足踝外科新进展

Abstract

对足踝外科最新进展进行综述，包括疾病的诊断、治疗方法以及术后结果和评价标准等方面的革新进展。诊断、评价方法更趋向准确、简便易行和经济。手术的精准性和疗效的确切性以及微创术式成为更流行和重要的主题。新的治疗方法和基础学研究也有突破性进展。

足承人体之重，立健康之本，是最容易受伤害的部位。足踝外科在西方国家已经是非常成熟的专业，在我国还处于起步或跟跑阶段。本文参阅相关文献^[1-2]，介绍了近几年间国内、外在足踝外科领域重要的临床进展与科研成果，希望能对足踝外科医生更新专业技术知识起到抛砖引玉的作用。

1. 马蹄内翻足

Ponseti 方法是治疗先天性马蹄足（Clubfoot）非常有效的方法，并发症少且无侵入性操作，后期翻修率更低，并已被逐渐应用于非特发性病例中。经 Ponseti 法治疗后的残余内翻畸形是否需要手术干预取决于临床评估，而最新研究表明，影像学指标可能帮助更准确地进行评估。Shabtai 等^[3]指出足部最大背伸侧位 X 线片上的胫骨跟骨角增大、距骨跟骨角减小，意味着 Ponseti 法治疗后功能较差，需要进行手术干预，对于踝关节背伸<15° 的患者通常需进行经皮跟腱切断术。Kang 等^[4]比较了踝关节背伸角与侧位上胫骨跟骨角的关系，发现胫骨跟骨角>80° 的患者易复发，他们认为胫骨跟骨角比足部背伸角更适合作为经皮跟腱切断术的指标。

2. 胫后肌腱功能不全（posteriortibial tendon dysfunction，PTTD）

PTTD 是导致成人继发性平足症的主要原因，PTTD Ⅱ期的治疗一直以来也都存在争议，是研究热点。肌腱镜作为 PTTD 的一种全新诊疗方法，具有损伤小、愈合快等优点。Gianakos 等^[5]对 12 例行肌腱内镜治疗的患者进行回顾性研究，比较术中发现和术前 MRI 表现。其中有 4 例 MRI 诊断漏诊，2.5 年随访时，所有患者功能结果评分均显著改善。

关于肥胖因素在 PTTD Ⅱ期治疗临床预后和影像学 X 线片中是否有影响，Soukup 等^[6]的研究中发现，术后肥胖患者和正常体质量患者的短期临床预后和影像学 X 线片无明显差异。

3. 足底筋膜炎

足底筋膜炎是导致足跟痛的常见病因之一。Celik 等^[7]比较了运动疗法和皮质醇注射患者的功能结果评分，3、6、12 周随访时注射激素组比运动伸展组改善更明显，然而 12 周～1 年随访时只有运动伸展组存在明显改善。对非手术治疗无效的难治性足底筋膜炎可以用足底筋膜松解的方式治疗，成功率达 80%。但近年 MacInnes 等^[8]发现 10 年随访时总体效果很差，尤其是年轻人和术前激素治疗过的患者效果更差。因此，对于足底筋膜炎患者，运动治疗虽然耗时较长，需进行半年甚至 1 年以上的长期治疗，但中远期疗效较好，应作为首选治疗方式；而皮质醇激素注射和足底筋膜部分松解术的效果则有待于进行进一步的大样本量长期随访研究。

4. 踝关节骨折和下胫腓联合损伤

不稳定性踝关节骨折需行手术固定。应力位 X 线片是检测单纯腓骨骨折稳定性的常用方法，但损伤后能即刻负重被认为是预测踝关节稳定的主要因素。Chien 等^[9]的研究表明，单纯腓骨骨折患者若能在受伤时负重，为稳定性骨折的可能性高出 3.6 倍。

静脉血栓形成是下肢创伤常见的并发症。Zheng 等^[10]在一项 814 例患者的前瞻性研究中，术后 2 周分别给予低分子肝素和安慰剂，对比两组下肢静脉血栓形成的发生率无明显差异，因此认为对足部骨折和踝关节骨折患者没有必要常规应用药物预防血栓形成。

下胫腓联合损伤一直是有争议的课题。Cherney 等^[11]通过 CT 扫描对腓骨切迹形态和下胫腓联合复位不良之间的关系进行研究，发现浅切迹与腓骨前方复位不良的几率高，而旋转不良的发生率低；深切迹则与后方复位不良和旋转不良有关，建议术前应行 CT 扫描辅助制定手术方案。另外，过度加压也是下胫腓复位不良的原因之一。Haynes 等^[12]通过术后 CT 扫描分析下胫腓联合的复位情况，分析与术中关节复位钳加压力量的相关性，发现 130 N 为合适的加压力量，不合理的复位力量会造成复位不良，术者应给予足够重视。正确的复位和修复需要参考未损伤时的位置，Nault 等^[13]的研究发现踝关节背伸时腓骨的外旋会增加，建议修复下胫腓联合损伤时要维持踝关节在背屈中立位。

对于足球运动员来说，踝关节损伤很常见，关于预防措施可否用来防止损伤发生，并不完全可知。Grimm 等^[14]就此问题进行研究，发现预防措施可降低运动损伤发生的概率。因此建议更多研究来评估特定的预防训练和年龄对于损伤的影响。

5. 跟骨骨折

跟骨骨折是跗骨最常见的骨折。CT 检查是跟骨骨折的一项重要检查，已成为骨折分类、治疗和手术计划的一部分。Roll 等^[15]研究发现，CT 三维重建显著改善了对骨折模式的评估，特别对于经验不足的外科医生和复杂类型骨折的诊疗提供了非常有效的重要数据。

在作扩大的外侧入路时通常会切断跟腓韧带，术后 6 个月时，Wang 等^[16]通过放射学评估损伤侧和非损伤侧距骨倾斜和前抽屉应力时无明显差异，因此认为在作此入路时没有必要修复该韧带。

6. 踝关节关节镜

近年来，踝关节镜由于能保持局部血供、术后恢复快，越来越受到术者的青睐。Vilá y Rico 等^[17]对成人继发性平足畸形和外伤后距下关节炎行关节镜下距下关节融合术，两组患者术后美国矫形足踝协会（AOFAS）评分明显提高，愈合时间短，且并发症发生率低，认为关节镜下距下关节融合术是一种安全可靠的技术。Kendal 等^[18]报道了一组关节镜下踝关节融合术治疗距骨骨坏死的患者，术后临床和影像学融合率达 100%，且最后随访时所有患者的疼痛均消失。

在 Liszka 等^[19]的研究中，局麻患者术后不需要应用止疼药，并且术后镇痛时间长达 24 h。此项研究表明局麻应该被列入关节镜手术的常规步骤中。

止血带被常规应用于膝关节镜手术中，能提高手术视野清晰度，减少手术时间。在 Dimnjakovic 等^[20]的研究中，50 例行关节镜治疗的患者中随机选择应用和不应用止血带，两组患者在手术视野清晰程度、手术时间、功能评分均无显著差异；此外，不应用止血带组患者在早期术后疼痛也明显更小。

7. 踝关节炎和全踝关节置换术（total ankle arthroplasty，TAA）

踝关节炎末期的手术方式包括踝关节融合术和 TAA，传统上，踝关节融合术是首选方式。Nwachukwu 等^[21]对踝关节融合术和 TAA 所需花费进行分析，当将间接费用考虑在内时，发现 TAA 更经济一些，尤其对于年轻患者。Heckmann 等^[22]研究显示，患者的保险状况和手术方式的选择相关。有国家老年人医疗保险和私人保险的患者行 TAA 的概率比医疗补助计划的患者高 3 倍，因此建议以后的研究要确保医保的平等性。Odum 等^[23]的研究比较了 TAA 患者和踝关节融合术患者院内并发症的概率，共统计了 3 148 例患者，研究发现融合术患者术中并发症发生率是 TAA 患者的 1.8 倍，因此 TAA 的效果越来越好。随着踝关节假体设计的不断革新，TAA 的应用也会不断增加。

肥胖对髋关节、膝关节和肩关节置换术的不良影响已有相关报道。Gross 等^[24]发现肥胖患者行 TAA 是一项相对安全的手术方式，术后并发症发生率并未增加，且术后功能和疼痛程度均明显改善。而 Schipper 等^[25]发现骨性关节炎比炎性或创伤后关节炎 TAA 失败率更高，认为考虑行 TAA 还是踝关节融合术时，病因也是很重要的一个因素。

考虑到年轻人假体的存活率，Demetracopoulos 等^[26]对 55 岁以下、55～70 岁及>70 岁的患者进行比较，分析其预后和修复率。3.5 年随访时，尽管疼痛程度、再次手术几率及修复率均无差异，但 55 岁以下的患者功能预后评分比>70 岁的患者好。

医生可选择的假体有多种，Lewis 等^[27]比较了 INBONE 系统第一代和第二代 TAA 术后临床和影像学预后情况，两组患者在疼痛程度和功能上均有明显改善；第二代系统在 1 年随访时好于第一代，再次手术率和假体失败率更低。Lefrancois 等^[28]前瞻性对比研究 4 种假体（HINTAGRA，Agility，Mobility，STAR）的临床和功能效果，对 451 例患者历时 4.5 年随访，结果显示 Mobility 假体在踝关节骨关节炎分级评分上稍差于其他 3 种假体，但总体 4 种假体的临床效果均可。

8. 跟腱

为了控制医疗费用，将超声应用于诊断跟腱断裂越来越广泛。Griffin 等^[29]在一组已用 MRI 确诊的患者中，应用比较新的动态超声（超声下做实时的 Tompson 试验），断裂的跟腱部位有方形缺失，具有更好的敏感性、特异性以及可靠性，且学习曲线短。

急性跟腱断裂后跟腱变长的远期并发症尚存在争议。Heikkinen 等^[30]追踪了 52 例曾行手术修复的患者，通过 MRI 评估和等张测试发现患肢的跟腱长度平均较健侧长 6%，而肌力减少 11%～13%，跖屈力量减少 12%～18%，增加的长度与顽固的小腿肌萎缩和力量减弱有关。Heikkinen 等^[31]的另一项研究中，评估了随机分配到单纯修复组或修复增强组患者的长期预后，在 14 年随访中，两组之间的强度、肌腱延长率、再断裂率无显著差异。

跟腱断裂对于职业运动员来说通常会过早地结束运动生涯。Jack 等^[32]研究拟得出经过跟腱修复后足球运动员重返赛场的概率，同时观察他们术后职业生涯时间和表现，并与未受伤前以及其他运动员进行比较。在参与随访的 95 名运动员中，返回比赛的概率<75%，比赛时间也较其他运动员平均缩短 1 个赛季，得分情况也较未受伤前相差很多，尤其对于中后卫和跑锋选手。

对于 50 岁以上的跟腱断裂患者，因为患者愈合能力降低，通常要通过屈ﾙ长肌腱转移来增强修复。Hunt 等^[33]的研究中，尽管屈ﾙ长肌腱转移组患者在 1 年随访时踝关节跖屈力量增加，但与单纯清创组相比，疼痛评分或功能评分无统计学差异。

陈旧性跟腱断裂修复时通常需要扩大切口，Guclu 等^[34]在研究中比较了使用跟腱 V-Y 成形术和筋膜条翻转术的长期结果。通过 16 年的随访，没有患者出现再次破裂，其临床结果与其他文献报道相似。认为 V-Y 成形术与是一种经济的方法，能替代其他方法。

9. 踝关节软骨和距骨软骨损伤

治疗巨大的、复发的距骨软骨病变仍然是一个有争议的问题。Ahmad 等^[35]的研究中比较了自体移植物在这些病变中的应用，随机分配到远端股骨自体移植组或新鲜距骨同种异体移植组。在 3 年随访中，各组之间的功能或放射学结果无显著差异。同种异体移植避免了供体部位的发病率，而自体移植显示更高的愈合率。

关于慢性踝关节外侧不稳定的反复微创伤是否会影响到距骨骨软骨病变的发展和预后，Lee 等^[36]的一项研究中发现，伴有慢性踝关节外侧不稳定性的患者，有距骨外侧骨软骨病变及内踝尖端病变的倾向。此外，在末次随访时，慢性踝关节外侧不稳定患者的临床效果和活动度表现也较差。

10. 前足

ﾙ外翻手术治疗结果评估仍然是一个值得深入研究的课题。Scarf 和 Chevron 截骨是两种常用矫正手术，Jeuken 等^[37]发现两种治疗方法的复发率和再手术率无显著差异，功能评分和放射学结果也相似。

ﾙ外翻手术通常在椎管内麻醉或区域阻滞麻醉下进行，周围神经阻滞麻醉随着超声波的出现而越来越受欢迎，但因学习曲线长限制了其更广泛的应用。Karaarslan 等^[38]的研究中，比较了超声引导下坐骨神经阻滞麻醉与椎管内麻醉下行ﾙ外翻矫形术的疗效。神经阻滞麻醉组患者术后 12 h 内每个时间点疼痛评分均下降、镇痛时间延长、患者满意度高，且没有低血压等不良反应，而在椎管内麻醉组中出现了缓慢躁动和尿潴留的情况。

微创手术是治疗ﾙ外翻的一个趋势。Lee 等^[39]的研究中，随机将 50 例患者分成进行微创手术的 Chevron 截骨加 Akin 组和切开术 Scarf 截骨加 Akin 组。经过 6 个月随访发现，两组结果均为良或优，微创组术后 6 周疼痛减少更明显。

患者最常咨询的问题是ﾙ外翻术后何时能开车，McDonald 等^[40]研究给出了答案。作者发现行右足第 1 跖骨截骨术患者中，有 85% 患者术后 6 周基于刹车反应时间是安全的，术后 8 周所有人均可以安全驾驶。

外侧趾畸形也是近期研究的主要方向。Schrier 等^[41]对锤状趾患者随机行近侧指间关节切除或融合术，随访至 1 年，两种手术均取得了良好结果，两者之间的疼痛或活动评分无显著差异。

第 1 跖趾关节融合和成形是治疗ﾙ僵硬常用的两种方法，在 Stone 等^[42]的随机对照研究中，发现采用融合术的患者疼痛更轻、复发率低、满意率高，且功能评分基本一致，认为关节融合术仍是治疗严重ﾙ僵硬的首选术式。

Morton 神经瘤是导致前足疼痛常见的病因，通常应用局部注射麻药和糖皮质激素的保守治疗。Lizano-Diez 等^[43]研究表明糖皮质激素对治疗 Morton 神经瘤治疗无效果。

11. 骨生物学治疗

骨生物学治疗得到了广泛关注，传统的同种异体移植只能提供骨传导支架，而冻存的细胞骨移植物也含有活的成骨细胞。Jones 等^[44]的研究中，评估了细胞骨移植在足部和踝关节融合术中的安全性和有效性。

富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）和透明质酸是促进愈合的辅助剂。Görmeli 等^[45]将接受关节镜清理和距骨骨软骨损伤微骨折手术后的患者，随机接受 PRP、透明质酸和生理盐水注射。在中期随访中，PRP 治疗组和透明质酸治疗组的 AOFAS 评分显著增加，且疼痛评分降低。

12. 手术部位感染与伤口愈合

感染是足踝部位术后常见并发症，Hunter 等^[46]研究了不同术前配置溶液的使用，对切口感染发生率或细菌阳性培养率的影响。他们将患者随机分为异丙醇组和葡萄糖酸氯己定组，发现两组的伤口感染率相当，但葡萄糖酸氯己定组表现出较低的细菌阳性培养率。

开放性踝关节骨折最常见的并发症之一是术后伤口坏死。Ovaska 等^[47]评估了这些患者早期闭合伤口后坏死的危险因素，他们发现最重要的预测因素有美国麻醉医师学会（ASA）≥2 级、Gustilo Ⅲ级开放性骨折。该研究未提出是否一期或延期闭合伤口的建议，但建议重新评估脉冲灌洗的使用。

PRP 的应用对伤口愈合的影响也是最近研究热点。在一项随机对照试验中，SanGiovanni 等^[48]证实足踝外科手术患者接受与未接受 PRP 治疗，对手术部位感染率或伤口愈合无影响，不建议其常规应用来预防伤口并发症。

13. 糖尿病和 Charcot 关节病

周围神经病变和 Charcot 关节病是糖尿病患者严重的并发症，通常导致溃疡、感染和截肢，外周动脉疾病是足部溃疡的已知危险因素。Wukich 等^[49]评估了踝支参数和趾支参数的敏感性和特异性，踝支参数对外周动脉疾病具有较高的特异性，但远端动脉钙化限制了其敏感性；趾支参数在终末期肾病患者中更为可靠。他们认为将踝支参数和趾支参数结合起来，可提高对糖尿病患者外周动脉疾病的诊断能力。

减轻局部载荷对溃疡的愈合和预防进一步发病至关重要。Piaggesi 等^[50]将 60 例患者随机分为全接触石膏固定组、可移动的步行靴组和不可移动的步行靴组，发现 3 组溃疡面积均明显缩小，愈合时间无差异，但患者更接受可移动步行靴。Nouman 等^[51]的研究分别分析了使用和不使用全接触支具下，各种行走状况下足部压力的分布特点，发现在平路或上坡时，糖尿病患者的足部负重高峰集中在前足和足趾；此外，全接触支具可在行走情况下将力转移到中足，减轻前足的压力。

Charcot 关节病常被认为是局部炎症过程，全身性炎性标志物 C 反应蛋白和红细胞沉降率一般不会升高。但 Hingsammer 等^[52]的研究表明，在非感染的 Charcot 关节病患者中 C 反应蛋白和红细胞沉降率也会升高，主要出现在疾病的急性阶段，认为升高的炎性标志物不是 Charcot 关节病可靠的排除标准，但有助于区分疾病是否是急性期和亚急性期。

由于糖尿病患者人群大，简明健康调查量表（SF-36 量表）评分及 AOFAS-糖尿病足问卷（DFQ）评分作为 Charcot 关节病功能评估较为复杂。Kroin 等^[53]的研究显示，简明肌肉骨骼系统评价（SMFA）评分是一种可靠易行的方法，可用于评估损害的程度和提供矫形术后的效果。

负压伤口疗法可以促进肉芽组织形成，常用来治疗顽固性延迟愈合创面。Yang 等^[54]研究了其分子生物学机制，发现接受负压伤口疗法患者的肉芽组织中，调控创口愈合的重要因子（细胞纤连蛋白和 TGF-β₁）含量明显增高。

Biography

朱敏：医学博士，解放军昆明总医院全军创伤骨科研究所副主任医师，成都医学院和昆明医科大学兼职副教授。担任中国医师协会骨科分会足踝专业青年委员会副主任委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会常委、足踝学组组长，中华医学会显微外科分会显微足踝外科专业委员会委员，中国医学促进会骨科分会足踝学组青年委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复委员会委员，全军骨科学分会足踝学组委员，云南省医师协会骨科医师分会足踝外科学组组长，云南省康复医学会修复重建委员会委员，《中华创伤杂志（英文版）》特约审稿人。获国家发明专利 1 项，实用新型专利 3 项；发表论文 30 余篇，承担省部级基金 1 项，获军队科技进步三等奖 1 项；主编、参编专著 2 部