差 1 例。见图 2。

图 1.

Evaluation indexes of patient’s hand function postoperatively

术后各时间点患者手部功能评价指标

a. 患手握力；b. 拇指与示指侧捏力；c. 拇示指指尖最大距离

a. Grasp force; b. The thumb and index finger lateral pinch force; c. The maximum fingertips distance between the thumb and index finger

图 2.

A 41-year-old female patient with bilateral paralytic hands (ASIA grade D, ICSHT grade OCu5)

患者，女，41 岁，双侧瘫痪手（ASIA 分级 D 级、ICSHT OCu5 级）

a. 术前双手无抓握、侧捏功能；b. 一期术后 6 个月恢复双手抓握功能；c. 二期术后 4 周恢复双手侧捏功能

a. No grasping and lateral pinch function before operation; b. Grasping function restored at 6 months after first stage operation; c. Lateral pinch function restored at 4 weeks after second stage operation

3. 讨论

3.1. 肌腱转移术重建颈脊髓损伤患者上肢功能现状

Wolfe 等^[16]及 Zlotolow^[17]调查显示，60% 以上的四肢瘫患者可以从上肢功能重建手术中获益，但在美国每年只有少于 400 个患者接受该类手术。研究者认为影响手术的最大因素是外科医生与理疗师的合作关系，缺乏跨学科合作是最大障碍^[18-20]。有调查显示^[21-23]，与缓解疼痛、性功能、二便功能、下肢功能等比较，颈脊髓患者最想改善上肢功能。

3.2. 颈脊髓损伤患者上肢功能重建手术术前评估

目前，国内外均广泛采用 ASIA 分级来评定脊髓损伤后的神经功能，但该分级仅评定了上肢 5 块关键肌的肌力，在设计瘫痪手的功能重建时，如此评价残存功能不完善；如果要进行肌腱转移提高上肢功能，需要对上肢肌力进行更为精确评价，比如作为重要供体的肱桡肌、旋前圆肌肌力。因此，在第 10 届国际四肢瘫上肢功能重建会议上，为了更细致分型并制定手术方案，研究者们未采用 ASIA 分级，而采用 ICSHT 分级，同时术前需要采用 Moberg 法判断手部的感觉功能。我们在临床工作中也发现 ASIA 分级相同的患者，ICSHT 分级差别很大。

3.3. 手术策略及效果

3.3.1. 手术适应证及禁忌证

① 损伤运动平面在 C₆ 以下的颈脊髓损伤患者可推荐手功能重建手术；而损伤运动平面在 C₆ 以上的颈脊髓损伤患者，在 ICSHT 分级中通常被归于 0 级，在肘关节以下无可供移植的肌肉，因此一般不建议此类患者行手功能重建手术。② 手术通常在伤后 1 年进行，手指关节僵硬及 2 级以上痉挛是手术的绝对禁忌证。

3.3.2. 手术方法及注意事项

手术方式主要是肌腱转移、腱固定、关节融合 3 种技术，其中前者是重建手的主动运动功能，后两者是利用腕部腱效应重建手的被动活动。如果瘫痪手的关节活动度良好，背伸腕关节时，指屈、拇指内收屈曲会同时发生，类似钥匙捏的动作，称为腕伸肌腱效应；屈曲腕关节时会出现伸指、拇指外展背伸的腕屈肌腱效应。对于 ICSHT O1 级和 O2 级的患者，可以行肌腱固定术和关节融合术，利用腱效应重建手的被动活动。四肢瘫患者多数为 ICSHT O3、O4、O5 级，可以利用肌腱转移术重建手的主动活动，同时可根据需要行拇指各关节（腕掌关节、掌指关节、指间关节）融合术以增加拇指关节链的稳定性，从而增加钥匙捏的力量。肌腱转移术重建颈脊髓损伤后的手功能仍需遵循肌腱转移的基本原则：动力、张力、通道、止点。提供动力的肌肉肌力必须超过 4 级，供体肌肉与受体肌肉是协同肌，同时供体肌肉的功能不会受到影响。

手术治疗颈脊髓损伤主要是重建侧捏、抓握、手指背伸、拇对掌等功能，最需要的是重建手指抓握和拇指侧捏功能。肱桡肌、桡侧腕长伸肌、旋前圆肌、腕屈肌通常被认为是手功能重建较合适的动力肌腱。本组颈脊髓损伤患者为 ICSHT O3～O5 级，虽然由 O3～O5 级依次会增加 1 块可供转移的肌肉，但各分级重建手指抓握和拇、示指侧捏的策略是相似的，均可通过上述手术方式获得良好效果。ICSHT O3 级患者有肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌 3 块可供转移的肌肉。肱桡肌在滑程内是一块强有力的肌肉，在转移前必须先评估肱三头肌的力量，如果肱三头肌无力，肱桡肌转移后仍会先屈肘再作用于转移后的供体肌肉，导致重建效果欠佳。腕伸肌相对于肱桡肌力量小但滑程更长，桡侧腕短伸肌仅具有伸腕作用，桡侧腕长伸肌还具有桡偏作用，因此一般选择桡侧腕长伸肌作为肌腱转移的供体。ICSHT O4 级患者增加了旋前圆肌可供转移，相对于 O3 级患者，重建屈指、伸指、拇指侧捏功能更为容易。O4～O5 级患者旋前方肌瘫痪，旋前圆肌是唯一的前臂旋前肌，只要旋前圆肌被转移的线路与该肌原来的起止点方向相差不大，仍可保持大部分旋前功能。ICSHT O5 级患者增加了屈腕肌的功能，由于它在维持指伸肌被动伸直的腱效应及腕关节稳定性方面起着重要作用，屈腕肌一般不作为肌腱转移的供体。因此 ICSHT O4 级和 O5 级者的手术过程基本一致，但由于屈腕肌的存在，O5 级患者的手术效果好于 O4 级患者。

本研究采用桡侧腕长伸肌重建患者手抓握功能，术后各时间点握力均较术前显著改善，差异有统计学意义，而术后各时间点间比较差异无统计学意义。二期手术分别采用尺侧腕伸肌的桡侧半、旋前圆肌重建 ICSHT O3 级组及 O3 级以上组患者的拇示指侧捏功能，组内比较术后各时间点侧捏力及拇示指指尖最大距离均较术前显著改善，差异有统计学意义，术后各时间点间比较差异无统计学意义；而术后各时间点两组间比较侧捏力及拇示指指尖最大距离差异均无统计学意义。腕关节背伸不受影响，说明两者均可作为重建拇指外展和背伸的有效动力肌腱。

本研究中有 17.1%（7/41）的瘫痪手在一期术后出现拇指指间关节过度屈曲，会阻挡手指屈曲，不能形成有效的抓握，考虑为一期重建后拇长屈肌张力过大所致。二期手术调节拇背伸张力的同时行拇指指间关节克氏针固定术，术后此问题得到有效解决。

3.3.3. 术后康复及评估

术后康复必须贯穿于住院期间、门诊、社区及家庭生活中。同时患者需要定期门诊复查，医生可随时了解患者手功能情况及是否有肌腱粘连、关节挛缩等并发症发生。术后大脑功能区需要经过重塑过程，手功能经过长期康复后方能达到最佳效果。因此术后正规、长期的康复也是手术成功的关键之一。长期的康复训练会使患者产生枯燥的感觉而难以坚持，因此患者必须对手术和康复有很强烈的主观意愿。本组结果显示，术后各时间点握力和侧捏力随时间变化不明显，说明康复训练在维持手术效果方面有着不可替代的作用。

因为患者的损伤部位、损伤程度及术后需求不同，尽管目前手功能的评估有很多方法及量表，但准确评估术后手功能仍不够准确。患者的主观感受和功能比任何临床评估都重要，因此术后评估应该综合分析患者的主观和客观评价结果。

综上述，本研究结果显示肌腱转移术能够明显改善完全性颈脊髓损伤患者的手功能及患者生活质量。手术成功的关键除了外科技术外，还需要明确适应证、了解患者需求、制定个性化的手术及康复计划，并且患者需具备强烈主观的手术和康复意愿。本研究也存在一些不足，例如病例数少，观察时间短，观察指标需要进一步客观化、标准化、个性化。另外本研究未对影响手术的其他因素，如性别、侧别、主观能动性、具体康复措施等进行分析，将在下一步研究中继续完善。