皮瓣外科的新进展

Abstract

In recent years, flap surgery has been well-developed, and many theories and techniques of flap surgery have been updating. The purpose of manuscript which is based on the flap-related literature is to summarize recent developments of basic and clinic researches, indicate the future of the flap surgery, and show the consensus and guidelines of flap surgery made by Chinese experts.

皮瓣是指自身带有血供系统、包括皮肤的组织块，用于创面修复、功能重建及美容整形等。皮瓣手术历史悠久，早在公元前 6 世纪，印度医师 Susruta Samhita 就应用额部皮瓣行鼻再造术^[1]。之后由于缺乏对皮瓣的深入研究，很长时间皮瓣手术停留在任意皮瓣水平。现代意义上的皮瓣外科兴起于 20 世纪 60 年代，在显微外科技术的推动下，以“轴型皮瓣”为主，提出及发现了很多类型皮瓣及相关理论，为皮瓣外科奠定了坚实的学科基础。进入 80 年代，皮瓣外科迅猛发展，硕果纷呈。皮瓣成活机制、解剖学特点均基本阐明，并发现各种类型的皮瓣，形成了完善的皮瓣外科体系。90 年代后皮瓣外科发展逐渐放缓，成为成熟的临床学科。近年来，显微外科平稳发展，各种理念、技术不断更新，出现了很多可喜成果。现总结近年来皮瓣外科发展的新成果，迎接学科未来的发展。

1. 基础研究进展

1.1. 皮瓣代偿机制

皮瓣坏死的实质是皮瓣血流灌注不足与回流障碍，末端的血流不能满足细胞的营养需求所致。Taylor 等^[2]提出了“血管体”概念，认为每个皮肤血管都来源于特定的血管体，相邻血管体之间借 Choke vessels 相互连接。正常时 Choke vessels 两侧压力平衡，无血液流动；当一侧血管被切断时，因压力变化，紧邻的血管体通过 Choke vessels 跨区供血^[3]。然而，血管体的研究以静态形态学观察为主，血管体之间及血管体内部的动态变化及如何代偿仍不得而知。为此，唐茂林团队和徐达传团队从 Choke vessels 的形态学和 Choke vessels 扩展的机制进行了深入研究，发现了 Choke vessels 扩增的规律^[4-6]。

1.2. 皮瓣动物模型

动物模型是研究皮瓣的重要手段，进展有以下几方面：① 实验动物种类的变化。既往皮瓣模型主要集中在大鼠、兔、小鼠等。鉴于啮齿类动物皮肤与人类皮肤结构差异较大的缺点，近年来以小型猪为动物模型，建立与人体皮肤组织更相似的皮瓣动物模型^[7-12]。② 以不同研究目的建立相应的动物模型。以研究皮肤碾压撕脱为目的，建立大鼠碾压撕脱皮瓣模型，观察碾压撕脱后皮瓣血运变化情况及坏死过程^[13]。以研究吻合方法为目的，构建大鼠腹壁动脉穿支皮瓣游离移植模型，探讨“盘侧吻合”方法的有效性^[14]。以研究动、静脉增压为目的，构建大鼠腹部增压皮瓣模型，观察动、静脉增压的特点及意义^[15]。③ 建立观察模型。既往动物实验中，皮瓣的观察以外观为主，缺乏定量观测指标，结果较粗略，影响可信度。庄跃宏等^[4]及胡斯旺等^[6]利用皮窗技术建立大鼠皮瓣模型，能动态观察皮瓣微小血管变化。杨曦等^[16-17]则基于 mico-CT 技术建立数字化技术为基础的大鼠跨区穿支皮瓣微小血管模型，实现大鼠穿支皮瓣微小血管变化的定量和可视化观察。

1.3. 药物与皮瓣

药物干预是皮瓣基础研究的新热点，既往研究结果显示，多种药物、生物因子具有增加血管通透性、促进血管生成、减轻缺血再灌注损伤、防止血栓形成等作用，从而能提高皮瓣成活率。国内外学者对此开展了很多研究。例如，研究发现凝血酶抑制剂比伐卢定能促进大鼠随意型皮瓣成活，其机制可能为减少血栓形成，改善皮瓣血供，增加 VEGF 表达，促进皮瓣新生血管形成^[18]；神经生长因子能通过 TrkA 途径触发内皮细胞黏附分子的表达，促进血管发生；通过持续调节 VEGF 的表达，能提高皮瓣成活率^{[16, 19]}。

1.4. 物理方法与皮瓣

临床工作中，以按摩、放血等为代表的物理手段是处理皮瓣危象的重要方法。然而这些物理治疗方法有其固有缺点，例如按摩需要有经验的医护人员完成，放血则需要密切监测失血及生命体征。为此，学者们对不同的物理方法进行了研究，以期能找到更为安全、简便、有效的方法。目前研究的物理方法有高压氧^[20-21]、中波紫外线局部照射^[22]、半导体激光局部照射^[23]、低剂量 X 线照射^[24]、低能量震荡波^[25]、微波^[26]、低能量冲击波^[27]等。这些方法中，除了高压氧已常规应用于临床，其他方法仍在探索阶段。

2. 临床研究进展

2.1. 更加重视供区并发症

近年来，临床更加重视供区并发症，并衍生了一系列新理论、新理念。章一新基于 KISS 皮瓣，提出自体组织转移经济学的概念，其核心是将多个窄皮瓣组合成手术需要的单个大皮瓣，从而使皮瓣面积最大化，供区损伤最小^[28]。与该理念类似，唐举玉等^[29]、何晓清等^[30]众多学者则通过分叶皮瓣方式，实现皮瓣面积最大化，且供区创面线性缝合。芮永军等^[31]则以股前外侧皮瓣为例，提出通过术前穿支定位技术，改进手术方式，可明显减少供区并发症。而对于供区创面无法直接缝合的病例，部分学者则利用接力皮瓣修复供区创面，供区无需植皮，减少供区并发症^[32-35]。

2.2. 重新评价皮瓣供区

上世纪八九十年代，学者们探索了大量皮瓣供区，之后由于很多皮瓣存在血管变异、血管管径、美学、体位等问题，逐渐被边缘化。然而，近年来随着皮瓣穿支分离技术和小血管吻合技术的进步，很多边缘化的皮瓣供区重新被发现，展示出特有的优点。以旋髂浅皮瓣为例，早在 1978 年 Taylor 首次报道了游离旋髂浅皮瓣^[36]。其后临床应用发现旋髂浅动脉较细，且走行不稳定，变异较大，很少作为游离皮瓣应用，带蒂皮瓣成为其主要应用形式。随着吻合技术与穿支分离技术的成熟，旋髂浅皮瓣以穿支皮瓣形式重新得到重视，其优点是非常隐蔽、切取时可携带髂骨等，展现出巨大应用前景^[37-41]。另外，小腿近端后侧因其穿支血管变异大、管径小，既往很少作为游离皮瓣应用。而徐永清等则基于超级显微外科、free-style 技术等理念，重新挖掘并成功应用外侧腓肠浅动脉穿支皮瓣修复四肢小创面^[42-44]。此皮瓣展现了特殊优点：无需分离任何肌肉组织，切取简单；供区隐蔽；皮瓣可携带腓肠神经外侧头，可同时修复创面神经缺损。对于一些常见的皮瓣供区，随着经验积累和认识不断深入，其临床应用得到深化和拓展。以腓动脉穿支皮瓣为例，柴益民、陈雪松等研究发现，通过腓肠神经皮瓣能实现腓动脉穿支皮瓣的跨区供血，既扩大了皮瓣切取范围，又可携带感觉神经^[45-50]。

2.3. 与超级显微外科融合

1997 年在比利时根特举行的首届国际穿支皮瓣会议上，Koshima 首次提出了超级显微外科的概念。2010 年，Koshima 将超级显微外科定义为：一种吻合细小血管或单根神经束的微血管神经吻合与切取技术，血管口径在 0.3～0.8 mm 之间^[51]。超级显微外科将皮瓣外科带入更为微观的世界，由此带动很多技术的进步，也呈现了不少新的手术方式，进一步拓宽了皮瓣外科的应用范围。基于 perforator-to-perforator 技术，各种小穿支皮瓣日渐盛行。如桡动脉腕横纹穿支皮瓣^[52-53]、鼻烟窝穿支皮瓣^[54-55]、尺动脉腕上穿支皮瓣^[56]、足内侧穿支皮瓣^[57]等。

2.4. 穿支定位技术

目前常用的穿支定位技术有手持多普勒、彩色多普勒、CTA、MRA，均有其各自优缺点^[58]。手持多普勒操作简单、但准确性不高，不能探测深部血管情况。文献报道彩色多普勒对穿支血管敏感性很高，且能探查血流^[59-62]。然而这项技术依赖于超声专科医生且耗时，临床医生掌握有一定难度，临床推广困难。CTA 是目前最常用的穿支定位手段，其检查速度快，敏感性高，而且和数字化技术结合^{[29-31, 43]}；缺点是有辐射，需要造影剂，且对直径在 0.5 mm 以内的穿支显影困难。MRA 仍处于探索阶段，缺点是扫描时间长、需要造影剂；文献显示其对穿支定位的准确性与 CTA 相似，但有待进一步证实^[63-65]。

2.5. 穿支螺旋桨皮瓣

2009 年 6 月第 1 届东京穿支和螺旋桨皮瓣会议上，螺旋桨皮瓣定义为通过以穿支为轴旋转覆盖受区的岛状皮瓣，但是不包括通过推进覆盖创面或者通过旋转但不是一个完全的岛状皮瓣^[66]。从此，螺旋桨皮瓣的相关文献逐年递增，螺旋桨穿支皮瓣应用范围及手术指征也逐渐扩大，包括腓动脉穿支螺旋桨皮瓣^[66]、胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣^[67]、手部微型穿支螺旋桨皮瓣^[68]、股前外侧螺旋桨皮瓣^[69]、指蹼动脉穿支螺旋桨皮瓣^[70]、面动脉穿支螺旋桨皮瓣^[71]等。目前，不同部位穿支能携带的组织量、穿支旋转角度、穿支是否裸化及裸化距离等仍存在争论，有待今后大样本临床数据总结。

3. 我国皮瓣外科标准化

长期以来，皮瓣外科在命名、手术技术、围手术管理等方面均缺乏标准化，不利于学术交流和知识传播，严重影响学科长远发展。为此，在我国众多学者的努力下，通过专家共识或指南等对皮瓣的相关名词、手术技术、围手术管理等方面进行了规范，初步搭建了我国皮瓣外科规范化的学科体系（表 1）。但是需要注意，因为缺乏大样本、多中心的临床数据，专家共识和指南中部分内容仍有待验证。同时，随着临床数据与各种技术的成熟，将制定更多的专家共识或指南。

表 1.

The consensus and guidelines of flap surgery made by Chinese experts

我国皮瓣相关的专家共识或指南

时间 Time	期刊 Journal	题目 Title	作者 Author
2010 年 5 期[72]	中国临床解剖学杂志	穿支皮瓣及相关术语的专家共识	张世民，唐茂林，穆广态，等
2011 年 5 期[73]	中华显微外科杂志	穿支皮瓣及相关术语的初步共识	徐达传，张世民，唐茂林
2012 年 2 期[74]	中华显微外科杂志	中国穿支皮瓣的名词术语与临床应 用原则共识（暂定稿）	张世民，唐茂林，章伟文，等
2013 年 2 期[75]	中华显微外科杂志	中国特殊形式穿支皮瓣的名词术语 与定义专家共识	唐举玉，章伟文，张世民，等
2013 年 6 期[76]	中国临床解剖学杂志	穿支皮瓣的当前争论与共识	张世民，王欣，唐茂林，等
2014 年 1 期[77]	中华显微外科杂志	穿支皮瓣的争论与当前共识	张世民，王欣，唐茂林，等
2016 年 2 期[78] 2016 年 1 期[79]	中华显微外科杂志 中国临床解剖学杂志	穿支皮瓣的临床应用原则专家共识	唐举玉，魏在荣，张世民，等
2016 年 4 期[80]	中华显微外科杂志	MBCMA 股前外侧皮瓣临床应用指 南（2016 征求意见稿）	中华医学会显微外科学分会
2017 年 2 期[81]	中华显微外科杂志	“带蒂穿支皮瓣常见并发症原因分 析与防治”专家共识	刘元波，王欣，张世民，等
2017 年 3 期[82]	中华显微外科杂志	“游离穿支皮瓣常见并发症原因分 析与防治”专家共识	王欣，刘元波，张世民，等
2018 年 1 期[83]	中华显微外科杂志	关注皮瓣供区问题—减少皮瓣供区 损害专家共识	唐举玉，汪华侨，章一新，等

Biography

徐永清：医学博士，主任医师，博士研究生导师，成都军区昆明总医院附属骨科医院院长、全军创伤骨科研究所所长，专业技术少将，享受国务院特殊津贴。现任中国康复医学会修复重建外科专业委员会候任主任委员、皮瓣外科学组组长，中华医学会显微外科学分会副主任委员，全军显微外科学会主任委员，中国解剖学会临床解剖学分会副主任委员；国际显微外科修复重建委员会委员，SICOT 中国分会创伤委员会常委；《中华显微外科杂志》、《中国修复重建外科杂志》等 8 本杂志副主编与常务编委，获国家科技进步二等奖 1 项，省部级一等奖 5 项，二等奖 11 项