游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损

Abstract

Objective

To evaluate the surgical technique and the effectiveness of the free superficial palmar branch of the radial artery flap to repair soft tissue defect of fingers.

Methods

Between June 2014 and June 2017, 10 cases (10 fingers) of soft tissue defects of fingers were repaired with the free superficial palmar branch of the radial artery flaps. There were 8 males and 2 females with an average age of 29.8 years (range, 23-42 years). The causes of injury included the chainsaw cutting injury in 6 cases, the machine crush injury in 2 cases, and the glass scratching in 2 cases. The time from injury to admission was 1-8 hours with an average of 3 hours. The locations were the volar of the middle of index finger in 3 cases, the volar of the distal of index finger in 1 case, the volar of the distal of middle finger in 3 cases, the ulnar side of distal interphalangeal joint of ring finger in 1 case, and the volar of the distal of the little finger in 2 cases. The area of soft tissue defect ranged from 1.8 cm×0.9 cm to 2.8 cm×2.1 cm, and the area of flap ranged from 2.0 cm×1.0 cm to 3.0 cm×2.3 cm. The donor sites were sutured directly.

Results

All flaps survived after operation, and the wounds healed by first intention. The incisions of donor site also healed by first intention with a linear scar. All cases were followed up 6-12 months (mean, 9 months). The appearance and texture of the flaps were satisfactory. The pain sensation, warm sensation, and touch sensation of the flap recovered. At last follow-up, the two-point discrimination of the flap was 6-13 mm (mean, 7.5 mm). According to the assessment of the upper limb function issued by tha Hand Surgery Society of Chinese Medical Association, the results were graded as excellent in 8 cases and good in 2 cases.

Conclusion

The free superficial palmar branch of the radial artery flap is easy to harvest and anastomose and has small injury. It is an ideal method in repairing of soft tissue defects of fingers.

手指外伤临床常见，合并神经、肌腱、骨质外露时需行皮瓣修复。随着显微技术的发展，人们逐渐对创面修复提出了更高的要求，要求皮瓣兼顾功能和美观。游离桡动脉掌浅支皮瓣具有质地薄、供区隐蔽、术后外观佳等优点，已广泛应用于临床创面修复^[1-3]。1993 年，Kamei 等^[4]首先采用以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤缺损，但该皮瓣为纵形皮瓣，切取后对供区影响较大。2003 年 Sakai^[5]对该皮瓣进行了改良，将其改为横形皮瓣，获得较好临床疗效。2014 年 6 月—2017 年 6 月，我们采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复 10 例（10 指）手指软组织缺损，取得较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 8 例，女 2 例；年龄 23～42 岁，平均 29.8 岁。致伤原因：电锯切割伤 6 例，机器挤压伤 2 例，玻璃划伤 2 例。受伤至入院时间为 1～8 h，平均 3 h。左手 7 例，右手 3 例。损伤部位：示指中节掌侧 3 例，示指末节掌侧 1 例，中指末节掌侧 3 例，环指远指间关节尺侧 1 例，小指末节掌侧 2 例。皮肤软组织缺损范围为 1.8 cm×0.9 cm～2.8 cm×2.1 cm。合并骨外露 6 例，骨折 4 例，骨缺损 2 例；合并肌腱外露 4 例，肌腱断裂 3 例。

1.2. 手术方法

1.2.1. 一期清创

入院后患者均首先行清创术。采用局麻（8 例）或臂丛神经阻滞麻醉（2 例），彻底清除创面污染及失活组织，修剪创伤皮缘约 1 mm，彻底止血，对合并的指骨骨折、肌腱断裂，分别予以复位内固定、肌腱吻合处理；合并骨缺损者，因不影响患指力线及强度，不作植骨内固定处理。清创后，采用封闭式持续负压引流材料覆盖创面。待创面稳定新鲜后，择期行游离桡动脉掌浅支皮瓣修复。本组患者入院至手术时间为 5～7 d，平均 5.9 d。

1.2.2. 二期创面修复

① 皮瓣设计：术前行超声探测桡动脉掌浅支，明确桡动脉掌浅支走行及穿出点，以桡动脉掌浅支穿出进入皮瓣部位作为皮瓣关键点，以关键点为中心设计皮瓣；以舟骨结节与第 1 掌骨头掌背交界处作连线为皮瓣的纵轴线；皮瓣远端达第 1 掌指关节，近端在舟骨结节附近，两侧以皮瓣纵轴线各旁开 2 cm 左右。皮瓣切取范围应较手指缺损大 1 mm 左右^[6]。② 皮瓣切取：臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气囊止血带。首先修整创缘，一般切取创缘宽度约 0.5 mm。于显微镜下探查指动脉、指神经、皮下静脉并标记。根据皮瓣设计，在皮瓣近端桡侧缘切开皮肤，探查并保留足够长皮下静脉，皮下静脉于近端结扎；再显露桡动脉，在桡动脉尺侧分离显露桡动脉掌浅支，确认其皮支进入皮瓣，探查并确定皮瓣携带正中神经掌皮支。然后将皮瓣完整游离切取。本组皮瓣切取范围为 2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.3 cm。皮瓣切取后，供区均直接拉拢缝合。⑥ 皮瓣移植：于显微镜下将皮瓣移植至受区后，分别与标记的指动脉、指神经、皮下静脉吻合。对于指动脉部分缺损的患者，掌浅支可作为桥接血管，与远、近端指固有动脉分别吻合；皮下静脉与指背浅静脉吻合；正中神经掌皮支与指固有神经吻合。

1.3. 术后处理

术后按照肢体再植术后处理，采用石膏托外固定手指于功能位，皮瓣部位保温、烤灯照射。常规给予抗炎、改善微循环、解痉、止痛等处理。术后根据不同伤情采取个体化的功能锻炼。

2. 结果

术后皮瓣顺利成活，未出现血管危象，创面均 Ⅰ 期愈合。供区切口均 Ⅰ 期愈合。患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。皮瓣质地优良，外形满意，与周围手指正常皮肤组织相近，痛觉、温觉、触觉均恢复较好；末次随访时，皮瓣两点辨别觉为 6～13 mm，平均 7.5 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学会手功能评定试用标准^[7]评定：获优 8 例，良 2 例。腕部供区仅遗留线性瘢痕，且瘢痕较隐蔽，腕关节屈伸活动较术前无明显变化。见图 1。

图 1.

A 28-year-old male patient with the defect of ulnar side of distal interphalangeal joint of ring finger combined with fracture and bone defect

患者，男，28 岁，左环指远指间关节尺侧缺损并骨外露、部分缺损

a. 术前创面；b. 清创后创面；c. 术中皮瓣设计；d. 术中皮瓣切取及桡动脉掌浅支显露；e. 术中切取的皮瓣；f. 修复术后即刻；g. 术后 2 个月皮瓣及腕部外观；h. 术后 2 个月手指功能；i. 术后 8 个月皮瓣外观；j. 术后 8 个月手指功能

a. The wound before operation; b. The wound after debridement; c. Flap design during operation; d. The harvested flap and the superficial palmar branch of radial artery exposed during operation; e. The harvested flap during operation; f. The flap at immediate after operation; g. The appearance of the flap and donor site at 2 months after operation; h. The finger function at 2 months after operation; i. The appearance of the flap at 8 months after operation; j. The finger function at 8 months after operation

3. 讨论

手指软组织缺损修复大多存在感觉异常、外观不满意、色差较明显、精细动作较差等问题，难以达到患者预期，手部损伤尤其合并有神经、骨骼、肌腱组织外露的损伤，是手外科医生面临的主要难题^[8-9]。临床上常用掌背动脉逆行岛状皮瓣、腹部皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣等修复手指软组织缺损^[10-12]。掌背动脉逆行岛状皮瓣切取后遗留创伤较大，术后手背部常形成较长线性瘢痕，影响手部外观；另外该皮瓣静脉回流一般较差，常伴有张力性水疱发生，术后皮瓣有一定萎缩。腹部皮瓣临床应用较广，具有术后易成活、手术风险小的优势；但是该皮瓣手术周期长，需二次手术断蒂，增加了患者生理及经济负担^[13]。指固有动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损效果较好，其血运丰富，但是需要牺牲 1 条手指主要动脉。另外，术后手指常遗留线性瘢痕，且跨越手指间关节，影响手指外观及功能，因此目前一般不建议采用该皮瓣修复手指软组织缺损。游离皮瓣修复术后外观较好、供区损伤小，有学者主张应优先选择游离皮瓣修复手指软组织缺损^[14-15]。游离桡动脉掌浅支皮瓣逐渐成为临床修复手指小面积缺损的首选皮瓣^[16-17]。

临床解剖学研究显示^[18-20]，桡动脉掌浅支于腕部恒定出现，桡动脉主干于桡骨茎突近端 1～3 cm 处发出掌浅支，走行于舟骨结节尺侧缘，在手掌部位组成掌浅弓，桡动脉掌浅支于舟骨结节水平处发出 1～5 支分支营养腕部掌侧皮肤，穿支起始处直径 0.1～0.6 mm，一般至少有 1 支穿支直径>0.3 mm，为桡动脉掌浅支皮瓣切取奠定了解剖学基础。皮瓣静脉回流有皮下静脉和桡动脉掌浅支伴行静脉，桡动脉掌浅支有 2 条伴行静脉，皮下浅静脉丰富（2～5 条），直径 1.0～2.5 mm。此外，该皮瓣还可以携带桡神经浅支、正中神经掌皮支、前臂外侧皮神经分支，以携带正中神经掌皮支重建感觉的效果最佳。

我们认为采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指软组织缺损具有以下优点：① 皮瓣切取简便，血管恒定，在同侧肢体进行手术，操作方便；② 皮瓣色泽与手指相近，修复后外观恢复较好；③ 皮瓣质地柔软，携带的脂肪组织少，术后一般外观无臃肿；④ 皮瓣静脉网丰富，管径匹配度良好，血管危象发生率低；⑤ 皮瓣可携带正中神经皮支，术后皮瓣感觉恢复良好；⑥ 皮瓣可携带掌长肌腱，重建肌腱缺损；⑦ 部分患者可通过 flow-through 皮瓣进行血管重建；⑧ 供区位于腕部掌侧，可一期直接缝合，术后仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽，且对腕关节功能影响较小。但该皮瓣也存在一些缺点：① 皮瓣切取面积较小，仅适用于小面积皮肤缺损；② 对术者显微外科技术要求较高；③ 携带正中神经皮支后可导致部分患者手掌心感觉障碍^[21]。

注意事项：① 术前行超声探测桡动脉掌浅支，明确桡动脉掌浅支走行及穿出点，以避免因个体解剖变异影响手术疗效，甚至导致手术失败。② 建议在不驱血情况下上止血带，可以使血管充盈，利于血管寻找和切取，尤其有利于判断静脉是否通过皮瓣以及皮瓣是否携带该静脉。③ 术中游离桡动脉掌浅支及皮支时，建议在显微镜下操作，避免误伤血管。④ 我们临床操作时发现，桡动脉掌浅支皮支与指动脉管径匹配度良好，但是蒂部较短，桡动脉掌浅支与指动脉管径匹配度欠佳，术中多用端侧吻合法进行吻合，必要时可缝合部分管径，然后再与指动脉吻合。

综上述，游离桡动脉掌浅支皮瓣修复小面积手指软组织缺损具有手术操作简便、创伤小、供区隐蔽等优点，修复后手指外观满意，同时皮瓣可携带正中神经掌浅支恢复皮瓣感觉，是理想的修复手指缺损方法之一。